第九章 传染病病人的护理 第三节 病毒感染 四、肾综合征出血热 HFRS hemorrhagic fever with renal syndrome

学习目标 肾综合症出血热常见护理诊断及医护合作性问题和护理措施。 掌握 肾综合症出血热的临床表现、处理要点。 1.肾综合症出血热的概念、病原学、发病机制、病理生理与辅助检查。 2.肾综合症出血热的健康指导。 掌握 理解 了解

【概述】 肾综合征出血热/流行性出血热 自然疫源性疾病，鼠为主要传染源 发热、充血、出血、低BP休克、急性肾衰竭 流行于亚、欧和非洲

【病原学】 汉坦病毒/流行性出血热病毒EHFV，RNA 20个以上的血清型 我国以Ⅰ型、Ⅱ型为主 Ⅰ型汉滩病毒，野鼠型，黑线姬鼠 Ⅱ型汉城病毒，家鼠型，郝家鼠 Ⅰ型病毒感染者病情重于Ⅱ型感染者，可能与病毒毒力较强有关

【病原学】 抵抗力弱 不耐酸不耐热 ﹥37℃，PH﹤5易灭活，56℃30min、100 ℃1min即灭活 紫外线、酒精、碘酊均敏感

【流行病学】 （一）宿主动物与传染源 鼠及其他动物 人不是主要传染源 （二）传播途径 呼吸道 消化道 接触 母婴 虫媒(革螨、恙螨？) （三）易感性 普遍易感染，病后较稳固的免疫力。隐形感染率2.5-4.3%。

【流行病学】 （四）流行特征 1.地区性：汉坦病毒感染主要分布于亚洲，全世界31个国家地区发病，我国疫情最重 2.季节性：四季发病，但有明显季节高峰。黑线姬鼠11月-次年1月，家鼠3-5月 3.人群分布：男性2/3；16-60岁90%；农民78.5%

【发病机制与病理改变】 机制尚不清楚 多数研究提示EHFV是发病的始动因子。 一方面病毒感染直接损害感染细胞功能和结构 另一方面病毒感染诱发免疫应答和各种细胞因子（IL-1，TNF）的释放，既有清除病原、保护机体的作用，又有引起组织损伤的不利作用

【发病机制与病理改变】 主要病理变化是全身小血管（小A、小V、Cap）内皮细胞肿胀、变性、坏死 所有血管内皮细胞、脏器组织中均能检出EHFV抗原 脏器中肾病变最明显，灌注不足；实质受损 右心房内膜下广泛出血，心肌纤维不同程度变性坏死 脑垂体、肾上腺肿大，充血、出血、凝固性坏死

【临床表现】 潜伏期1-2W，典型病例表现为发热、出血、肾损害三类症状、五期经过。非典型和轻型病例出现越期现象，重型患者可出现发热期、休克期、少尿期重叠现象 发热期 低血压休克期 少尿期 多尿期 恢复期

1.发热期 发热: 突起，稽留热和弛张热，3～7天 全身中毒症状: “三痛”(头痛、腰痛、眼眶痛) 发热: 突起，稽留热和弛张热，3～7天 全身中毒症状: “三痛”(头痛、腰痛、眼眶痛) 胃肠中毒症状：非消化系统疾病引起的消化道症状中，本病最严重、最复杂 神经-精神症状：嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐 呼吸道症状：咳嗽咳痰，胸片肺充血，严重者ARDS

毛细血管损伤 充血：“三红”：颜面、颈部、胸部潮红，重者酒醉貌；眼结膜、口腔软腭和咽 出血：皮肤出血（腋下和胸背部搔抓样或条索点状瘀点）、黏膜出血、腔道出血，DIC 渗出性水肿：球结膜水肿、腹水

肾损害 于起病后2-4d出现，表现： 尿量↓、 血尿、 尿蛋白， 重者管型

2.低血压休克期（第4-6d，持续1-3d） 血容量下降：血管通透性↑，血浆外渗→低血容量性休克 血浆外渗→血液浓缩，粘稠度↑ → DIC →血液淤滞→血容量进一步↓ 少数顽固性休克患者由于组织长期灌流不足：DIC、脑水肿、ARDS、急性肾衰竭

3.少尿期 （第5～8d，持续2～5d） 本病极期，时间长短与病情成正比 可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入 少尿无尿尿毒症、酸中毒、水电解质紊乱 高血容量综合征（体表V充盈、P洪大、△P↑、脸部胀满、HR ↑）、肺水肿 多数患者因DIC、PLT功能障碍、肝素类物质增加而出血现象加重

4.多尿期（第9～14天，持续1天～数月） 肾小球、肾小管功能恢复不一致 尿量移行期：500-2000ml，BUN、Cr仍可↑，不少患者因并发症死于此期 多尿早期：尿量2000ml 多尿后期：尿量3000ml 继发性休克、急性肾衰、低钠、低钾

多尿期后，一般情况逐渐好转，尿量逐渐至正常 5.恢复期 （1～3个月） 多尿期后，一般情况逐渐好转，尿量逐渐至正常 少数遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损、垂体功能减退 应特别注意：重症病人热退后病情反而加重！

临床分5型： T 中毒症状 出血 休克 肾损害 轻 ﹤39 出血点 无 轻，无少尿 中 ﹤40 较重 明显 BP↓ 少尿，蛋白 重 ≧40 严重，神经精神症状 腔道 少尿5日无尿2日内 危重 重要脏器 难治休克 超过上述期限 不典型 ﹤38 散在出血点 蛋白尿±

【常见并发症】 内脏出血：消化道大出血、咯血 肺部并发症：肺水肿、ARDS CNS并发症：脑水肿、颅内出血、脑炎、脑膜炎

【Lab检查】 （一）血常规 WBC计数升高、幼稚细胞呈类白血病反应，血小板减少 异型淋巴细胞增多 （二）尿常规 尿蛋白：早期即可有管型、红细胞

（三）血液生化 BUN、Cr，血气分析，电解质，部分病人ALT升高 （四）凝血功能 血小板、纤维蛋白原、凝血酶原时间、 凝血酶时间 （五）免疫学 特异性抗体

【诊断】 1.流行病学资料 季节、疫区、接触史 2.临床特征 早期三种主要表现、五期经过 3.实验室 血小板减少、尿蛋白、EHFV抗体

【治疗】 方法：综合疗法 原则“三早一就”：早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗 防治休克、肾衰竭、出血、继发感染

（一）发热期 1.抗病毒 Ribavirin 1g静滴，3～5天。 2.减轻外渗 降低血管通透性：rutin, vit C; 平衡盐液(复方醋酸钠液）； 提高血浆渗透压：mannitol。 3.改善中毒症状 物理降温为主，dexamethason 4.预防DIC 低分子右旋糖酐、丹参

（二）低血压休克期 1.补充血容量 早期、快速、适量平衡盐液，低分子右旋糖酐、血浆、清蛋白 2.纠正酸中毒 5%碳酸氢钠液 3.血管活性药物 多巴胺、山莨菪碱 4.肾上腺糖皮质激素 5.强心 毛花苷丙或毒K

（三）少尿期 1.稳定内环境 肾前性与肾实质损害性少尿；补液量；纠酸；高渗葡萄糖液 2.促进利尿 甘露醇、呋塞米、酚妥拉明 3.导泻 防止高血容量综合征和高血钾，用甘露醇25g, 2～3次/天；硫酸镁。必要时放血300-400ml 4.透析疗法 持续无尿2天或少尿3天，明显氮质血症，高血钾或高血容量综合征者

（四）多尿期 维持水电解质平衡 防治继发感染 （五）恢复期 复查肾功能、血压 （六）并发症治疗 消化道出血、CNS并发症、心衰肺水肿、ARDS、自发性肾破裂

【常用护理诊断/问题及护理措施】 1.组织灌注量改变 与全身广泛小血管损害、血浆外渗；出血；后期并发DIC有关。 （1）休息 早期绝对卧床休息，过多活动可加重血浆外渗和组织脏器的出血。 （2）病情观察 密切观察生命体征及意识状态的变化 观察充血、渗出及出血的表现：如“三红”、“三痛”的表现；皮肤瘀斑的分布、范围及有无破溃出血等；有无呕血、咯血、便血；有无低血压休克表现：血压进行性下降、脉细速、冷汗、尿少等。 了解化验结果：若有血小板进行性减少，凝血酶原时间延长，常预示病人出现DIC，多预后不良。 记录24h 出入量。

（3）配合抢救，防止并发症 快速补充血容量: 应迅速建立静脉通道 判断输入液体量是否适中的指标： 收缩压达90～100mmHg； 脉压差＞30 mmHg； 心率≤100次/分钟；微循环障碍解除； 红细胞、血红蛋白及血细胞比容接近正常。 快速扩容时，应注意观察有无急性肺水肿的临床表现。 遵医嘱补碱，使用血管活性药等。 （4）给予吸氧，注意保暖。 （5）对各部位的出血进行相应护理。

2.潜在并发症 急性肾衰竭 （1）病情观察： 尿液的量及尿常规等变化 严格记录24h出入量 判断是否出现氮质血症：症状、血尿素氮、肌酐的检查结果 注意有无水、电解质平衡紊乱

（2）饮食护理： 少尿、氮质血症病人 严格限制的食物：含钠和钾丰富及蛋白质 液体的入量：按“量出为入，宁少勿多”的原则 后期尿量增多 补液最好以口服为主 应予营养丰富易消化的食物 多食含钾丰富的食物，如香蕉、橘子等 进食困难者：静脉补液及适量补钾和钠盐

（3）用药护理： 少尿期： 注意控制输液量和速度； 观察有无高血容量综合征的表现； 行导泻疗法：准确记录大便次数、量、性质； 观察利尿治疗的效果和药物副作用，维持水、电解质平衡； 对透析病人给予相应护理。 多尿期： 注意水和电解质补充不足或继发性休克和低钠、低钾症状。 （4）心理护理： 医护人员应了解病人的心理困惑，有针对性地进行解释、劝导鼓励其增强信心，积极参与康复治疗。

【健康指导】 1.休息与活动 出院后仍应休息1～3个月； 生活要有规律，保证足够睡眠，逐渐增加活动量。 2.宣传防护知识 灭鼠和防鼠是预防本病的关键； 加强个人防护:不用手直接接触鼠类或鼠的排泄物； 改善卫生条件，防止鼠类排泄物污染食物和水。 3.疫苗注射 重点人群； 鼠肾细胞疫苗（Ⅰ型汉坦病毒）或地鼠肾细胞疫苗（Ⅱ型汉坦病毒）。

课后练习题 1.肾综合征出血热病程可分为 , , ， , 等五期。 2.肾综合征出血热的传播可通过下列途径但除外： 1.肾综合征出血热病程可分为      ,       ,      ，       ,         等五期。 2.肾综合征出血热的传播可通过下列途径但除外： A．呼吸道传播    B．消化道传播     c．输血传播 D．母婴传播    E．虫媒传播 3.肾综合征出血热的基本病理变化是： A．全身小血管损伤    B．全身单核巨噬细胞系统增生 C．全身毛细血管病变  D.  全身感染而致的循环衰竭 E．全身血容量降低

4.下列哪项不是肾综合征出血热血常规改变的特点 A．wBc增高    B．血小板降低 C. 红细胞，血红蛋白增加    D．异形淋巴细胞出现 E．嗜酸性粒细胞增加 5.关于肾综合征出血热的治疗，下列哪项不正确? A．发热早期可用Ribavirin抗病毒治疗 B．低血压期首先应补充血容量 C．少尿期的治疗主要是综合治疗 D  多尿期时要防止继发感染的发生 E．一旦发现肾综合征出血热病人应尽快转上级医院治疗

6.肾综合征出血热多尿移行期的临床特点是： A．尿量开始增加，临床症状好转 B．尿量开始增加，尿素氮下降 C．尿量未增加，但症状好转 D  尿量未增加，但尿素氮下降 E．尿量开始增加，症状进一步加重，尿素氮继续升高 7. 肾综合征出血热早期诊断的实验室特征有： A  血wBc增加，中性粒细胞也增加 B．血小板降低 C．出现异形淋巴细胞 D  特异性IgM抗体阳性 E．以上均是

患者孙xx，男，28岁，湖南浏阳人，因发热6d，少尿3d入院。病人1月3日起出现发热，体温波动于38．2℃～39．8℃，明显乏力，当地疑为“感冒”给予退热药处理，患者症状未见好转，3d前尿量减少，昨日仅300mL。入院查体：体温36．7℃，颜面及结膜充血明显，前臂注射部位皮肤可见4×lOcm瘀斑。实验室检查：wBc 13×109／L，N 83％，血小板41×109／L．血BUN 38．7mmol/L，血钾6．8mmol／L，心电图 示心率45次／分，高尖T波。请问： 1．该病人最可能的诊断及诊断依据? 2．请写出该病人目前主要的护理诊断及措施

最可能的诊断是肾综合征出血热 诊断依据有：①青年男性，来源于流行区，冬季起病；②起病急，有发热和少尿，查体有颜面和结合膜充血，注射部位皮肤有片状瘀斑；③实验室检查血象wBc及中性粒细胞均增高，血小板降低，血BuN明显升高。 明确诊断还应作下列检查  ①肾综合征出血热V特异性IgM抗体测定，或IgG抗体呈4倍增高；②RT-PcR检查肾综合征出血热V RNA。

谢谢！