咯血护理查房 呼吸内科 王洁
病历汇报 XXX，女，85岁。患者因“反复咳嗽、咳痰伴喘憋30余年，再发1月余，咯血5天”于2012-03-04 15:00以“慢性支气管炎、咯血原因待查”收入我科。既往有糖尿病史7年、高血压病史2余年。 入院后查体：神志清，口唇轻度紫绀，咽部充血，胸廓呈桶状，双肺呼吸动度减低、语颤减弱，两肺叩诊呈过清音，听诊呼吸音减低，双肺可闻及散在干湿性罗音。心率88次/分，律齐，未闻及杂音。腹部无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。血常规示血红蛋白111g/L,白细胞7.73x109/L,中性粒细胞81.4%。血气分析示：PH:7.44，PCO2:46mmHg，PO2:87mmHg，SO2:96.9%，获得性易栓监测各指标示正常范围。 诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重、支气管哮喘、支气管扩张并咯血、肺炎、高血压1级、2型糖尿病。 www.themegallery.com
病历汇报 治疗：入院后给予一级护理，糖尿病饮食，持续低流量吸氧，住院期间患者间断咯血，咯血量约为100-300毫升/次，给予邦亭静推，止血敏、止血芳酸静滴、垂体后叶素微量泵泵入止血；酚妥拉明缓慢静滴降肺动脉高压；输注新鲜血浆、红细胞混悬液治疗。患者喘憋给予喘定静滴，甲强龙静推，硫酸特布他林、布地奈德雾化吸入解痉止喘，喘憋较前减轻。患者以往胸部CT示双肺斑片状密度增高影，肺炎诊断明确，给予头孢哌酮舒巴坦钠、可乐必妥抗炎治疗；3月11日患者出现发热，体温37.8℃，3月16日痰培养出曲霉菌属，改用特治星4.5g 1次/8小时抗炎治疗；3月18日患者再次发热，体温最高38℃。3月22日痰培养出氟劳地枸橼酸杆菌，对目前应用哌拉西林他唑巴坦耐药，暂予以停用抗生素观察病情；目前患者体温正常。 www.themegallery.com
病历汇报 患者有糖尿病给予阿卡波糖（拜糖平）口服，后改用胰岛素降糖治疗，甘精胰岛素12单位睡前和赖脯胰岛素注射液（优泌乐）三餐后皮下注射，同时监测血糖。血糖控制在 — mm.ol/L之间。由于患者持续咯血，经家属同意，于3月14日行支气管动脉造影及动脉栓塞手术。动脉造影栓塞术后，患者仍有间断咯血。3月19日行胸部强化CT示：双肺间质性感染性病变伴双下肺阶段性肺不张，双侧胸腔积液，双侧肺气肿。患者右下肺大片不张，考虑为血块阻塞气管所致，嘱患者轻咳促进血块排出。3月20日下午患者无明显诱因出现血压下降至70/40mmHg,无意识改变，无心慌、胸痛等特殊不适，予以多巴胺微量泵7ml/H持续泵入,并706代血浆扩容治疗，参附益气复脉治疗，患者血压维持在110/80mmHg。３月２８日再次行胸部ＣＴ检查右肺复张良好， www.themegallery.com
Contents 3. 咯血和呕血鉴别 4. 性质及量、颜色和性状 1. 概念 2. 病因 3. 咯血和呕血鉴别 4. 性质及量、颜色和性状 5. 伴随症状 6. 诊断 7. 治疗 8. 护理 www.themegallery.com
概念 咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经口排出者 咯血需与口腔鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血相鉴别 www.themegallery.com
病因 支气管 肺部 心血管 其它 二尖瓣狭窄 肺淤血咯血 急性左心衰 血液病 风湿性疾病 传染病 子宫内膜异位 支扩 支气管肺癌 慢性支气管炎 肺结核 肺炎 肺脓肿 www.themegallery.com
咯血与呕血的鉴别 咯 血 呕 血 病因 肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等 咯 血 呕 血 病因 肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 www.themegallery.com
性质 是咳出还是呕出? 是咯血还是呕血? 鉴别时首先检查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自鼻前庭流出，在鼻中隔下方可见出血灶。鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭及咽后壁下流，用鼻咽镜检查可确诊。 www.themegallery.com
量 咯血量 中量： 100-300ml/次 大量： 300ml/次或 24h内多于600ml 小量：小于 100ml/次 www.themegallery.com
Mal等人描述了“危及生命的咯血”指的是肺功能正常或者基本正常的患者中出血速度最少200ml/h 量 Mal等人描述了“危及生命的咯血”指的是肺功能正常或者基本正常的患者中出血速度最少200ml/h 或者慢性呼吸衰竭患者中最少50ml/h 或者在静脉用垂体后叶素的前提下24小时内出现两次以上的中等程度咯血最少30ml/l www.themegallery.com
颜色和性状 鲜红 铁锈 色痰 肺结核、支扩、支气管结核 出血性疾病、二尖瓣狭窄肺淤血咯血 肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病、肺泡出血 砖红色 胶冻样 血痰 肺炎克雷伯杆菌肺炎 浆液性 粉红色 泡沫痰 左心衰肺水肿 粘稠 暗红色 血痰 肺梗死 www.themegallery.com
伴随症状 发热 伴黄疸 胸痛 呛咳 皮肤黏膜出血 脓痰 伴随 症状 www.themegallery.com
1．咯血伴发热 多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。 伴随症状 1．咯血伴发热 多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。 2．咯血伴胸痛 多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞(梗死)、支气管肺癌等。 3．咯血伴呛咳 多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。 4．咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。 5．咯血伴皮肤黏膜出血 可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。 6．咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。 www.themegallery.com
对于大咯血的最佳诊断目前还没有达成共识。然而许多研究已在探索治疗前胸片、胸部CT、支气管镜检查的临床实用性。 33-82%的大咯血病例能够通过胸片定位，35%的潜在病因可以通过胸片提示，大部分是结核和肿瘤。大部分大咯血的病人胸片很少正常，如果是胸片正常的大咯血提示出血的病因是支气管扩张症。 www.themegallery.com
CT高诊断率能够替代支气管镜在大量咯血和极大量咯血>300ml/24h患者中作为一线检查方法。 CT优于胸部平片，在诊断出血的部位方面可以和支气管镜相提并论，70-88.5%的病例可以准确的定位，此外， CT与支气管镜相比能更有效诊断出血的原因，还可以显示咯血的肺外因素，如假性主动脉瘤。 CT高诊断率能够替代支气管镜在大量咯血和极大量咯血>300ml/24h患者中作为一线检查方法。 另有学者主张CT作为纤维支气管镜（FOB）确定出血部位的补充手段。 影像学（胸片或CT）为支气管动脉栓塞提供了重要的指导信息，因此避免了已知病因及无需气道管理的咯血患者进行FOB www.themegallery.com
FOB在73-93%大咯血发作的患者中能确定出血部位。但是其在轻中度咯血患者中出血定位的诊断率大大下降。 www.themegallery.com
治疗 药物止血 内镜下止血 DSA介入处理 外科手术 www.themegallery.com
注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸，面色苍白等不良反应。 药物止血 1.缩血管药物 以垂体后叶素为代表及首选,止血成功率约65 %-70 %，内含催产素及加压素,其中加压素具有强烈的缩血管作用,可使肺毛细血管、小动脉、小静脉收缩,肺内血流量锐减,肺静脉压下降;破裂血管血流缓而形成血凝块止血;还收缩冠脉 注意禁忌症：高血压、冠心病、孕妇慎用 注射过快可有恶心、便意、腹痛、心悸，面色苍白等不良反应。 www.themegallery.com
2.扩血管药物 药物止血 α受体阻滞剂酚妥拉明 一氧化氮前体药物硝普钠、硝酸甘油 作用于植物神经系统药物阿托品、654 - 2、心得安等 普鲁卡因、氯丙嗪也有应用。 共同作用机制主要是扩张体循环血管，增加体循环血液滞留，“内放血”减少入肺血量，从体循环与肺循环的重分配角度减少肺血量，减慢破裂血管血流而止血。对合并肺心病、高血压、冠心病者有利。 www.themegallery.com
其他药物如糖皮质激素、止血敏、止血芳酸,维生素K及中药 药物止血 3. 促进凝血止血药物 立止血 凝血酶 鱼精蛋白 抗纤溶剂如6-氨基己酸、PAMBA 增加血管致密性药物如安络血、维生素C 其他药物如糖皮质激素、止血敏、止血芳酸,维生素K及中药 www.themegallery.com
4.联合应用 缩扩血管药物联合 几种扩血管药物联合 几种促凝止血药合用 缩扩血管药分别与凝血药联合 联合用药起协同作用,减少了副作用 药物止血 4.联合应用 缩扩血管药物联合 几种扩血管药物联合 几种促凝止血药合用 缩扩血管药分别与凝血药联合 联合用药起协同作用,减少了副作用 www.themegallery.com
内镜下止血 1.支气管灌洗法 对于内科药物治疗无效且无手术条件的患者,可以采用纤维支气管镜或硬质支气管镜,在吸净支气管腔内积血后,直接向出血部位的支气管腔内注入冰生理盐水或血管收缩剂(1:20000的肾上腺素冰生理盐水溶液)。 采取“先健侧、后患侧;先健支、后患支”的原则实施灌洗. www.themegallery.com
支气管灌洗法与局部应用凝血药的方法联合应用效果会更好 内镜下止血 2.局部应用凝血药 在明确出血部位后,采用50-500u/ml的凝血酶溶液3-5ml,或1Ku的立芷血稀释至3-5ml。经纤维支气管镜的工作孔道直接注入至出血部位 支气管灌洗法与局部应用凝血药的方法联合应用效果会更好 www.themegallery.com
内镜下止血 3.球囊导管填塞法 4.双腔管支气管插管 5.单腔管气管插管 www.themegallery.com
支气管动脉栓塞术的适应症 支气管动脉栓塞术的禁忌症 DSA介入处理 急性大咯血危及生命，暂不具备手术条件者。 反复大咯血、内科治疗无效、肺功能低下不宜手术切除者或其他原因不能手术者。 咯血经手术治疗复发者。 拒绝手术治疗的大咯血病人。 支气管动脉栓塞术的禁忌症 为了挽救患者生命，大咯血介入治疗没有禁忌症。血管造 影禁忌均为相对禁忌 www.themegallery.com
原理 DSA介入处理 根据肺部受支气管动脉和肺动脉的双重血供,两套循环系统间常存在潜在交通管道,并具有时相调节或相互补偿的功能。 当支气管动脉栓塞后,一般不会引起支气管与肺组织的坏死,这就为支气管动脉栓塞术治疗大咯血提供了客观依据。 是一种较好的替代手术治疗的方法，应用于双侧病变或多部位出血，心、肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者 www.themegallery.com
DSA介入处理 一旦出血部位明确以后,即可采用明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙醋或无水乙醇等栓塞材料,将可疑病变的动脉尽可能全部栓塞 如果在支气管及附属系统动脉栓塞以后,出血仍持续存在,需考虑到肺动脉出血的可能。 最多见的是侵蚀性假性动脉瘤、肺脓肿、肺动脉畸形和肺动脉破裂 肺动脉进行血管造影检查,一旦明确病变存在,主张同时做相应的肺动脉栓塞。 www.themegallery.com
支气管动脉造影栓塞术过程 经右侧股动脉插管，常规消毒铺单，局麻下行股动脉穿刺，置入猪尾巴导管，胸主动脉造影显示，右侧支气管动脉自胸主动脉右后壁发出，走行迂曲，在右肺门处分支增多紊乱，并见囊状扩张，造影剂异常染色，将微导管送至右侧支气管动脉，造影确定位置良好，经导管注入PAV栓塞微粒适量，再次造影显示右侧支气管动脉远端异常血管影消失，未见其他分支动脉有造影剂异常染色，拔管后压迫止血，局部加压包扎，病人无不适安返病房。 www.themegallery.com
护理 一般护理 指导咯血 病情观察 心理护理 体位 休息 饮 食 环境 www.themegallery.com
一般护理 2、注意有无皮下牙龈、鼻出血及其凝血功能是否正常,有无其他部位的继发感染 1、注意患者的呼吸、脉搏、血压等生命体征 病情观察 1、注意患者的呼吸、脉搏、血压等生命体征 2、注意有无皮下牙龈、鼻出血及其凝血功能是否正常,有无其他部位的继发感染 3、注意咯血的先兆症状：如阵发性剧咳、发绀、胸闷、心慌、大汗淋漓、喉头瘙痒、有血腥味及精神高度紧张等情况 www.themegallery.com
一般护理 2、护理人员应稳定病人情绪。一方面积极抢救，另一方面表情镇静，即表现为内紧外松，减少病人的恐惧心理 心理护理 1、大咯血由于起病突然，病人心情一般都十分紧张、烦躁，尤其咯血未得到有效控制时是忧心忡忡 2、护理人员应稳定病人情绪。一方面积极抢救，另一方面表情镇静，即表现为内紧外松，减少病人的恐惧心理 3、采取安慰、支持、劝解、疏导的方法，帮助他们消除紧张、焦虑、悲观的心情，病室保持安静，及时更换被血污染的被服，及时倒掉咯出的血液，减少对病人的不良刺激。 www.themegallery.com
一般护理 3、也可取半卧位，减少下肢与腹腔血液回流，降低肺循环压力，有利于肺血管收缩 大咯血体位 1、大咯血病人应绝对卧床休息，不宜搬动，以免因活动而加重咯血 2、取患侧卧位，有利于止血且可避免血液流入或堵塞健侧气管，有利于健侧肺的通气，防止吸入性肺炎或肺不张的发生 3、也可取半卧位，减少下肢与腹腔血液回流，降低肺循环压力，有利于肺血管收缩 www.themegallery.com
一般护理 3、告知病人咯血量虽多，但可通过补血、补液来弥补 2、唇边放干净痰杯让病人将血一口一口咳出，吐入痰杯 指导咯血 1、帮助病人取正确咯血卧位，全身放松，嘱患者头偏向一侧闭目，严防接触或看见血液而出现的神经源性晕厥 2、唇边放干净痰杯让病人将血一口一口咳出，吐入痰杯 3、告知病人咯血量虽多，但可通过补血、补液来弥补 www.themegallery.com
一般护理 3、每日2次进行雾化吸入稀释痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通畅，对部分患者还可用凝血酶雾化吸入以助止血 或静脉使用止血药物。 休息 1、适当地卧床休息，病情稳定后可床边活动以利痰液引流，但又保证不因活动而诱发咯血 2、根据不同部位的病变，在饭前做体位引流，同时协助拍背，鼓励患者轻轻咳嗽，每日1～2次，每次为15min。引流完后漱口，记录痰量及性质 3、每日2次进行雾化吸入稀释痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通畅，对部分患者还可用凝血酶雾化吸入以助止血 或静脉使用止血药物。 www.themegallery.com
一般护理 饮食 咯血后需暂时禁食 病情稳定后制定饮食营养的摄入计划，咯血前后食欲骤降，应注意维生素C 的摄入，成人每日摄入蛋白质的总量应为90～120 g 为保证体内水、电解质平衡，应鼓励病人补充足够的水分。每日饮水不少于1.5～2.0 L，注意保持大便通畅，以免排便时腹压增加而引起再度咯血 www.themegallery.com
一般护理 及时更换被血污染的被服，及时倒掉咯出的血液减少对病人的不良刺激 环境 保持病房洁静、舒适，减少会客，病室内禁止吸烟 ，保持室内空气新鲜 注意天气变化，保持病房温度适宜，及时为患者增减衣被，防止受凉诱发咯血 及时更换被血污染的被服，及时倒掉咯出的血液减少对病人的不良刺激 www.themegallery.com
术前准备 支气管动脉栓塞术护理 向病人及家属解释栓塞治疗的目的、过程，消除病人紧张焦虑心理，取得患者的合作。 按术前常规准备，如抽血查血常规、出凝血时间、血小板计数、肝肾功能；做好碘过敏试验。 准备好急救措施。 www.themegallery.com
支气管动脉栓塞术护理 术后观察和护理 生命体征 绝对卧床休息24小时，氧气吸入，心电监护24小时，严密观察意识、瞳孔及生命体征变化。 观察尿量 术后8小时尿量达800-1000ml，嘱患者多饮水。 穿刺点局部观察 取平卧位，穿刺点纱布覆盖，弹性绷带加压包扎24小时，沙袋压迫止血6-8小时。嘱患者咳嗽或用力时用手按压穿刺部位，仔细观察穿刺点有无出血或血肿形成。 穿刺侧肢体的观察 穿刺侧肢体伸直制动24小时。观察穿刺侧下肢温度、颜色、感觉，定时监测足背动脉的搏动情况。 www.themegallery.com
支气管动脉栓塞术护理 术后观察和护理 咯血观察 由于侧支循环的建立，局部炎症慢性侵蚀及肺动脉损伤破裂，患者有不等量的少量暗红色血块或血痰咯出。 栓塞综合征的观察 注意观察患者有无发热、胸闷、胸骨后烧灼感、肋间痛等症状。 脊髓损伤的观察 这是SBAE最严重的并发症，常在术后数小时开始，发展为横断性截瘫伴感觉障碍和尿潴留等，一般2-3天内达高峰，绝大部分患者在数天至2个月内可完全或部分恢复.尤其应注意患者下肢的反应、肌张力和躯体的感觉功能是否丧失，这是估计脊髓损伤最可靠的方法。 www.themegallery.com
判断 大咯血病人窒息的抢救 吸氧及对症 清理淤血 开放气道 备齐急救药品、器械及氧气 第四步 第三步 第二步 第一步 www.themegallery.com
大咯血无窒息征象者，可采用体位引流：取头低脚高位（头部倾斜40°～60°），同时轻叩病人胸背部促使血凝块咳出 大咯血窒息病人的抢救 大咯血无窒息征象者，可采用体位引流：取头低脚高位（头部倾斜40°～60°），同时轻叩病人胸背部促使血凝块咳出 如患者突然胸闷、挣扎坐起，继而气促、精神紧张、发绀、牙关紧闭和神志不清，说明患者将面临咯血窒息的危险 www.themegallery.com
大咯血窒息病人的抢救 开放气道是抢救的关键一环。护理者应迅速抬高患者床脚，成头低足高位或迅速抱起患者双腿呈倒立状，使上半身向下与地面呈45°～90°，托起头部向背屈 www.themegallery.com
如患者神志清楚，鼓励患者用力咳嗽，并用手轻拍患侧背部促使淤血排出 大咯血窒息病人的抢救 如患者神志清楚，鼓励患者用力咳嗽，并用手轻拍患侧背部促使淤血排出 如患者神志不清或牙关紧闭者，用开口器及舌钳协助撬开牙关，清除口、鼻腔内之淤血块，或用舌压板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，另一手轻拍患侧背部，使阻塞咽喉部的血块咯出 如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器吸出呼吸道内的血及分泌物 www.themegallery.com
短时间内大流量给氧以改善组织缺氧，氧流量应较以3～4L/min为宜 建立静脉通道，使用止血药物如：垂体后叶素、立止血、止血敏，止血芳酸等。 大咯血窒息病人的抢救 短时间内大流量给氧以改善组织缺氧，氧流量应较以3～4L/min为宜 建立静脉通道，使用止血药物如：垂体后叶素、立止血、止血敏，止血芳酸等。 输血：输血速度要缓慢，一次量不宜过多，因输血量过多，可增加肺动脉压力而加重出血 加强营养和支持治疗促进组织修复。 密切观察病情变化，避免再次咯血 www.themegallery.com
尽可能避免或减少一切咯血的诱发因素，以促进病灶愈合 严格作息制度，保证病人的充分休息与睡眠 戒烟戒酒，不要用热水洗脸、洗头、洗脚或热水浴 大咯血缓解期的护理 尽可能避免或减少一切咯血的诱发因素，以促进病灶愈合 严格作息制度，保证病人的充分休息与睡眠 戒烟戒酒，不要用热水洗脸、洗头、洗脚或热水浴 饮食应忌辛辣刺激性食物，同时要保持大便通畅 如有咳嗽可适当给予镇静祛痰剂 咯血病人咯血停止后，气道内残留液吸收可出现吸收热，应及时报告医生作相应处理，并向病人及家属讲明情况以消除疑虑。 www.themegallery.com
在用药的过程中，密切观察病人有无头痛、面色苍白、心悸、出汗、胸闷、腹部不适、血压升高等 使用止血药的疗效观察及护理 疗效迅速的止血药有垂体后叶素和立止血 在用药的过程中，密切观察病人有无头痛、面色苍白、心悸、出汗、胸闷、腹部不适、血压升高等 如出现上述不良反应，应立即减慢用药速度或停止用药 孕妇，不能使用垂体后叶素，老年男性病人，患有前列腺增生症不能使用阿托品应选用立止血 配合使用其他止血剂，如止血敏、6-氨基己酸、止血芳酸、安络血、云南白药等。 www.themegallery.com
注意天气因素对患者所造成的潜在影响 当气候出现过冷、过热、忽冷忽热变化时，呼吸道疾病明显增多，原有肺结核、支气管扩张等基础病变的患者更是因为自身免疫功能低下而容易患上呼吸道感染或是继发肺部感染，出现咳嗽、咳痰等，从而诱发咯血，致使咯血患者也相应增多。因此，全面细致的整体护理，是患者早日康复的有力保障。 www.themegallery.com
咯血停止康复期病人应告诫其合理安排休息与活动，避免过度疲劳，注意营养搭配，增强抗病能力。 健康教育 咯血停止康复期病人应告诫其合理安排休息与活动，避免过度疲劳，注意营养搭配，增强抗病能力。 肺结核病人抗结核药物治疗时向病人和家属解释病情，介绍治疗方法，药物的剂量、用法和副作用；详细说明坚持规律全程用药的重要性，以取得病人和家属的主动配合；同时应嘱病人定期复查，以了解病情变化，调整治疗方案。 www.themegallery.com
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