中西医结合治疗哮喘

内容提要 哮喘的诊断和分级 中西医结合治疗哮喘 问题与展望

内容提要 哮喘的诊断和分级

哮喘是一种常见病，多发病， 严重影响患者的生活 在一年中，因 哮喘而需要住 院或急诊治疗 的患者 33% 因哮喘而失去 就业机会的患者 58% 因哮喘而无法进行 运动和休闲活动 的患者 79% 因哮喘而改变自己 原来生活方式 的患者 63% 因哮喘而有睡 眠障碍的患者 68% 因哮喘而无法进行 正常的体力活动 的患者 74% Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268

目前,全球范围的哮喘控制现状不容乐观 40.6 50 47.4 20 40 60 80 100 控制或 ACT25分 未控制或 20 40 60 80 100 控制或 ACT25分 未控制或 ACT<19分 患者比例（%） 美国（AIA） 西欧（AIRE） 亚太（AIRAP2） 部分控制或 ACT20-24分 1.9 50.7 10 Presented from ERS07, ATS07, ATS08 5

哮喘的定义 是由多种细胞，包括气道的炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病 慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限 并引起反复发作的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解 支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008.

哮喘发病机制 炎 症 危险因素 (哮喘的发生) 气道高反应性 (哮喘的发作) 症状 气道阻塞 环境因素 使易感的个体发生 哮喘，或诱发症状， 或使症状加重/持续 宿主因素 使个体易于或免于 发生哮喘的因素 Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org

哮喘炎症发展过程 急性炎症 发作 慢 性 炎 症 气道重塑 时间 Asthma is a chronic inflammatory disease with episodic attacks, involving acute inflammation on top of chronically persistent inflammation Acute inflammation in asthma is associated with bronchoconstriction, plasma exudation / oedema, vasodilatation and mucus hypersecretion Chronic inflammation in asthma is associated with subepithelial fibrosis, smooth muscle hyperplasia / hypertrophy, mucus gland hyperplasia and new vessel formation If asthma remains uncontrolled or poorly controlled, the underlying persistent inflammation in the airways leads to structural changes (remodelling) that reduce the extent of FEV1 response to short courses of steroids 时间 8

哮喘的病理生理改变 急性 慢性 气道 炎症 重塑 增加炎症细胞数量 上皮损伤 支气管收缩 粘膜水肿 气道分泌增多 气道狭窄 气道高反应性 降低气流可逆性 症状 哮喘恶化/加重 细胞增殖 细胞外基质增多 Slide 6 - The pathophysiogical consequences of airway inflammation is remodelling and airway narrowing, increased bronchial reactivity and reduced reversibility. This leads to the clinical manifestations of the disease - intermittent symptoms and prolonged periods of exacerbations. 9

气流受限的形式 气道壁重塑 急性支气管痉挛 纤维化 (平滑肌收缩) 继发于炎症的 气道壁水肿 慢性粘液栓形成 (粘液分泌增加和炎症渗出) 直接和间接的气道高反应性 气流受限的形式 哮喘气流受限的反复发作有四种形式，均与气道炎症反应相关。 支气管痉挛 多种刺激因素可以导致急性支气管痉挛，如吸入变应原、运动、冷空气、烟雾、化学物质，以及强烈的情绪反应如哭泣、欢笑等。导致支气管痉挛的机制为支气管平滑肌收缩、炎症细胞释放以细胞因子为主的介质及局部和中枢神经反射的刺激作用等不同因素的综合结果。急性支气管痉挛导致的气流受限在吸入支气管扩张剂如短效β2激动剂时能很快得到缓解。 气道壁水肿 由于气道壁水肿，伴或不伴支气管平滑肌收缩（即支气管痉挛），均可产生气流受阻。支气管扩张剂可能缓解这种形式的气流受限，但抗炎药特别是糖皮质激素能更有效地逆转这种形式的气流受阻。 慢性粘液栓形成 粘液分泌增加、血浆蛋白渗出及细胞坏死碎片混合起来产生了粘稠的粘液栓，能阻塞周围气道，而且很难去除。 气道壁重塑 有时候即使使用糖皮质激素治疗也不能完全逆转气流受限。从细胞和分子生物学基础分析，可能与气道组织长期和严重的气道炎症而致结构改变有关。 Global Initiative for Asthma (GINA). Revised 2006. www.ginasthma.org 10

气道重塑 炎症 其他因素 呼气 呼气 气流 气流 容积 容积 吸气 吸气 11

炎症是哮喘发病的核心因素 哮喘发病金字塔 12 症状 肺功能受损 气道高反应性气道阻塞 （粘液分泌 水肿 血浆渗出） 气道炎症 （粘液分泌 水肿 血浆渗出） 气道炎症 引起慢性气道炎症的危险因素 哮喘发病金字塔 12

诊断标准 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管 舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12 % 以上，且FEV1增加绝对值≥200 ml ]； 最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20 %。 符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘 支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3 Global Initiative for Asthma (GINA). 2008. www.ginasthma.org

如何选择肺功能检查项目 不正常均可 通气功能正常/ PEF日内变异率 通气功能下降 支气管舒张试验 FEV1≥70％ 预计值 支气管激发试验

支气管激发试验（bronchial provocation test , BPT）用以测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺、甘露糖醇等。吸入激发剂后其通气功能下降、气道阻力增加。运动亦可诱发气道痉挛，使通气功能下降。一般适用于通气功能在正常预计值的70％以上的患者。如FEV1下降≥2O%，可诊断为激发试验阳性。通过剂量反应曲线计算使FEV1下降20%的吸入药物累积剂量（PD20-FEV1）或累积浓度（PC20-FEV1)，可对气道反应性增高的程度作出定量判断。

支气管舒张试验（bronchial dilation test, BDT）用以测定气道可逆性。有效的支气管舒张药可使发作时的气道痉挛得到改善，肺功能指标好转。常用吸入型的支气管舒舒张剂如沙丁胺醇、特布他林及异丙托溴铵等。舒张试验阳性诊断标准：①FEV1较用药前增加12%或以上，且其绝对值增加200ml或以上；②PEF较治疗前增加60L/min或增加≥20％。

呼气峰流速（PEF）及其变异率测定：PEF可反映气道通气功能的变化。哮喘发作时PEF下降。此外，由于哮喘有通气功能时间节律变化的特点，常于夜间或凌晨发作或加重，使其通气功能下降。若24小时内PEF或昼夜PEF波动率≥2O%，也符合气道可逆性改变的特点。

哮喘的分期 支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3

哮喘的分级 哮喘的分级 支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3

病情严重程度的分级 分 级 临 床 特 点 间歇状态 （第1级） 轻度持续 （第2级） 中度持续 （第3级） 重度持续 （第4级） 症状<每周1次 短暂出现 夜间哮喘症状≤每月2次 FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率<20% 轻度持续 （第2级） 症状≥每周1次，但<每日1次 可能影响活动和睡眠 夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次 FEV1≥80%预计值或PEF≥80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%～30% 中度持续 （第3级） 每日有症状 影响活动和睡眠 夜间哮喘症状≥每周1次 FEV160%～79%预计值或PEF60%～79%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30% 重度持续 （第4级） 频繁出现 体力活动受限 经常出现夜间哮喘症状 FEV1<60%预计值或PEF<60%个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30% 支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志 2008,Vol.31,No.3

哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 单词 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑，尚安静 时有焦虑或烦燥 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常＞30次/min 辅助呼吸肌活动及三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 哮鸣音 散在，呼气相末期 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率（次/min） ＜100 100～120 ＞120 脉率变慢或不规则 奇脉 无，＜10 mmHg 可有，10～25 mmHg 常有，＞25 mmHg 无，提示呼吸肌疲劳 使用β2激动剂后PEF预计值或个人最佳值% ＞80% 60%～80% ＜60%或＜100 L/min或作用时间＜2 h PaO2(吸空气,mmHg) 正常 ≥60 ＜60 PaCO2(mmHg) ＜45 ≤45 ＞45 SaO2（吸空气,%） ＞95 91～95 ≤90 pH 降低 支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3

哮喘严重程度既涉及疾病本身的严重性，也涉及其对治疗的反应 根据临床控制水平对哮喘进行分类 哮喘严重程度既涉及疾病本身的严重性，也涉及其对治疗的反应 临床特征 控 制 部分控制 （任何1周出现以下任何一项表现） 未 控 制 白天症状 无（≤2次/周） 每周>2次 任何1周出现 部分控制的表现≥3项 活动受限 无 任何1次 夜间症状/憋醒 需要急救治疗/缓解药物治疗 肺功能（PEF或FEV1） 正常 <80%预计值或个人最佳值（若已知） 急性加重 每年≥1次 任何1周有1次 GINA 2008

小 结 分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容 完整的诊断应包括 所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项 疾病诊断 如：支气管哮喘 小 结 分期和分级是哮喘诊断中的一项重要内容 完整的诊断应包括 疾病诊断 如：支气管哮喘 分期 如：急性发作期（重度） 分级 如：未控制 所有的哮喘患者诊断均应包含上述三项 支气管哮喘防治指南,Chin J Tuberc Respir Dis, March 2008,Vol.31,No.3

内容提要 中西医结合治疗哮喘

哮喘治疗模式： 第一步 评 估 哮喘控制水平 循环模式包括： 评估哮喘控制 治疗以达到哮喘控制 监测以维持哮喘控制

哮喘治疗模式：评估、治疗…… 治 疗 评 估 以达到哮喘控制 哮喘控制水平 第二步 第一步 哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制 评 估 哮喘控制水平 治 疗 以达到哮喘控制 循环模式包括： 评估哮喘控制 治疗以达到哮喘控制 监测以维持哮喘控制 GINA2008指南指出： 哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制

GINA 2008: 治疗分级 第1级 第2级 第3级 第4级 第5级 按需使用速效 β2-激动剂 按需使用速效β2-激动剂 控制药物选择 降级 升级 第1级 第2级 第3级 第4级 第5级 哮喘教育 环境控制 按需使用速效 β2-激动剂 按需使用速效β2-激动剂 控制药物选择 选择一种 加用一种或更多 加用一种或两种 低剂量ICS 加LABA 中或高剂量ICS 加 LABA 口服糖皮质激素 (最低剂量) 白三烯调节剂 抗-IgE治疗 加白三烯调节剂 缓释茶碱 加缓释茶碱 ICS: 吸入糖皮质激素 LABA: 长效β2-激动剂 不建议规律使用短效或长效β2-激动剂，除非同时规律使用吸入糖皮质激素

监测以维持控制 通常情况下，患者应该在初次就诊后1-3月复诊，以后每3月复诊1次。一旦出现加重，应在2周-1月内就诊 为维持控制，并确立最低阶梯和治疗剂量，以达到花费最小化和安全性最大化，必须进行连续监测 每次随诊时作ACT评分、检查用药情况和告知避免危险因素 GINA 2006

降级治疗 患者必须达到并维持哮喘控制≥3个月，才可在确保维持哮喘控制的情况下，考虑寻求最低级别控制治疗 逐步减少控制用药的剂量，以明确维持哮喘控制所需要的最低有效剂量 GINA：维持哮喘控制的减量方案 GINA指南推荐，一旦哮喘控制达到并维持至少3个月，应当回顾治疗进程并确保在维持哮喘控制及小心监测下，开始减量方案。减少用药剂量应以明确维持控制状态所需要的最低有效剂量为目的。这将有助于降低产生副作用的危险性和提高患者对治疗方案的依从性。对使用联合治疗方案的患者，减量应以减少ICS用量开始。GINA推荐，在减量治疗期里患者至少每3个月接受一次复诊评估 。 减量治疗应该大约3个月内逐渐减少ICS用量的50%，或者使用低剂量ICS＋LABA联合治疗的患者撤除支气管扩张药。 GINA 2006

GINA2006 revised. www.ginasthma.org 减量治疗原则 当联合使用ICS和LABA达到哮喘控制，并维持至少3个月时： 最佳的减量方案是将激素剂量减少约50％，并继续使用长效β2受体激动剂 如果仍能维持控制，可以进一步减少激素剂量，直至激素剂量减少至最低有效维持剂量时，才可考虑停用长效β2受体激动剂 也可考虑将联合治疗减为每日一次 GINA2006 revised. www.ginasthma.org

1 、β受体激动剂 1.1 β受体分类及β受体激动剂作用机制 β肾上腺素受体(简称β受体)激动剂治疗哮喘有着悠久的历史，我国早在五千年前就采用麻黄碱治疗哮喘。研究表明，人支气管平滑肌的β受体不受交感神经支配，而受循环儿茶酚胺的调节。支气管β受体两个亚型，即β1和β2受体，主要为β2受体。β受体广泛分布于呼吸道内的不同效应细胞上，调节着呼吸道多方面的功能。当呼吸道β受体激动时可产生多种有利于平喘的作用。

1.2 β受体激动剂的分类及临床应用 β受体激动剂大多是苯乙胺的衍生物，其儿茶酚胺环上的羟基的位置与作用持续时间有关，改变羟基的位置或加上其他基团，可防止单胺氧化酶(MAO)的破坏作用，延长作用时间，而氨基末端的结构与药物对β受体的选择性有关，其取代基越大，对β受体的选择性就越强。而儿茶酚环被水杨醇环取代，可防止被肺组织中的儿茶酚－氧位－甲基转移酶(COMT)和肠道中的硫酸激酶所灭活。

β2受体激动剂分短效β2受体激动剂（SABA），如沙丁胺醇（舒喘灵、喘乐宁），成人喷2下/次（共180 μg）、3次/d~4次/d，可有效治疗哮喘急性症状，也可即时预防运动不当引起的哮喘，同类的还有硫酸特布他林雾化吸入剂（博利康尼、喘康速）。 长效β2受体激动剂（LABA）有福莫特罗、沙美特罗等，需要指出的是并不推荐使用LABA单药治疗，可用固定剂量的LCS加LABA联用，以降低LCS的用量。     该类药物副作用有震颤、焦虑、失眠、头痛、心悸、发热感、出汗等，短期反复使用可致快速耐受现象，甲亢、高血压、动脉硬化、心绞痛等病的患者禁用。

2  抗胆碱能支气管扩张剂 长期以来一直认为自主神经系统支配着气管的舒缩反应。其中有一类叫做胆碱能神经系统，是引起人类支气管痉挛和气道粘液分泌的主要神经系统。气道胆碱能神经系统包括胆碱能神经、神经递质乙酰胆碱和胆碱能受体三个方面。当胆碱能神经兴奋时，其末梢释放乙酰胆碱，使用于效应器(如气道平滑肌、腺体等)上的胆碱能受体，从而出现一系列功能变化，如心率减慢、血管舒张、血压下降，支气管和胃肠道平滑肌收缩及腺体分泌增加等。

抗胆碱药就是一类能与胆碱受体结合，妨碍或阻止胆碱能神经递质或拟胆碱药与受体相结合，从而产生抗胆碱作用的药物。胆碱能受体分为两类，即毒草碱受体(M－受体)和烟碱受体(N－受体)。

作为支气管扩张剂而应用于临床的抗胆碱药，主要作用于M－胆碱能受体，本质上是抗毒草碱能药物。抗胆碱药物是通过拮抗支气管末端中丰富的副交感神经而起作用的，副交感神经是对有害刺激引起反射性支气管收缩的原因，抗胆碱药在临床上应用的历史很长。早在17世纪，印度就有吸入曼陀螺的烟雾来治疗哮喘的记载。20世纪初，各种拟肾上腺药物所代替。但近年来，抗胆碱药又重新受到重视，且出现了一些新合成的抗胆碱药，其选择性更强，毒副作用更少。

目前常用的药物有异丙托溴胺雾化剂（爱喘乐）、噻托溴胺干粉剂（思力华）以及异丙托溴胺和沙丁胺醇的复方气雾剂（可必特）等，此类药物的支气管扩张作用弱于β2肾上腺素受体激动剂，对夜间发作的哮喘疗效较好，适用于急重症哮喘及因颤抖、心悸等不宜应用β2肾上腺素受体激动剂的哮喘患者。     由于这类药物对M受体的选择性较差，剂量过大会引发一系列的副作用如口干、瞳孔散大、皮肤潮红等。

3  茶碱 由于茶碱既没有β2受体激动剂所具有的快速支气管扩张作用，也没有皮质激素那样强大的抗炎作用，而且有非常显著的不良反应，很多国家把茶碱作为一种辅助治疗，美国NIH和WHO哮喘防治创议(GINA)将茶碱仅列为第二线的辅助治疗药物。但很多临床研究显示，应用缓释型茶碱可有效控制哮喘症状和改善肺功能，由于它持续时间长，因而在控制夜间哮喘中十分有益，在一些国家，茶碱被推荐用于哮喘长期治疗的较早阶段。

该类药物主要应用的有茶碱缓释剂、氨茶碱等，作用机制是通过抑制磷酸二酯酶活性，使细胞中的CAMP水平增高而发挥平喘作用。要注意的是此类药物在临床使用时需作血药浓度监测，以防止药物在体内蓄积中毒。     近来研发了一种磷酸二酯酶4（PDE4）抑制剂，在多种离体动物实验中发挥抑制作用，包括抑制细胞因子的合成、细胞增殖和趋化、炎性介质的释放等，而且对动物模型的在体气道炎症也有明显的抑制作用，有望在今后的哮喘治疗中发挥重要的作用。

4  糖皮质激素 目前，糖皮质激素是哮喘治疗中最有效的抗炎药物，研究证实它能改善肺功能，降低气道高反应，缓解症状，减少急性发作的频率和减轻严重程度，改善生活质量。由于吸入性皮质激素的出现，已使哮喘的治疗发生了巨大的变化，现居为慢性哮喘患者治疗的主要方法。1997年NIH出版的哮喘防治指南指出，凡需不定期吸入支气管扩张剂来控制症状的所有病人，均应推荐常规使用包括吸入性糖皮质激素在内的抗炎治疗。

近年逐渐应用增多的ICS与吸入长效β2受体激动剂（LABA）联合疗法，主要有氟替卡松加沙美特罗（舒利迭）、布地奈德加福莫特罗（信必可）等复方干粉吸入剂（DPI）。临床前期的研究表明LABA和LCS在分子、受体和细胞水平上有互补作用，临床研究也显示联合疗法增强了对中、重度哮喘的控制，并减少了中度哮喘者吸入激素的剂量，对轻度持续哮喘者，联合疗法也可用来加强症状的控制，最终减少吸入激素的剂量.

值得注意的是新型ICSs经较长时间的治疗，可引起儿童生长迟缓，其他不良反应还有皮肤青肿变薄、髋部骨折等，儿童使用高剂量氟替卡松可引起肌病，另外使用气雾吸入器，可引起口腔念珠菌病和发音困难，也可能引发骨质疏松。

5  色甘酸钠和奈多罗米钠 糖皮质激素因其有强效的抗炎活性，故为治疗哮喘的首选药物，但长期应用可出现明显的甚至是不可逆的副作用，尤其对儿童。而且还有一部分哮喘患者对激素不敏感，这就促使人们不断探索新药来完善哮喘的治疗。Altoungen等于1965年首先人工合成色甘酸钠(SCG)，并于1968年应用于哮喘的治疗。其后又合成与SCG具有类似作用的色甘酸二钠(DSCG)。20世纪80年代，具有更强药理作用的奈多罗米钠(NED)问世，为此类药物的临床应用开辟了更加广阔的前景。

6  炎症介质拮抗剂 6.1白三烯介质拮抗剂 哮喘是一种以气道高反应性及可逆性气道阻塞为特点的慢性炎症性疾病。研究表明，有很多细胞因子和炎症介质参与其中，其中白三烯(LT)是一个强效的炎症介质，无论体内、体外实验。白三烯引起的反应酷似哮喘的病理生理特征，如半胱氨酰白三烯(cysLT)可收缩气道平滑肌，增加微血管通透性，刺激粘液分泌，降低粘膜纤毛清除功能，募集嗜酸性粒细胞到气道等。

目前认为白三烯介质拮抗剂是治疗哮喘最有效的介质拮抗剂。虽然有人对抑制是某一种脂类介质是否起到抗哮喘作用持保留态度，但白三烯受体拮抗剂作为一种新的可口服给药的抗哮喘药物已经得到共识。最近由NIH(美国国家卫生署 )修订的哮喘诊断和处理指南中推荐，在≥12岁的轻度持续性哮喘病人中，白三烯介质拮抗剂可作为一种可供选择的控制剂应用。

目前临床应用较多的有扎鲁司特（zafirlukast）、孟鲁司特（montelukast，顺尔宁）等，常被推荐用于治疗轻度哮喘，尤其是不情愿使用ICSs的患者。

6.2 组胺受体拮抗剂 支气管哮喘的显著特征是气道的可逆性阻塞和气道高反应性，组胺是引起支气管哮喘的主要炎症介质。组胺主要存在于肥大细胞和嗜碱性粒细胞内，当这些细胞受到抗原、化学和物理刺激后脱颗粒并释放组胺。组胺经H1受体产生各种病理生理反应，如扩张微血管，增强血管壁通透性和炎笥成分渗出；促进平滑肌痉挛；刺激腺体分泌。除了引起哮喘速发反应外，在迟发性炎症反应中也有组胺参与。研究发现，在吸入过敏原的早期和晚期反应中，血浆组胺浓度升高；在哮喘的急性发作期，血浆组胺浓度也增加。

如罗拉他定对组胺引起的支气管收缩有保护作用，减轻吸入变应原引起的早、晚期气道反应，可用于哮喘的治疗。另外，三环类H1受体拮抗剂还具有选样性防止组胺释放的能力。罗拉他定还能抑制血小板激活因子激发人嗜酸白细胞的趋化活性。

罗拉他定对哮喘患者由组胺引起的支气管收缩有保护作用，可显著减轻吸入变应原引起的早、晚期气道反应。

西药治疗的利与弊 西药使用方便，可迅速起效，很快控制症状，但对缓解期巩固治疗相对不足。 西药副作用较多: 氨茶硷常有恶心、呕吐、心率增加。β2受体拮抗剂，长期使用，会致受体疲劳而失效；长期使用激素，尤其是口服激素，可出现全身副作用。吸入型激素，亦可致鹅口疮。长期使用吸入激素，很多患者因为经济困难，难以维持。

中医对哮喘的认识

1.气阳虚弱是哮喘发病的内因

气阳虚弱的主要表现 1. 哮喘发作时，通常以半夜至凌晨最为严重。《内经》指出：“合夜至鸡鸣天之阴，阴中之阴也”，此阳不胜阳，阴胜则静，阳失运行，肺气郁闭，上逆则喘。

2.大多数哮喘患者对气温，季节的变化敏感，尤其是对春、秋季节忽冷、忽热的气温变化适应能力极差，稍有不慎，则遭受外邪，而诱发哮喘，这显然与气阴虚弱，卫外不强有着非常密切的关系，正如《内经》所云：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。

3.哮喘患者多有背部冷，怯寒，鼻头清冷，四末欠温，易自汗，易感冒等一派不同程度的气阳虚弱的证候变化，而对温热治疗药有较强的知识能力，很少出现化热，化燥的副反应。

因此，总体上治疗遵循古人“治肺不定温”的原则。 在治疗发作期的哮喘，一般以小青龙汤为主方，即使是热哮，亦在该方基础上加生石膏，黄芩，收到较明显的效果。 缓解期以温阳益气护卫为法，方用桂枝加附子汤，二仙汤，玉屏风散等。 研究表明：温阳药可以抑制气道反应性升高，维持气道的稳定性，降低血清IgE水平的季节性升高，从而控制哮喘的发作。

2. 痰瘀伏肺是哮喘发作的宿根

《景岳全书》说：“喘有宿根”，对哮喘宿根的认识，长期以来认为是“痰”——宿痰伏肺，

“痰瘀伏肺”的发病观，认为：宿痰不会孤立存在。宿痰伏肺，气机郁滞，不仅会导致津聚成痰，又因气郁痰滞致血行不畅，最终出现痰瘀交结的局面。从痰瘀的关系来说：痰为瘀的基础，痰可致瘀，而瘀亦能变生痰水，二者互为因果。痰夹瘀血，结成巢曰，潜伏于肺，而成哮喘夙根。

如遇气候变化，饮食不当，情志失调及劳累等多种因素引触，均可导致肺失宣降，气郁痰阻瘀滞，而哮喘发作。哮喘反复发作，极易损伤气津，使痰液更加粘稠难咯出，窒塞肺络，瘀热不散，又易形成顽痰胶固，进一步窒塞气道，加重痰瘀气阻，临床上呈显肺气上逆为标，痰瘀胶结为本的证候特点：气憋气喘，张口抬肩，口唇紫绀，爪甲紫绀，咯痰粘稠难咯出，

3.外邪是哮喘发作的诱因

外感病邪： 1)外感六淫 2)外来过敏源。

现代研究表明，寒冷空气刺激呼吸道，除减弱呼吸道粘膜的防御功能外，还能通过反射引起支气管平滑肌收缩，粘膜血液循环障碍和分泌物排出困难易于继发感染，加重气道慢性炎症和气道高反应性。

外感风寒，虽是哮喘的诱发因素，但发病后，患者多不出现如头痛，鼻塞，身痛等外感表症，而是喘咳症状的加重，此为气阳虚弱，卫外不固，风寒直中手太阴肺所致。 治疗立法以温肺散寒为主，可迅速解除标证，从而缓解哮喘，

外源性过敏原，如花粉、粉尘、螨虫、霉菌、动物皮毛以及刺激性异味(油漆，油烟等)，此类物质引发的过敏性哮喘，一般中药治疗难以凑效，且不及时，常须给予西药的激素，解痉平喘药，抗过敏药等，可迅速缓解症状。

治疗原则与方药 治疗原则：针对哮喘发病的因素，采取温肺散寒，疏散外邪，涤痰行瘀，温阳护卫等法，可分别使用，亦可联合运用。

温肺散寒，疏散外邪法：常用于哮喘发作期，属寒哮，兼表者。 代表方：小青龙汤，具有温肺散寒，降气定喘的功效，临床疗效显著 。

涤痰行瘀法：常用于慢性哮喘。 常用方药：三子养亲汤，二陈汤，葶苈子，小牙皂，桃红四物汤去地黄，

温阳护卫法：常用于哮喘缓解期，或慢性迁延期 常用方药：玉屏风散，桂枝加附子汤，二仙汤等。 此法常与涤痰行瘀利气法配伍运行。

温补肺肾之阳是温阳护卫的实质，而温补肺阳是基本立足点，温肾阳有助于肺之气阳的充实，温阳护卫总体上能取得温阳益气，调和营卫，振奋元气之效，达到增强御邪和抗敏能力，增强呼吸道对环境中刺激因子适应性，从而达到减少或减轻哮喘发作的目的。

实践证明：中药扶正固本是预防复发的有效手段，研究表明：扶正固本中药往往能同时影响变态反应和非变态反应的主要环节，可能对不同哮喘患者，针对各自不同的薄弱环节而发挥作用。

病例1 患者方敏，男，45岁，因“胸闷、气喘伴咳嗽、咳痰2天”于2011年8月2日入院，现症见：口不渴，形寒怕冷，神疲乏力，才、纳差，小便清，大便正常，睡眠差，既往有支气管哮喘病史，查体：体温：36.5°C，心率：90次/分，呼吸：21次/分，血压：120/70mmHg，舌质淡，苔白滑，脉浮紧，口唇无紫绀，呼吸稍促，可见吸气性三凹征，两肺满布双相哮鸣音，散在湿罗音。 诊断：中医：哮病-寒哮，西医：支气管哮喘

入院后血常规：白细胞：12.7*10^9/L,中性粒细胞百分率：86%，肝肾功能、心肌酶谱、电解质正常，胸部CT：右上肺陈旧性病变，心电图：窦性心律，ST-T改变。过敏原试验：尘螨、点青霉过敏。

入院后经左氧氟沙星、头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗感染，多索茶碱平喘，甲强龙抗炎及对症治疗。沙美特罗氟替卡松：50/250，中医辨证属外寒内饮，方选用小青龙汤。 经治疗后病情缓解明显，一周出院，并门诊继服中药治疗。

激素依赖型哮喘的中医药治疗

不规范使用激素所带来的问题是： 1.激素的含量不清楚，不利于减量停药； 2.长期服用可导致全身性副作用：高血压，骨质松疏，下丘脑—脑垂体—肾上腺功能抑制(激素依赖)，糖尿病，白内障，皮肤变薄，皮肤真菌感染，肌肉软弱，消化性溃疡，影响生长发育(儿童)，

激素依赖型哮喘，属难治型哮喘，至今中，西医治疗尚无理想的办法。

病例2 患者陈爱兰，女，66岁，因“反复发作性胸闷、气逼、咳嗽、咳痰10余年，再发4天伴发热。”于2009-6-14入院，患者平时病情发作较频，多于当地诊所静滴抗感染、平喘药物，并长年口服“罗家集药末” 可缓解，如未服药末，则病情控制不理想，此次发病静滴哌拉西林他唑巴坦钠抗感染，二羟丙茶碱平喘并口服药末无效，于夜间突发急送我院，既往有高血压病史

查体：体温：38.2°C，心率：110次/分，呼吸：25次/分，血压：200/100mmHg。舌淡红，苔薄白，脉浮紧，口唇无紫绀，两肺可闻及呼气相哮鸣音。 诊断：中医：哮病-寒哮，西医：支气管哮喘

相关检查：胸片：未见明显异常。血常规：白细胞：11. 4. 10^9/L,中性粒细胞百分率：70. 4%，血气分析：PH：7 相关检查：胸片：未见明显异常。血常规：白细胞：11.4*10^9/L,中性粒细胞百分率：70.4%，血气分析：PH：7.46，二氧化碳分压：39mmHg，氧分压：71mmHg，实际碳酸氢根：27.7mmol/L，肾功能、电解质正常，心肌酶谱：乳酸脱氢酶：291U/L。肝功能正常，痰培养：肺炎克雷伯菌。 选用头孢哌酮钠舒巴坦抗感染、甲强龙抗炎，二羟丙茶碱平喘，奥美拉唑护胃，中药给予小青龙汤。

患者病情缓解明显，经治疗后一周后病情稳定，出院后继续吸入可必特及布地奈德，继续口服中药，并停止口服“罗家集药末”，出院后一年随访，病情控制良好，未再住院，并完全摆脱“罗家集药末”。

内容提要 问题与展望

问题与展望 1.患者的教育及预防措施是目前哮喘病防治中的重要环节。 由于患者对哮喘病的不了解，或了解较少，以致诊治的依从性差，包括①不愿接受肺功能检查；②发病后认为只要消炎抗菌；③对激素的恐惧心理；④急性期治疗，缓解期不治，预防概念差，现代医学已认识到变应原(花粉，虫螨，霉菌)和非变应原因素(油漆、油烟、杀虫剂等)是引起哮喘发病的主要原因，中医学认为外感风邪是其发作的诱因。

因此，通过环境控制的方法，消除病人周围各种诱发因素，十分重要，单纯依靠医院和医生是不够的，因此，医务人员有责任和义务让患者了解有关哮喘的知识，掌握哮喘发病时的应急措施，因哮喘往往于午夜至凌晨发作，不能及时来医院，故必须患者及其家属掌握急性发作期的用药常识，控制症状。

目前临床使用的治疗哮喘的方药，大都起效慢，无即刻平喘的疗效，因此，需要在创新理论的指导下，寻求新的治疗方药，以提高中医药治疗哮喘的疗效，哮喘在夜间或凌晨发作，一般常规中药及中成药已难以适应临床救急之需，现阶段基因治疗和免疫治疗已受到广泛关注，是中西医结合的研究方向。