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任务2-胸痛、呼吸困难病人的病史采集

资讯：学生收集胸痛、呼吸困难病史采集要点 决策：指导学生根据疾病确定病史采集要点 计划：学生以小组为单位，制定问诊计划 实施：学生按照计划采集病史 检查：对照病史采集标准，回顾检查 评价：教师对学生表现进行评价

问题： 冠心病心绞痛病人以发热为主要表现时病史采集要点有哪些？

胸 痛 发生机制：各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌 肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子均可产生痛觉冲动，引起胸痛。 病因 临床表现 胸 痛 发生机制：各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、癌 肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子均可产生痛觉冲动，引起胸痛。 病因 临床表现 伴随症状

胸痛的病因： 1.胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛 2.心脏与大血管疾病： 3.呼吸系统疾病： 4.纵隔疾病： 5.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、脾梗塞等

胸痛的临床表现: 1.发病年龄: 2.胸痛部位: 3.胸痛性质: 4.影响胸痛因素

胸痛的伴随症状: 1.胸痛伴吞咽难者 食道疾病 2.伴有咳嗽或咯血者 肺炎、肺结核或肺癌 1.胸痛伴吞咽难者 食道疾病 2.伴有咳嗽或咯血者 肺炎、肺结核或肺癌 3.伴呼吸困难者 肺部大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液过度换气综合症

问诊要点 （一）现病史 1．起病情况与患病时间 发病年龄，胸痛的急缓、持续性还是发作性。 2．主要症状的特点 胸痛的部位、有无放射痛及其部位，胸痛的性质、程度、持续时间、缓解因素等。 3．病因与诱因 发病前有无劳累、情绪过度激动、剧烈咳嗽、发热等情况。 4．伴随症状 是否伴发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、心悸、吞咽困难，是否伴伴苍白、大汗、血压下降或休克等表现。 5．诊疗经过 出现胸痛后是否到医院就诊？做过哪些检查（如心电图、胸片、心肌坏死标志物检查、食管镜检查等）？结果如何？治疗用药情况及效果如何？ 6．一般情况 发病后精神状态、意识、食欲、睡眠等变化。 （二）其他相关病史 1．既往健康情况 有无高血压、动脉硬化、糖尿病及肺气肿等病史，有无外伤史，有无食物、药物过敏史，有无结核病接触史及预防接种史。 2．有无长期大量吸烟史。 3．月经婚育史及流产史。

呼吸困难

概 念 呼吸困难是常见症状，也是客观体征： 病人主观感觉空气不够用或呼吸费力。 客观上表现为： 呼吸频率、深度和节律的异常； 鼻扇动； 概 念 呼吸困难是常见症状，也是客观体征： 病人主观感觉空气不够用或呼吸费力。 客观上表现为： 呼吸频率、深度和节律的异常； 鼻扇动； 张口呼吸； 端坐呼吸及紫绀； 辅助肌参与呼吸运动。

常见病因 病因分类 肺源性呼吸困难 2. 心源性呼吸困难 3. 中毒性呼吸困难 4. 神经精神性呼吸困难 5. 血液性呼吸困难

一、呼吸系统疾病 通气--换气障碍 　1.胸廓疾病 　2.气道阻塞 　3.肺部疾病 　4.神经肌肉疾病 　5.膈肌运动障碍

二、循环系统 各种原因导致 的心力衰竭 　　　各种心脏病出现严重心功能不全 （心力衰竭、肺淤血时）→肺通气不全，肺弥散、气体交换差→缺氧。

三、神经精神因素 　　　　　　呼吸中枢功能障碍 　　　　　　癔病----神经官能症 神经系疾病：颅脑疾病（出血、肿瘤等）→颅内高压

四、中 毒 代谢疾病 药物中毒 气 体 中毒：理化因素或严重代谢障碍→呼吸功能受损→缺氧,如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡药等中毒。

五、血液病 重度贫血 高铁血红蛋白血症 血液中的红细胞携氧能力↓→缺氧

机制及临床表现 （一）肺源性呼吸困难　 由于呼吸器官功能障碍，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病变，引起肺通气、换气功能降低，使血中二氧化碳浓度增高及缺氧所致。可分为三种类型：

1．吸气性呼吸困难　 病因：由于高位呼吸道炎症、异物、水肿及肿瘤等引起喉、气管、支气管的狭窄或梗阻所致。 代表疾病：喉癌、气管异物。 临床表现：为吸气费力，高度阻塞时呼吸肌极度紧张、胸腔内负压增高，并出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷），可伴有高调吸气性哮鸣音。 锁骨上窝 胸骨上窝 肋 间 隙

2．呼气性呼吸困难　 病因：由于肺泡弹性减弱及小支气管狭窄与痉挛所致。 代表疾病： 肺气肿、支气管哮喘。 临床表现：病人呼气费力，缓慢而延长，常伴有哮鸣音。 3．混合性呼吸困难　 病因：肺部病变广泛或胸腔疾病压迫，致肺呼吸面积减少，影响换气功能所致。 代表疾病：重症肺结核、大面积肺不张、大块肺栓塞、肺尘埃沉着症、气胸、大量胸腔积液、成人呼吸窘迫综合征等。 临床表现：呼气与吸气均费力，呼吸浅而快，常有呼吸音减弱或消失及其他病理性呼吸音。

肺性呼吸困难临床分类总结 吸气性 吸气费力 吸气时间延长 上气道梗阻 严重呈三凹征 呼气性 呼气费力 呼气时间延长 下呼吸道阻塞 吸气性 吸气费力 吸气时间延长 上气道梗阻 严重呈三凹征 呼气性 呼气费力 呼气时间延长 下呼吸道阻塞 肺泡弹性减弱 混合性 吸气与呼 病理性呼吸音 换气功能障碍 气均费力

（二）心源性呼吸困难　 由循环系统疾病所引起，主要见于左心或右心功能不全。 1．左心功能不全时，呼吸困难主要是由于肺淤血，使其换气功能发生障碍所致。 其机理为： （1）肺泡内压力增高，刺激感受器，通过迷走神经反射作用于呼吸中枢； （2）肺淤血影响肺毛细血管的气体交换； （3）肺泡弹力减低，使其扩张与收缩范围减少，降低肺活量； （4）肺循环血压升高刺激呼吸中枢。

左心衰竭呼吸困难特点： 1、活动时出现或加重，休息时减轻或缓解 2、仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量↓ 膈肌位置↓） 端坐呼吸（强迫体位） 3、夜间阵发性呼吸困难

夜间阵发性呼吸困难 夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴有气喘、面色灰白、出汗、发绀、咳粉红色泡沫痰、两肺湿啰音和哮鸣音、心率加快，称为心源性哮喘。 机制： 迷走神经↑ 冠状动脉收缩 心肌供血↓ 心功↓ 2. 回心血量↑ 肺淤血加重

2．右心功能不全时，呼吸困难主要由于体循环郁血。 其机理为： （1）右心房与上腔静脉血压升高，刺激其压力感受器，反射地兴奋呼吸中枢； （2）血氧含量养活与乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物积聚，刺激呼吸中枢； （3）由于肝肿大、腹水等影响呼吸动度。

（三）中毒性呼吸困难 1、机制: 血中代谢产物↑，强烈刺激 颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢 2、特点: 呼吸深长而规则，常伴鼾声 3、常见疾病: 酸中毒（尿毒症、糖尿病酮中毒）、 高热、吗啡、巴比妥类药物中毒等。 （四）血源性呼吸困难　 机制： 1、RBC携O2量↓，血氧含量↓- R↑呼吸常加快加深。 2、缺血与BP↓—刺激呼中—R↑ 常见疾病： 重度贫血、高Fe血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症或一氧化碳中毒、大出血或休克等

重症颅脑疾病（脑溢血、颅内压增高等），呼吸中枢因血流减少或直接受压力的刺激，使呼吸深而慢，并可出现呼吸节律的改变。 （五）神经精神性呼吸困难　 重症颅脑疾病（脑溢血、颅内压增高等），呼吸中枢因血流减少或直接受压力的刺激，使呼吸深而慢，并可出现呼吸节律的改变。 癔病患者呼吸困难发作，其特点是频率快且表浅，叹息样呼吸，（可随注意力转移而好转）也属神经官能症范畴。

伴随症状 1. 发作性呼吸困难伴哮鸣音： 支气管、肺疾病 2. 伴发热：感染性疾病 3. 伴胸痛：肺、胸膜疾病 4. 伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病 5. 伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰

呼吸困难伴昏迷 颅脑疾病——脑出血、脑膜炎… 感染性疾病——休克性肺炎 肺性脑病 代谢性疾病——糖尿病酮症酸中毒 尿毒症 中毒——CO，苯巴比妥

问诊要点 （一）呼吸困难起病时间、发作的缓急，若为突发，在小儿应询问有无异物吸入，成人多考虑气胸。发作性多为支气管哮喘或心性哮喘。 （二）呼吸困难与体位、运动的关系　心原性呼吸困难多在运动后加重，休息或坐位时减轻。 （三）呼吸困难是否伴有呼吸系统，循环系统疾病、肾功能不全、糖尿病症状及有无中毒的历史。

思考题 1.心肌梗死病人的病史采集要点有哪些？ 2.预习甲亢病人的诊查