全民健康保險簡介 Introduction to National Health Insurance 台大醫療機構管理研究所 楊銘欽 2006-2-16

保險目的與功能 目的: 風險歸避 Risk Aversion 分攤風險 Risk Sharing 化機率小、損失大的風險為確定的小損失 功能: 避免與事件相關的財物損失，但不能避免事件本身的發生 社會互助

適用保險之事件 財物損失大 事件發生機率小 機率可計算(或估計) 足夠的投保人數 事件發生為隨機性 財物損失可定義 無災難性風險 No Catastrophic Risk

健康保險的形式 商業保險 社會保險 保險以外之制度 公共衛生、社會福利、社會救助

為何要有健康保險？ 降低就醫時的經濟障礙 透過保險審查，提升醫療品質 透過保險制度，控制醫療費用的上漲幅度

社會保險的基本原則 大數法則 風險分攤 互助合作

保險費計算方式 商業保險： 經驗費率(experience rating) 社會保險： 社區費率(community rating)

全民健保開辦前之社會保險體制 1950 勞工保險 1958 公務人員保險 1985 農民健康保險 1990 低收入戶保險 1950 勞工保險 1958 公務人員保險 1985 農民健康保險 1990 低收入戶保險 1995 全民健康保險 醫療服務的部分

全民健康保險行政體系圖 行政院衛生署 中央健康保險局 全民健康保險監理委員會 全民健康保險爭議審議委員會 醫療費用協定委員會 醫療服務審查委員會 保險安全準備管理委員會 承保處 財務處 醫務管理處 企劃處 資訊處 稽核室 秘書室 會計室 人事室 政風室 高雄聯合門診中心 台南聯合門診中心 台中聯合門診中心 台北第二聯合門診中心 台北聯合門診中心 聯合門診中心 地區醫療服務審查分組 台北分局 北區分局 中區分局 南區分局 高屏分局 東區分局 直屬關係 規劃、監督、管理 協調、配合

全民健保基本架構 被保險人 全民健保特約醫事服務機構 病患 中央健康保險局 部分負擔 醫療服務 核付醫療給付 發放保險憑證 繳交保險費 申請醫療費用 中央健康保險局

全民健康保險特色 普及全民及強制納保的健康保險 由政府主辦提供綜合性的醫療服務 依精算保險費率實施 由政府、雇主及被保險人三方繳納保險費 單一支付制度並以論量計酬為主 實施部分負擔及分級醫療

健保給付項目 (Benefit Package) 因傷病及生育所需之急診，門診，住院，以及必要之醫材與藥品 預防保健項目 兒童預防保健，成人預防保健，孕產婦產前檢查，子宮頸抹片檢查

醫療費用支付方式 (Payment System) 論量計酬(Fee-for-Service, FFS) 論病例計酬支付制(Case Payment) 目前納入50餘項 總額支付制(Global budget) 分為牙醫、中醫、西醫基層、醫院、洗腎等部門 每點點值回溯計算 論質計酬 (Fee for Performance)　　

論質計酬 項 目 子宮頸癌、肺結核、乳癌、糖尿病、氣喘 預期效果 早期診斷、正確治療、提昇治療品質 子宮頸癌、乳癌 提高確診率及完治率 項　目 子宮頸癌、肺結核、乳癌、糖尿病、氣喘 預期效果 早期診斷、正確治療、提昇治療品質 子宮頸癌、乳癌 提高確診率及完治率 肺結核 醫療院所定期追蹤病患並提供疾病管理照護 糖尿病、氣喘

門診部分負擔金額(2005年6月) 註：另有藥費部分負擔

住院費用部分負擔比率(2005年6月) 住院日數 負擔比率 急性病房 30日內 10% 31~60日 20% 61日以後 30% 住院日數 負擔比率 急性病房 30日內 10% 31~60日 20% 61日以後 30% 慢性病房 30日內 5% 31~90日 10% 90~180日以後 20% 180日以後 30% 註: 1. 平均每人次住院病人實際負擔5.91% 2. 部分負擔上限額：同一疾病每次17,000元，同年住院累計29,000元 　　　　　　　 (急性病房30日以下，慢性病房180日以下)

免除部分負擔 衛生署公告的重大傷病 分娩 預防保健服務 山地離島特約醫療機構之醫療服務、居家照護服務 經離島的醫療機構轉診至台灣本島門診或急診者 低收入戶或榮民及其眷屬 職業傷病患者 經登記列管結核病患者，到衛生署公告指定院所就醫者 持有健保卡的百歲人瑞 多氯聯苯(PCBs)中毒之油症患者，持就診手冊者 另依照健保局公告者

全民健保之優缺點

健保體制 優點： 單一保險人，行政成本低廉 全民納保，無風險逆選擇問題 公平性高，保障弱勢族群 缺點： 缺乏競爭機制，長期引出效率不彰之問題 缺乏民主決策機制、球員兼裁判 政治干預太深

保險對象 優點: 醫療給付內容廣泛 保險費金額低、部分負擔低 就醫限制少，可自由選擇就醫場所 缺點: 民眾無法選擇保險人 並非所有服務都給付 給付「量大額小」，不符保險精神 不易防止逛醫院行為

醫療提供者 優點： 缺點： 給付項目與用藥規定明確 偏遠地區之民眾就醫障礙降低 醫病關係可能改善  大者愈大，基層萎縮  檢查/檢驗、用藥浮濫浪費  新藥品、儀器與技術之引進受限  醫療品質不易確保

當前面臨挑戰 健保問題 醫院關心 社會觀點

健保問題 現行醫療給付範圍下，如何維持適切醫療品質 保險費率調整不易，如何維持健保財務穩定

歷年財務收支 截至93年年6月底，安全準備餘額共計106.42億元 如不採行因應措施 年成長率 收入4.88% 支出6.09% 收入 支出 1.截至93年6月底，權責基礎下之安全準備餘額為106.42億元。 2.86年至92年保險收入平均成長率為4.88%，保險支出平均成長率為6.09%。 3.自89年起實施各項開源節流措施後，已有效調整保險收支結構，由過去因平均收 入成長率不足支出成長率約6個百分點，自89年起已轉變為平均收入成長率大於支出成長率的狀況。 89-92年 收入6% 支出4% 87-88年 收入4% 支出10% 85-86年 收入1% 支出7% 年

全民健保平均每人就醫次數 年度 平均每人就醫次數 1996 13.7次 1997 14.4次 1998 15.1次 1999 15.4次 2000 14.8次 2001

醫療院所關心之議題 健保局日趨嚴厲的財務管控措施 總額支付制度所帶來之衝擊 牙醫 中醫 西醫基層 醫院

社會觀點 健保財務問題影響醫療體系發展，最終影響民眾健康 調高保費之時機與幅度 給付內容的調整

重要議題 醫療過度使用(門診人次) 支付標準 醫療專業審查 醫療品質 財務穩定

未來方向 合理抑制醫療費用成長 增進經營效率 提昇醫療服務品質 維持保險財務平衡