创伤后应激障碍(PTSD)及其药物治疗 临床01－6 要慧 学号：90101630

What is PTSD? Posttraumatic stress disorder (PTSD) was firstly found in soldiers plagued by horrific memories of battle. PTSD的早期研究主要以退伍军人、被俘军人及集中营的幸存者为主 。1987年的研究发现，参加越南战争的退伍老兵中，终生患病率男性为31％，女性为27％，男性和女性的时点患病率分别为15.2％和8.5％。

Other traumatic events, including rape, childhood abuse, car accident, natural disaster, or terrorist attack also can trigger the disorder. Long after the event, an experience that evokes memories of the event—even something as subtle as a certain sound or smell—can trigger intense emotions linked to the original trauma, causing abnormal behavior. 经历创伤性事件带来一系列心理、生理和行为的改变，从多方面影响心身健康，并可能导致长期存在的严重心理痛苦和精神障碍。创伤后应激障碍是创伤性事件所致的严重后果之一,是少数具有相对明确病源的精神障碍之一，PTSD的主要症状包括经历的重现，如创伤事件的闪回和恶梦；保护性反应，如情感麻木、失眠和认知回避;还有过度警觉、精神过敏，以及悲伤和愤怒等消极情绪和自罪自责的消极认知。

小结 创伤后应激障碍（PTSD）是经历创伤性事件带来一系列心理、生理和行为的改变，从多方面影响心身健康，并可能导致长期存在的严重心理痛苦和精神障碍。

2003 年6 月12 日山西省晋祠干部疗养所SARS 一线岗后休养中的医务人员89人检测，PTSD可疑对象共检出23 人,检出率为25

“想SARS 这件事时,会让我出汗,呼吸变快,恶心,心跳加快”; 最常诉及的5个症状是 “我好像现在身边全是病毒”; “我比平时容易被惊吓”; “想SARS 这件事时,会让我出汗,呼吸变快,恶心,心跳加快”; “我入睡困难”; “我做梦会梦到SARS 有关的事情”。

Symptom ： flashback, flight, fight, freeze

Flashback（闪回/闯入性症状 ） 是PTSD的最显明特征。 那些与创伤有关的记忆，会频繁地、迅速地、不由自主地闪现在患者的脑海，而且景象极为鲜明，使患者如同再历当初的灾难情境，心理处于高度的唤起状态。 有些久远的创伤经历，虽然变得支离破碎，也会使人再次感受当时的视觉、听觉、嗅觉和触觉，即使人们淡忘了创伤事件本身，这些感觉也会突然闪现。

Flight(回避症状) Fight（警觉性增高症状） 保护性反应 努力避免会促使回忆起创伤的活动、地点、人物 难以入睡或睡得不深 激惹或易怒 难以集中注意

Freeze（情感麻木） 对一般事物的反应显得很麻木 没有兴趣参加有意义的活动 有脱离他人或觉得他人很陌生的感受

PTSD 可以共病焦虑、抑郁、物质依赖等多种精神疾患, 也可以共病高血压、支气管哮喘等躯体疾病。 并且共病抑郁的患者自杀危险性亦增加

PTSD的易感因素

（1）种族：对创伤性事件的易感性黑人男性最高。 （2）性别：尽管男性暴露于创伤性事件的机会大于女性，但是女性的PTSD患病率为男性的两倍

（3）其他危险因素 受教育程度低 儿童时期有行为问题 具有神经质倾向 内向性格 有精神障碍或物质滥用的家族史 既往有创伤暴露史 创伤性事件前后有其他负性生活事件 家境不好 身体健康状态欠佳

创伤后应激障碍的神经生化基础及药物治疗

（1）γ－氨基丁酸系统 对灾难性事件记忆的建立与γ-氨基丁酸系统的下调有关。 PTSD患者有时滥用苯二氮卓类药物和乙醇，可能与他们能增强γ-氨基丁酸能，导致遗忘发生。

但前瞻性的研究表明，灾难后极早期使用苯二氮卓类药物不仅没有降低PTSD的发病率，而且对症状有恶化作用，因此，苯二氮草类药或乙醇对PTSD患者的作用仍存在争议。

（2）阿片系统 研究表明，长期应激能激活脑内的阿片受体，而外源性应激的中止可产生戒断症状。因此，PTSD患者群存在灾难追求行为，为了避免内源性戒断，重新暴露于灾难刺激，可使内源性阿片释放。

阿片戒断症状是由于中枢去甲肾上腺素能反应性增高 α2 －肾上腺素能激动剂可乐定通过降低去甲肾上腺素能而改善警觉性增高症状群如易激惹、惊跳、睡眠障碍，而阿片拮抗剂纳络酮对PTSD患者的回避、麻木和悲观有效。 创伤后，外源性 应激中止 戒断 症状 去甲肾上腺素能 反应性增高 警觉性 增高

（3）去甲肾上腺素 PTSD的警觉性增高、焦虑、惊跳反应可能与去甲肾上腺素活性增高有关。 PTSD患者服用α2－肾上腺素受体拮抗剂育亨宾(yohimbine)后通过增加去甲肾上腺素释放而激发PTSD患者的闪回和惊恐发作。α2-肾上腺素受体激动剂可乐定通过减少去甲肾上腺素释放，而减轻患者的激惹性和警觉性。

蓝斑通过其投射到海马和杏仁核的去甲肾上腺素能通路，对易化记忆的再现发挥重要的作用。在动物实验的基础上，Kolk等提出，灾难发生后，蓝斑通路的长期增强可能是PTSD患者闯人性回忆的神经生化基础。

（4）5-羟色胺(5-HT) 蓝斑/去甲肾上腺素能系统→警觉性与攻击性 5-HT 蓝斑/去甲肾上腺素能系统 PTSD患者 抑制

已有许多临床研究证实SSRIs对PTSD有治疗作用，一个多中心、双盲、安慰剂对照的大型研究表明，舍曲林对PTSD的3个症状群均有很好疗效，尤其是对回避/麻木症状群。对氟西汀研究发现，战争所致PTSD患者的疗效比非战争所致PTSD患者的要好，女性的疗效比男性要好。

（5）下丘脑－垂体－肾上腺轴(HPA轴) 正常人 应激→糖皮质激素↑ → 激活海马上的糖皮质激素受体→抑制促肾上腺皮质激素释放激素(CRF)释放。 PTSD患者 应激障碍→CRF脱抑制→ CRF升高。 CRF激活蓝斑去甲肾上腺素能，增加交感神经系统活性，由此推测CRF拮抗剂可能治疗PTSD的高警觉性症状群。

（6）点燃学说 连续的灾难，如社会暴力或自然灾害，CRF的增高，从而过度刺激蓝斑去甲肾上腺素能神经元，促进其对边缘系统的激发作用，连续的应激刺激(灾难化)能点燃边缘系统，引起PTSD。 某些抗癫痫药可能对治疗PTSD有用，临床研究也证实卡马西平对闯人性回忆、丙戊酸钠对回避/麻木症状群有明显改善，而拉莫三嗪对前述2种症状群均有改善作用，卡马西平、丙戊酸钠和锂盐均对高警觉性症状群有改善作用。

（7） 脑损伤 东京大学加藤进昌教授等人征得１９９５年地铁沙林事件２５名受害者同意，对其大脑进行研究，其中有９人被诊断患有创伤后应激障碍，１６人正常。经比较发现，患者大脑“前部带状皮质”有萎缩现象，而且病情严重者萎缩症状更加明显。 “前部带状皮质”位于大脑中心部位附近，与控制恐怖、不快等情绪相关。提示严重脑损伤可能是PTSD的保护因素

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