张文苹 李波 导师：梁炳生 山西医科大学第二医院骨科 关于截肢适应症的几点讨论 张文苹 李波 导师：梁炳生 山西医科大学第二医院骨科

目录 1.概述 2.截肢适应症 3.判定截肢与否的三个评分 相关临床研究 4.截肢时需考虑的其他因素

概述 截肢术是指经骨或关节将肢体截除的外科手术。截肢的目的是将已失去功能、危害健康的肢体截除，并通过康复训练和安装假肢，使该残肢发挥其应有的作用。最终目的是重建具有生理功能的残端。

截肢适应症 1.周围血管疾病 2.创伤 3.感染 4.肿瘤 5.营养性溃疡 6.先天性畸形

截肢适应症(周围血管疾病) 多见于动脉硬化、糖尿病伴动脉硬化等血管疾病。好发于50-75岁。糖尿病人组织愈合差，易感染，所以动脉硬化引起的肢体坏疽在并发糖尿病时更难治疗。

截肢适应症(创伤) 创伤是第二个最常见适应症，年轻人最常见截肢原因。

截肢适应症(感染) 抗生素及切开引流仍不能控制，反而成蔓延趋势的感染。如气性坏疽，某些慢性感染。其中暴发性气性坏疽是最危险的，通常需要立刻在有活性的正常组织的近端平面截肢，伤口保持开放。

截肢适应症(其他) 肿瘤、畸形、营养性溃疡等

判定截肢与否的三个评分（1） 1985 年, Gregory 等提出了肢体损伤综合征指数(mangled extremity syndrome index,MESI ) ， 首次将肢体损伤程度量化分级, 提出总评分超过 2 0分时即应行截肢 手术。 缺点：复杂，一 些参数在早期急救处理时无法获取。

判定截肢与否的三个评分(1) 肢体损伤综合征指数(MESI) Gregory 等将同一肢体的皮肤、血管、神经、骨骼4 种主要组织有 3种或 3种以上损伤者称之为肢体 损伤综合征( MES ) . 将这四种组织结合肢体以外的损伤严重度评分(ISS) 、年龄、 原有疾病、 延迟时间、 休克 5 项指标共 9 个参数组成的评分系统称之为肢体损伤综合征指数( M ESI ) 评分法.

判定截肢与否的三个评分(1) 肢体损伤综合征指数(MESI) 作者对93例肢体损伤综合征(MES) 患者进行了回顾性验证。MESI≥20 的 46 例中, 初期截肢 40 例 , 延期截肢6例; MESI< 20 的 47 例中, 42例保肢成功, 5 例延期截肢. 用 MESI 的临界值20分来预测截肢结果 100% 准确; 预测保肢则为 89.15% . （中华骨科杂志 2006 年 3 月第 16 卷第 3 期）

判定截肢与否的三个评分（2） 预 测挽 救 指 数 ( PSI ) 1987 年, Howe 等提 出了预测挽救指 数 (PSI ) , 总评分超过8分为截肢手术适应证。

判定截肢与否的三个评分（2） 预 测挽 救 指 数 ( PSI ) PSI 虽较 MESI 相对简化, 但仍有一些指标难 以迅速评定( 如动脉损伤水平 ) , 骨与肌肉损 伤程度的判定主观因素影响较大。

判定截肢与否的三个评分（3） 损伤肢体严重程度评分（MESS) 1990 年, Johansen 等又提出损伤肢体严重程度评分(MESS ) ， 总评分≥7 分者应考虑截肢。 判断截肢或保肢治疗应用最广泛的评分标准

损伤肢体严重程度评分（MESS)

判定截肢与否的三个评分（3） 损伤肢体严重程度评分（MESS) 2007年10月～2011年2月，共收治严重下肢损伤患者65例68肢，男51肢，女17肢; 其中车祸伤44肢，重物砸伤13肢，机器碾压伤11肢。按Gustilo分类， ⅢB型和ⅢC型分别为34肢和34肢 . ⅢB型损伤中19肢MESS＜7分，15肢MESS ≥7分; ⅢC型损伤中5肢MESS＜7分，29≥肢MESS ≥7分. 王贵忻 天津医院创伤骨科 第20卷 第6期2012年3月 <<中国矫形外科杂 志>>

损伤肢体严重程度评分（MESS) 对于MESS＜7分的严重下肢损伤均给予期保肢手术。

损伤肢体严重程度评分（MESS) MESS＜7分的严重下肢损伤的24肢中，共22肢保肢成功，2肢 Ⅲc型患肢因严重感染患者放弃保肢，二期截肢 MESS≥ 7分的严重下肢损伤的44肢中，ⅢB型2肢( MESS平均10.25分)给予期截肢，13肢( MESS平均8.08分) 给予保肢手术，其中12肢保肢成功，1肢肌肉广泛坏死骨外露大段骨坏死 ，二期截肢; Ⅲc型19肢( MESS平均11.79分) 给予一期截肢，10肢( MESS平均8.20分) 给予保肢手术，其中5肢保肢成功，5肢经长期治疗后患者放弃保肢，二期截肢。

损伤肢体严重程度评分（MESS) 22肢保肢成功 24肢（MESS<7)保肢 2肢放弃保肢 68肢 13保肢MESS8.0 44肢（MESS≥7) ⅢB（15肢） 2截肢MESS10.2 ⅢC（29肢） 10保肢MESS8.2 19截肢MESS11.8 12肢保肢成功，1肢二期截肢 5肢保肢成功，5肢二期截肢 作者认为MESS评分系统对于ⅢC型严重下肢损伤截肢或保肢治疗的决策较ⅢB型损伤具有更强的临床指导意义。

截肢时其他考虑的因素 热缺血时间 神经损伤 严重并发伤 年龄

热缺血时间 目前普遍认为腘动脉损伤至重建血液循环时间在6～8h内的疗效较好，肢体存活率较高

神经损伤 多数学者认为Ⅲc型开放性骨折伴有不可修复的神经损伤是早期截肢的绝对指征，即使神经没有断裂，仅是挫伤，也不能保证远期神经对功能性肌肉的支配，使肢体变成无功能的累赘。

严重的并发伤 严重的并发伤：严重下肢创伤患者常同时伴有颅脑、胸部、腹部及脊柱等部位的严重损伤。

年龄 年龄较大的患者常有多种慢性基础性疾病，如高血压、糖尿病、外周血管疾病等，机体免疫功能及应激能力相对低下，作者认为对于此类患者必须慎重考虑保肢治疗 大多数学者认为年龄＞50岁截肢的可能性较大，但50岁并非是一个绝对的界限，若患者全身情况良好，没有严重的慢性基础疾病也可试行保肢治疗。

总结 综上所述，对于严重肢体损伤的截肢或保肢治疗做出准确的决策是非常困难的。多种创伤评分系统为骨科医生提供了判断截肢或保肢治疗较为客观的标准，MESS评分系统由于其简单可靠最为大家所认可和广泛使用 作者认为MESS评分系统对于ⅢC型严重下肢损伤截肢或保肢治疗的决策较ⅢB型损伤具有更强的临床指导意义，但不能作为判断截肢或保肢的唯一标准，还应结合患肢的热缺血时间、神经损伤情况、 是否伴有严重的并发伤及患者年龄进行综合的分析评价

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