项目四 消化系统疾病 任务10 急性胰腺炎

任务引入 患者，男，35岁，上腹部疼痛5h。患者中午在单位用餐后出现上腹部疼痛，呈刀绞样，以左上腹为甚，阵发性加剧，放射到腰背，伴有严重的恶心、呕吐，呕吐物为含有胆汁的胃内容物。1h前，患者病情加重，全腹胀痛，口渴，乏力，精神差，急诊入院。体查： T39.6 ℃，P122次/min，R26次/min， BP70/50mmHg。

任务引入 精神萎靡，皮肤、巩膜无黄染，皮下无瘀点、瘀斑，腹部稍膨隆，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，以上腹部为甚，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。腹穿抽出血性液体。血淀粉酶512U/L，尿淀粉酶256U/L。临床诊断：重症急性胰腺炎伴低血容量性休克。

一、疾病概述 （一）胰腺解剖生理 功能： 外分泌：胰腺腺泡分泌胰液（pH7-8）中和进入十二指肠内胃酸。 胰液的消化酶：胰淀粉酶、 胰脂肪酶、糜蛋白酶等。 内分泌：胰岛分泌胰岛素和胰高血糖素

一、疾病概述 （一）胰腺解剖生理解剖特征： 肝胰壶腹

一、疾病概述 （二）概念 是指各种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。 临床以痛、呕、热及 血尿淀粉酶↑为特征 以青壮年多见 男性多于女性 胰头 胰颈 胰体 胰尾

一、疾病概述 （二）分类 1、临床： 轻症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎 2、病理： 急性水肿型胰腺炎 急性出血坏死性胰腺炎 胰体 胰头 胰颈 胰尾 （二）分类 1、临床： 轻症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎 2、病理： 急性水肿型胰腺炎 急性出血坏死性胰腺炎

一、疾病概述 （三）病因及发病机制 1、胆道疾病：常见，占50％以上 胆石、感染 Oddi括约肌水肿、痉挛 胰管粘膜受损 胆汁逆流入胰管 出口梗阻 消化酶进入胰实质 急性胰腺炎 损伤胆总管、壶腹部 Oddi括约肌松弛 十二指肠液反流入胰管

一、疾病概述 （三）病因及发病机制 1、胆道疾病： 胆道感染时细菌毒素、胆酸、胆红素 经胆胰间淋巴管交通支 激活胰酶 急性胰腺炎 扩散到胰腺

一、疾病概述 （三）病因及发病机制 2、酗酒和暴饮暴食 大量饮酒和暴饮暴食 胰腺分泌↑，十二指肠乳头水肿与Oddi括约肌痉挛 急性胰腺炎

一、疾病概述 （三）病因及发病机制 2、酗酒和暴饮暴食 大量饮酒和暴饮暴食 剧烈呕吐 十二指肠内压骤增 急性胰腺炎 十二指肠液反流 胰液排泄障碍 形成蛋白栓子堵塞胰管 慢性嗜酒癖者 胰液蛋白沉淀

一、疾病概述 （三）病因及发病机制 3、胰管阻塞 胰管狭窄 胰管内压↑ 胰管小分支和胰腺腺泡破裂 胰液外溢到间质 急性胰腺炎 胰体 胰头 胰颈 胰体 胰尾 3、胰管阻塞 胰管狭窄 胰管内压↑ 胰管小分支和胰腺腺泡破裂 胰液外溢到间质 急性胰腺炎

一、疾病概述 （三）病因及发病机制 3、其他 胰头 胰颈 胰体 胰尾 急性传染病、外伤、 手术、药物、高钙血症等 损伤胰腺组织 急性胰腺炎

一、疾病概述 （三）病因及发病机制 自 身 消 化及全 波 及 病 因 胰 内 环 境改 变 水肿型 激 活 胰 蛋 白 酶 坏死型

一、疾病概述 （四）病理 外观： 胰腺肿大、变硬、少量周围组织坏死。 水 肿 显微镜下： 型 间质充血、水肿、炎症细胞浸润，分叶结构模糊，少量腺泡坏死 水 肿 型

一、疾病概述 （四）病理 外观： 胰腺弥漫性肿大、出血、假性囊肿，脓肿。 出 血 显微镜下： 坏 ①胰实质坏死，坏死灶周围炎性细胞侵润 死 ②分叶结构消失 出 血 坏 死 型

一、疾病概述 （五）临床表现 1、症状 （1）腹痛：主要表现和首发症状。暴饮暴食或酗酒后突然发生，疼痛剧烈而持续，呈钝痛、钻痛、绞痛、刀割样痛。位于中上腹部。向腰背部呈带状放射。呈弯腰抱膝位。

一、疾病概述 （五）临床表现 1、症状 （1）腹痛：水肿型腹痛3-5日缓解；出血坏死型持续时间长，全腹痛，少数无腹痛

一、疾病概述 （五）临床表现 1、症状 （2）恶心、呕吐及腹胀：吐后腹痛不缓解，同时伴有腹胀，甚至麻痹性肠梗阻。 （3）发热：中等以上的发热，3-5天。

一、疾病概述 （五）临床表现 1、症状 （4）低血压和休克。 （5）水、电解质和酸碱平衡紊乱：脱水、代碱；坏死型：低钾、低钙、低镁血症，代酸等

一、疾病概述 （五）临床表现 1、症状 临床症状特点： 腹痛，通常中上腹，辐射到腰背部 恶心和呕吐 发烧 痛 呕 热

一、疾病概述 （五）临床表现 2、体征 较轻，上腹部压痛，无腹肌紧张及反跳痛，压痛与腹痛程度不相称。 水 肿 型

一、疾病概述 （五）临床表现 2、体征 弥漫性腹膜炎 出 低血压或休克 血 坏 死 Grey-Turner征 型 Cullen征 黄疸 低血钙

一、疾病概述 （五）临床表现 3、并发症 （1）局部并发症： 假性囊肿 脓肿形成 慢性胰腺炎

一、疾病概述 （五）临床表现 3、并发症 （2）全身并发症： 急性呼衰；循环衰竭；急性肾衰；消化道出血；胰性脑病；DIC；败血症；猝死；糖尿病

一、疾病概述 （六）辅助检查 1、血常规：白细胞增多，中性粒细胞核左移 2、淀粉酶测定：血6-12h↑48h下降，持续3-5天，尿 12-14h↑，持续1-2周。 3、血清脂肪酶测定：发病24-72h升高，持续7-10天

一、疾病概述 （六）辅助检查 4、CRP（C反应蛋白） 5、生化检查： 血钙低于2mmol/L示预后不良 多数患者血钾降低 6、影像学检查

一、疾病概述 （七）治疗要点 原则：减轻腹痛、减少胰腺分泌、防治并发症。 1、轻症急性胰腺炎治疗： （1）禁食1-3日 （2）胃肠减压 （3）止痛：阿托品、止痛剂（杜冷丁，禁用吗啡，以免Oddi括约肌痉挛）

一、疾病概述 （七）治疗要点 原则：减轻腹痛、减少胰腺分泌、防治并发症。 1、轻症急性胰腺炎治疗： （4）预防和控制感染：喹诺酮类，头孢菌素类。 （5）输液 （6）抑酸：PPI、H2受阻滞剂

一、疾病概述 （七）治疗要点 2、重症急性胰腺炎治疗： （1）重症监护：进ICU （2）抗休克、纠正水电解质平衡紊乱 （3）营养支持：全胃肠外营养 （4）控制感染：喹诺酮类，头孢菌素类。

一、疾病概述 （七）治疗要点 2、重症急性胰腺炎治疗： （5）减少胰液分泌：生长抑素（奥曲肽） （6）抑制胰酶活性：早期用抑肽酶 （7）内镜下Oddi括约肌切开术 （8）并发症处理：肾衰-透析；呼衰-气管切开、呼吸机，糖尿病-胰岛素。

二、疾病护理 （一）护理诊断 1、疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织的炎症、水肿、或出血坏死有关 1、疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织的炎症、水肿、或出血坏死有关 2、有体液不足的危险 与呕吐、禁食胃肠减压、脱水或出血有关 3、体温过高 与胰腺坏死、继发感染有关。 4、潜在的并发症 急性肾衰、心衰、呼衰、DIC、败血症

二、疾病护理 （二）护理措施 1、一般护理 （1）休息： 绝对卧床；舒适体位；剧痛辗转，防止坠床。 （2）禁食禁饮和胃肠减压： 禁食禁饮1-3天，同时静脉补充营养， 胃肠减压，避免胃酸进入十二指肠刺激胰液分泌；口护。

二、疾病护理 （二）护理措施 2、病情观察： 引流液情况、血压、皮肤弹性和色泽，血气分析，肾功能（每小时尿量，如＜30ml/h提示肾衰），监测24小时水出入量，监测实验室检查结果

二、疾病护理 （二）护理措施 3、对症护理： （1）疼痛护理 1）镇痛：度冷丁＋阿托品；抑制胃酸分泌药物。禁用吗啡。 阿托品注意心率、口干 2）观察用药后疼痛变化

二、疾病护理 （二）护理措施 3、对症护理： （2）发热护理 物理降温，遵医嘱用退热药和抗生素等。 （3）维持循环血量：按医嘱补液，禁食：3000ml以上

二、疾病护理 （二）护理措施 3、对症护理： （4）低血容量性休克抢救护理： ①平卧、吸氧、保暖 ②迅速建立静脉通道 ③迅速准备抢救用物 ④循环衰竭按医嘱给予升压药，注意DIC

二、疾病护理 （二）护理措施 4、用药护理： 肠麻痹禁用阿托品，不宜用吗啡，合理应用抗生素。 5、心理护理 解释、疏导工作

二、疾病护理 （三）健康教育 症状好转逐渐清淡流质、半流质、软食，恢复期应高碳水化合物、低蛋白、低脂饮食；戒除烟酒；禁止高脂饮食。

病例分析 患者女，35岁，昨晚进食油腻食物3小时后，出现中上腹持续性胀痛，逐渐加重，伴呕吐一次，吐后疼痛不缓解，且向腰背部放射，于今晨出现阵发性加剧，急诊入院。体检：T 38.2℃，P 98次/分，R20次/分，BP 110/80mmHg，上腹正中压痛，Murphy(-)，腹胀，肠鸣音1-2次/分，余无异常。 问题：1、该病人可能的临床诊断是什么？ 2、请提出三个护理诊断。

练习题 一、单项选择题 1.急性胰腺炎的最主要症状是 A.恶心 B.呕吐 C.腹痛 D.发热 E.休克 2.与急性胰腺炎发病无关的原因是 3.急性胰腺炎最基本的治疗方法 A.禁食补液 B.抗生素 C.手术治疗 D.抑肽酶 E.糖皮质激素 4.急性胰腺炎腹痛明显者需要禁食、禁水多长时间为宜 A.1-3小时 B.6-12小时 C.12-36小时 D.1-3天 E.7-21天

5.急性出血坏死性胰腺炎特点是 A.上腹部疼痛 B.发热 C.恶心、呕吐 D.血钙降低 E.血清淀粉酶升高 6.患者，女性，36岁，因暴饮暴食突发中上腹剧烈疼痛呈阵发性加剧，测血清淀粉酶明显增高，请问下列哪项处理不妥 A.卧床休息，取弯腰、屈膝侧卧位 B.完全禁食1-3天，减少胃液和胰液分泌 C.禁食期间可喝水，以免发生水电解质紊乱 D.胃肠减压 E.按医嘱给予解痉挛镇痛药

7.患者，男性，30岁，昨天大量饮酒后出现上腹部痛烈腹痛，经医院检查诊断为急性胰腺炎。该患者目前存在的护理问题是 A.疼痛：腹痛 与急性胰腺炎所致的胰腺水肿有关 B.体温过高 与胰腺的炎症过程有关 C.有体液不足的危险 与禁食，呕吐有关 D.知识缺乏 缺乏预后疾病再复发的知识 E.恐惧 与剧烈腹痛有关 8.患者，男性，55岁，昨天大量饮酒后中上腹部出现持续疼痛，并向腹部放射，体温38.9.C，血压70/50mmHg，如疑是急性胰腺炎，应首先化验下列哪项指标 A.血沉 B.血肌肝 C.血清转氨酶 D.血淀粉酶 E.血磷酸肌酸激酶

9. 患者，女性，50岁，晚宴回家后突然发作持续剧烈中上腹痛5小时而就诊。体检：体温40 9.患者，女性，50岁，晚宴回家后突然发作持续剧烈中上腹痛5小时而就诊。体检：体温40.2。C，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg，中上腹痛压明显，无肌紧张及反跳痛。血淀粉酶测定轻度增高。医院诊断为急性胰腺炎。该患者目前护理的问题除疼痛外，还主要存在下列哪项护理问题 A.体温过高 与胰腺的炎症过程有关 B.有体液不足危险 与禁食，呕吐有关 C.潜在并发症：休克，急性腹膜炎 D.知识缺乏 缺乏预防疾病再发生的知识 E.恐惧 与剧烈腹痛有关

二、填空题 1. 急性胰腺炎临床特征主要是_____________ 和 。 2. 急性胰腺炎常见的病因是 ， ， 。 和 。 2. 急性胰腺炎常见的病因是 ， ， 。 3. 急性胰腺炎腹痛的主要特征______________， ， 。 4. 急性胰腺炎患者严格禁食禁饮 ， 同时 和胃肠减压。 5. 急性胰腺炎患者止痛用 。禁用吗啡，以免引起 。 痛、呕、热 血尿淀粉酶增高 胆道疾病 酗酒和暴饮暴食 胰管阻塞 吐后腹痛不缓解 向腰背部呈带状放射 压痛与腹痛程度不相称 1-3天 静脉补充营养 度冷丁+阿托品 Oddi括约肌痉挛

四、简答题 简述急性胰腺炎时腹痛的护理措施。 （1）禁食禁饮与胃肠减压：严格禁食禁饮1-3天，同时静脉补充营养。 （2）镇痛：度冷丁＋阿托品（禁用吗啡）；抑制胃酸分泌药物。 （3）舒适体位，口腔护理，减轻焦虑。

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