高血压慢病管理中 的血压评估 陈源源 北京大学人民医院心脏中心

心血管事件的巨大后备军 我国高血压患病人数达2.6亿。 中国高血压知晓率为48.3%，治疗率为38.5%，控制率为9.8% 不同于西方国家，对2.6亿中国高血压人群生存和生活质量造成极大威胁的是脑卒中事件 2.6亿中国高血压患者正无声无息地成为脑卒中发生的巨大后备军。

高血压与脑血管病的关系 全球100万人的前瞻性观察荟萃分析证实：诊室收缩 压或舒张压与脑卒中事件的风险呈连续、独立、直 接的正相关关系： 血压从115/75mmHg到185/115mmHg，收缩压每 升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg，脑血管并 发症的发生风险倍增。 在包括中国13个人群的亚太队列研究中也证实诊室 血压水平与脑卒中事件密切相关，亚洲人群血压升 高与脑卒中发生关系更明显，收缩压每升高10mmHg， 脑卒中发生风险增加53%。

核心问题

合理的血压评估 高血压识别 血压类型识别 药物治疗效果评估 提高患者依从性 难治性高血压的鉴别诊断

全面评估血压的意义 提高高血压诊断的准确性 Masked HT True HT WCH True NHT 隐性高血压 高血压 白大衣高血压 家测血压 135/85mmHg WCH 白大衣高血压 True NHT 正常血压 100 120 140 160 180 200 诊室血压 140/90 mmHg

高血压诊断 诊所血压：收缩压≥140mmHg 和/或 舒张压≥ 90mmHg 家测血压：推荐135/85mmHg为正常上限值

2012年加拿大高血压指南中引入了 动态血压和家庭自测血压用于高血压的诊断 诊室血压 血压：140-179/90-109 动态血压监测(若可以检测) 家庭血压监测 高血压随访3次 SBP ≥160 或DBP ≥100 诊断为高血压 ＜160/100 ABPM或HBPM 高血压随访4-5次 SBP ≥ 140 或 DBP ≥ 90 ＜ 140/90 继续跟踪随访 清醒血压 ＜135/85和24-小时＜130/80 SBP ≥135 或DBP ≥ 85 24-小时 SBP ≥ 130 或DBP ≥ 80 ＜135/85 ≥135/85 重复家庭血压监测 如果血压＜135/85 或 正常高值血压患者 （诊室血压SBP130-139和/或DBP85-89）应当每年随访 Can J Cardiol. 2012 May;28(3):270-87

2013ESH/ESC高血压指南在； 目前仍应选择诊室血压作为高血压诊断的金标准。 推荐诊室外血压： 可疑白大衣高血压 诊室血压高，但无靶器官损害或心血管风险为低危 可疑隐性高血压 正常诊室血压，但有靶器官损害或心血管风险为高危 高血压患者识别白大衣效应 同一次就诊或多次就诊间血压变异大、自主性、体位性、餐后、午休后或药物引起的低血压 孕妇诊室血压升高或可以子痫前期 识别真正的或假性顽固性高血压 动态血压监测的特殊适应症--诊室血压和家测血压差异大 评价血压的杓形状态：可疑夜间高血压或非杓型血压，如合并睡眠呼吸暂停、慢性肾病、糖尿病的患者 评价血压变异性

合理的血压评估 高血压识别 血压类型识别 药物治疗效果评估 提高患者依从性 难治性高血压的鉴别诊断

非杓型血压、凌晨高血压的血压特点 夜间血压升高型 Associated conditions Sleep Morning 糖尿病 Nocturnal hypertension Type (riser/non-dipper) 糖尿病 脑卒中后 心衰患者 呼吸暂停 Surge type 动脉僵硬度增加 动脉压力反射受损 直立性高血压 Going go bed Rising Sleep (mmHg) Morning hypertension 夜间血压升高型 (riser/non-dipper) Surge type 135/85 120/75 Blood pressure Normal pattern Time Kario K et al. Am J Hypertens 2005;18:149-151

动态血压监测 24 小时 130/80 mm Hg 白天 135/85 mm Hg,夜间120/70 mm Hg 夜间血压下降百分率：杓型 10%～20% 非杓型10% 血压晨峰：起床后2h内的收缩压平均值  夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，≥35 mm Hg为晨峰血压增高。 收缩压与舒张压不一致时，以收缩压为准

血压的“点” 与 “全景” ：诊所血压与动态血压 (mmHg) -20 -15 -10 -5 动态血压 动态血压监测 夜间高负荷血压、晨起高血压、波动性血压增高等 平均血压变化 诊所血压 常规测量时间 药物 B 药物 A 给药 时间(h) 0700 1100 1500 1900 2300 0300 Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.

诊室外血压测量：白大衣高血压 在人群中，患病率大约为10%，在老年人和高血压患者中白大衣效应更常见。 诊室血压 ≥ 140/90 mmHg Wang GL, Li Y… et al. J Hypertens. 2007;25:2398-2405.

诊室外血压测量：隐匿性高血压 在人群中，患病率约为10%。伴有不明原因的靶器官损害的需要进行筛查。 诊室血压 < 140/90 mmHg 白天血压 ≥ 135/85 mmHg 在人群中，患病率约为10%。伴有不明原因的靶器官损害的需要进行筛查。 Wang GL, Li Y. …et al. J Hypertens. 2007;25:2398-2405.

合理的血压评估 高血压识别 血压类型识别 药物治疗效果评估 提高患者依从性 难治性高血压的鉴别诊断

药物治疗中全面的血压评估 了解患者血压升高的规律 了解降压方案中药物的特性 与患者沟通血压监测的要点 坚持家庭血压监测的记录 根据血压监测调整治疗方案 体位性低血压，餐后低血压，

家庭血压监测方法 测量的血压数据并记录 测量频率：初诊 新调整的治疗方案 日常 测量时状态 监测值的记录 时点选择的意义

家庭血压的临床应用 长期监测降压治疗的效果 只有家庭血压监测才能够长期持续监测降压疗效 寻找导致血压未控制或过低的原因 调整降压治疗药物的用法或用量

合理的血压评估 高血压识别 血压类型识别 药物治疗效果评估 提高患者依从性 难治性高血压的鉴别诊断

家庭血压的临床应用 提高患者长期进行降压治疗的积极性与依从性 影响患者管理血压的积极性 药物与生活方式改善的依从性

合理的血压评估 高血压识别 血压类型识别 药物治疗效果评估 提高患者依从性 难治性高血压的鉴别诊断

难治性高血压病因分析 诊室外血压评估尤为重要： 可疑白大衣高血压 可疑隐性高血压 同一次就诊或多次就诊间血压变异大、自主性、体位性、餐 后、午休后或药物引起的低血压 识别真正的或假性顽固性高血压 动态血压监测的特殊适应症--诊室血压和家测血压差异大 评价血压的杓形状态：可疑夜间高血压或非杓型血压，如合 并睡眠呼吸暂停、慢性肾病、糖尿病的患者 评价血压变异性

血压测量问题 许多地方存在血压测量不规范现象 不重视血压测量的质量 使用不合格的血压计（多年不校准；不检修） 市场有大量未经临床验证的电子血压计 血压测量操作不规范（休息时间不足；袖带大小不合适；测压时讲话；放气过快） 血压记录不确实（血压为数0偏好；有研究提示血压0尾数占70%）

高血压管理者应合理评估血压 诊室血压测量操作规范化 有条件的开展动态血压测量 积极推荐高血压患者进行家庭血压测量 只有全面把握了患者血压病理规律才能 优质优效的控制高血压达标 推荐使用经过国际标准认证的血压计