精神衛生護理評估 林金環護理師 100.04.22

前言 護理評估是護理的根本 精神科護理師必備六大能力之ㄧ

目的 運用護理過程中觀察、會談及照護的過程中來評估個案的生理、心理、智能、社會與靈性五大層面，瞭解個案整體之狀況，以便提供適當之護理處置。

原則 要有整體性 依輕重緩急擬定評估計畫 保持客觀原則，避免主觀判斷 資料宜正確 主導評估方向與內容，並應具彈性 要有持續性

評估方式 會談 病史收集 心理測驗

應用範圍 一、服務對象：精神科個案。 二、服務情境：門診、住院、社區之精神疾病患者，需經精神衛生護理師之評估適用者。

精神衛生護理評估實務能力 必備要項 一、評估病患一般外觀 二、適當評估病患的生理狀況(如睡眠、活動、自我照顧能力等) 三、分辨病患的情緒及心情狀態 四、分辨病患調適機轉的運用狀態 五、評估病患的知覺及思考情況 六、觀察病患的行為 七、評估病患的JOMAC 八、評估病患的支持系統 九、評估病患的整體功能

前測案例 林小姐因睡眠型態紊亂、及情緒低落有自殺行為入院接受治療，此病患為第六次住院，觀察病患此次住院情緒仍顯低落，多一個人臥床獨處，少與其他病友互動，進食情況差，三餐多不定食，多只吃一、兩口飯或喝果汁牛奶，且每日會談時病患皆會有哭泣之行為出現。 請針對其心理層面作評估

五大層面整體行評估 身體層面:身體狀況、身體檢查、營養、排泄、睡眠 情緒層面:情感、心情 智能層面:思考、智能、認知、溝通、智力 社會關係:自我概念、人際關係、角色功能、家庭、環境、文化因素 靈性層面:人生觀、信仰觀、自我超越、自我實現

生理層面 外觀及身體心像 營養:身高體重、BMI、進食狀況 睡眠狀況:有沒有使用安眠藥 排泄狀況:是否使用藥物幫助排便 外觀包含服裝儀容、姿態表情、衛生習慣、身體表徵等 身體心像:個體對自己身體的看法，包括:身體特徵、身體狀況、性徵及健康與否的自評 營養:身高體重、BMI、進食狀況 睡眠狀況:有沒有使用安眠藥 排泄狀況:是否使用藥物幫助排便 活動與休閒狀況:住院期間各種活動的參予度 身體狀況:慢性病、過去病史、長期用藥、物質濫用狀況

心理層面 情感 短期的情緒狀況 表情、行為、姿勢 心情 持續性的情緒反應，通常是主觀的主訴 會影響生理反應及日常生活作息

情感： 臉部表情： 行為或身體姿勢： □痴笑 □愁眉苦臉 □流淚 □無表情 □恐懼狀 □焦慮狀 □坐立難安 □無精打采 □神采奕奕 □冒汗 □奇怪姿勢 □踱步 □發抖 □抽痙 □不規則呼吸

心情： □溢樂（euphoria） □情緒高張 □情緒不穩 □驚恐（panic） □恐懼（fearful） □焦慮（anxious） □矛盾 □不調和 □憂鬱 □平淡 □淡漠 □毫不關心 □情緒無法表達 □其他

前測答案 情感 臉部表情愁苦、流淚 無精打采，一人獨處，常不進食 心情 情緒低落，少語，顯淡漠

智能層面 思考層面：過程及內容 思考過程：心智活動的狀況 說話速度、應答切題狀況、思考意念 □清楚、有組織、符合邏輯 □思考中斷 □離題 □迂迴（circumstantial） □言語鬆散 □答非所問 □重複言語 □音韻連結 □重複話題 □言語模仿 □言語貧乏 □意念飛躍 □思想插入

思考內容：腦海中出現的主題 出現與事實不符的妄想信念、強迫思想、自殺意念 □關係妄想 □被害妄想 □被控妄想 □誇大妄想 □宗教妄想 □身體妄想 □嫉妒妄想 □情色妄想 □思想傳播 □慮病意念 □強迫意念 □憂鬱思想 □自殺意念

知覺 錯覺:對外界刺激產生錯誤的知覺或做出錯誤的解釋 幻覺：無外界刺激但個人卻產生知覺 聽幻覺 視幻覺:器質性腦症候群 嗅幻覺 觸幻覺:酒癮患者 身體幻覺:內臟有不尋常感，如被撕裂，分離等 自我喪失:一種主觀的感覺，看見自己的影像，但卻覺得那不是自己 失真感:一種主觀感覺，覺得四周環境都不是真真實，好像在演舞台劇

認知（JOMAC） 判斷力（Judgement）：基本常識 定向感（Orientation）：人、時、地 記憶力（Memory）：立即、近期、遠期記憶 心因性失憶:個人突然喪失部分記憶，選擇性記憶喪失，通常與重大心理社會壓力有關 器質性失憶:近期→遠期 似曾相似：對發生的事件或外在環境有曾經遇過的感覺 似陌生感:應該熟悉的事物好像很陌生的感覺 虛談現象:記不起來，不知如何回答，卻編造故事，以不實在的情結節來填補記憶空白 記憶亢進症：記憶力過強，對事情的細節記得非常清楚。常見於躁症及妄想症患者 抽象思考能力（Abstract Thinking）： 100-7，90秒內完成，錯4個以內為正常。 同時評估注意力 計算力（Calculation）：

病識感（Insign）： 因應機轉及防衛機轉 無病識感 部份病識感（partial insight）：知道自己的狀況不對獲陳任自己有病，但做錯誤的歸因，不了解真正的病因 理智病識感（intellectual insight）：知道自己有病，且知道病因，但無法更深入掌握該情境或進一步做恰當的調適，缺乏治療的動機。 真正病識感（true insight）：了解病因，且有動機尋找及接受治療 因應機轉及防衛機轉 您遇到壓力時會有什麼反應？您知道有哪些資源？您會怎麼處理？

簡短精神狀態（MMS） 請問現在是？年？月？星期？季節 請問這裡是？醫院？縣市？鄉鎮？病房？如何來 請記住三樣東西：蘋果、雨傘、茶杯（5秒後說出） 請做三個簡單的算數：100-7（93）（86）（79） 是否能說出剛才記得三樣東西？ 命名：這是什麼東西？（隨便拿一樣東西） 請跟我唸完下面的句子（說一句話，請其跟著念） 聽完後請照著做（請用右手將只拿起來對折，然後放到地上） 請唸出此句，並照著做（請將左手舉起） 隨便寫出一完整句子 按此圖形劃一遍

智力 與教育程度、職業種類、生理狀態、遺傳有關 魏氏成人智力量表(WAIS) 魏氏兒童智力量表(WCIS) 輔助其他心理測驗一起判斷

社會層面 自我概念 人際關係 家庭狀況 角色功能 文化因素 環境因素 對自己的看法 與他人互動的狀況 與家人的互動狀況及對家庭的看法 家庭決策者、支持系統 角色功能 社會角色功能 發展角色功能 文化因素 了解文化因素對病人行為所產生的影響 環境因素 了解環境中影響健康的因素

整體評價功能量表 數碼 注意:當合適時可使用中間的數碼，如45、68、72 100 ｜ 91 廣泛範圍的活動功能都極好，看來從未有什麼生活問題，因為有許多良好特質而為他人樂於親近。沒有症狀。 90 81 無或極少症狀(如考試輕微焦慮)，在各方面功能良好，保持興趣及參與廣泛範圍的活動，社會性務實，對生活大致滿意，不超過日常問題或擔憂事務(如與家庭成員偶爾爭執)。 80 71 若有症狀，也是對心理社會壓力源暫時而可預期的反應(如在家庭爭執後難以專心);社會、職業或學業功能不超過輕微損害(如在學校課業暫時落後)。 70 ｜ 61 有些輕微症狀(如心情低落及輕度失眠)或在社會、職業、學業功能有些困難(如偶爾曠職逃學，或在家中偷竊)，但大致功能很好，有些意義的人際關係。 60 51 中等的症狀(如平板的情感及說話繞圈子，偶爾恐慌發作)或在社會、職業、學業功能有中度困難(如朋友少，與同儕、同事爭吵)。

嚴重症狀(如自殺意念、嚴重強迫性儀式行為、時常商店扒竊)或在社會、職業、學業功能有任一重嚴重損害(如無朋友、不能維持一職業功能) 數碼 注意:當合適時可使用中間的數碼，如45、68、72 50 ︱ 41 嚴重症狀(如自殺意念、嚴重強迫性儀式行為、時常商店扒竊)或在社會、職業、學業功能有任一重嚴重損害(如無朋友、不能維持一職業功能) 40 30 現實測驗或溝通有些損害（說話偶爾不合邏輯、難了解或不對題），或在幾種領域有重大損害，如工作或學業、家庭關係、判斷力、思考能力、情感。（如憂鬱的人避開朋友、忽視家庭及不能工作、而同時常打較年幼孩童、在家中反抗、在學校成績不及格） 21 行為受妄想或幻覺相當影響 ，或溝通或判斷力嚴重損害(如有時語無倫次、行為整體而言不合宜、專注於自殺念頭)，或幾乎所有領域功能喪失(如整呆在床上，無職業、無家或無朋友) 20 11 有些傷害自己或他人的危險(如無明確死亡期待的自殺企圖，時常暴力，躁狂性興奮)或有時不能維持最低個人衛生(如亂塗糞便)，或溝通的總整體損害(如大部分都沉默不語) 10 1 有嚴重傷害自己或他人的持續危險(如一再出現暴力)，或持續無能力維持最低的個人衛生，或明確期待死亡的嚴重自殺行為 資訊不足

靈性層面 人生觀 個人生命的意義 目前生病狀態的看法 宗教信仰 信仰的看法 自我超越及實現 對過去、現在及未來的期望與看法

分組案例討論

案例一 蘇同學13歲，患有自閉症，身高170，體重80Kg，語言能力可。父母離異，與母親同住。近日於學校出現會利用電腦課偷上色情網站觀看A片後，下課後出現模仿行為，引起同學的嬉笑。並從國小紀念冊中找到一位同校不同班的心儀的女同學，每天下課一定要到她教室門口偷瞄，造成女同學的困擾。並常表示：「我喜歡XXX，我喜歡她的香味，我想到他的香味」。今天該女同學因得到H1N1在家休養，蘇同學得知此消息後，情緒激動，大哭大叫:「不要，我不要，xxx得H1N1，我不要她死掉」並往教室外衝。回家時，會有暴力朝向母親之狀況，表示:「心情不好，睡不著，打媽媽」 請分析其智能及心理層面問題及需評估之重點

案例二 李同學，今年13歲為過動兒，有就醫但服藥遵從性差。與父母同住，但父母感情有些問題，導致他常在家中與媽媽衝突，主要衝突之原因為，他常常為了打電腦不洗澡，更換的髒衣服塞在房間發出惡臭也不願拿給母親替其清洗，早上上學常睡過頭未盥洗就至校上課。在學校出現故意捉弄女老師，看不順眼之女老師會詛咒:「他最好趕快去死一死。」「那個大肚婆，肚子裡的孩子最好也死一死」，並出現不上課在外遊盪之狀況 請針對其社會層面及思考方面進行評估

案例三 鄭先生，38 歲，已婚，77 年開始因公務關係而開始接觸酒精。曾於民國92 年，第一次出現想戒酒的動機，但一週後同事邀約而再次開始喝酒，持續至94 年2 月開始出現手抖、失眠、冒冷汗、幻聽、幻視及步態不穩之情形。表示入院前即有幻聽、幻視干擾，喝酒後情緒會變得高亢、易怒，常對家人大小聲，常有言語暴力 請針對其生理及心理兩層面進行評估

案例四 陳先生，38 歲單身男性，高中肄業，20 歲退伍後在自家開的工廠幫忙，而家中附近有間廟宇，病人本身常至廟中與廟公聊天，亦拜廟公為師。據家屬表示病人於前年清明節後，常向家人表示，在廟裡看見三太子。半夜不睡覺跑到外面，表示聽到三太子的聲音叫他出去，表示三太子附其身，要去行使三太子給予的使命，要去救人，家人亦常見病人自言自語、自笑。近一個月病人開始抱怨附近鄰居會一直說他壞話，半夜會看見三太子來找他聊天，並表示三太子一直跟他說話。由於病人在家中行為怪異，會在家中燒紙錢，不准家人將火熄滅，向家人表示要燒紙錢救全世界，住院當天病人突然向鄰居表示，家裡不乾淨，可幫忙化解，之後即自做主張在鄰居家燒紙錢，遭鄰居制止而引發口角，病人攻擊鄰居 請針對其思考及知覺進行評估

案例五 黃先生45歲，無精神科就醫病史，工作不穩定，近日出現於住家周圍遊蕩，看見特定熟識鄰居會對其咆哮，撿拾石頭攻擊他，並至他家破壞其車子及屋外放置之物品。表示：『他害我沒工作，他故意去跟我老闆說我壞話，他是壞人』。家人表示：『他目前無健保，一個人獨居常會自言自語，疑心病重，常覺左右鄰居害他』。您是一位公衛護士警察會同您一起至個案家中評估此是否符合嚴重病人緊急強制就醫安置標準？ 精神衛生法第三條所謂『嚴重病人』：指病人呈現出與現實脫節之怪異思想及奇特行為，致不能處理自己事務，經專科醫師診斷認定者 發現病人或有第三條第一款所定狀態之人有傷害他人或自己或有傷害之虞者，應通知當地主管機關，並視需要要求協助處理或共同處理；除法律另有規定外，應即護送前往就近適當醫療機構就醫。

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