急性胰腺炎 （acute pancreatitis）.

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1 急性胰腺炎 （acute pancreatitis）

2 是指胰酶在胰腺内被激活引起胰腺组织自身消化的急性化学性炎症。
定义 是指胰酶在胰腺内被激活引起胰腺组织自身消化的急性化学性炎症。 临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高为特征。

3 发病情况： 急性胰腺炎是一种常见的疾病，是急腹症之一。可见于任何年龄，但好发年龄为20－50岁，女性略多于男性。 根据病理组织学和临床特征，可分为急性水肿型和急性出血坏死型，以前者常见，后者病情重，易出现休克、呼吸衰竭等全身并发症，病情凶险，死亡率高。少数暴发起病者，可发生猝死。

4 病因及发病机理 1、胆道疾病　为我国最常见的病因，占50－80％。据统计约三分之二人群中胆总管和胰管共同汇合于乏特氏壶腹，汇合后进入十二指肠，胆管炎症、结石、寄生虫、水肿、痉挛等病变使壶腹部发生梗阻，加之胆囊收缩，胆管内压力升高，胆汁通过共同通道反流入胰管，激活胰酶原，导致胰腺自身消化而引起胰腺炎。此外胆石、胆道感染等疾病尚可造成Oddi括约肌功能障碍，引起十二指肠液反流入胰管，激活胰腺消化酶诱发急性胰腺炎。 2、胰管梗塞 3、十二指肠乳头邻近部病变 4、感染

5 5、酗酒和暴饮暴食 乙醇可引起Oddi括约肌痉挛，同时乙醇兴奋迷走神经，使胃泌素，胰泌素和胆囊收缩分泌，这三种激素均促使胰腺外分泌旺盛，由于胰管引流不畅，造成胰液在胰胆管系统压力增高并郁积，致使高浓度的蛋白酶排泄障碍，最后导致胰腺泡破裂而发病。 6、手术与损伤 7、药物 如肾上腺糖皮质激素、噻嗪类等可使胰液的分泌及粘稠度增加。 8、其他　高钙血症与甲状旁腺机能亢进可诱发急性胰腺炎。其原因可能为血清钙 升高导致钙在碱性胰液中沉淀形成结石，甲状旁腺激素直接影响胰腺或钙的代谢，可促使胰蛋白酶原转变为胰蛋白酶。某些传染性疾病如流行性腮腺炎、病毒性肝炎等可伴有胰腺炎。其他尚有遗传因素或原因未明的特发性胰腺炎。

6 正常胰腺能分泌十几种酶，其中以胰淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶、弹性硬蛋白酶等为主。这些酶平时多以无活性的胰酶原颗粒的形式存在于腺泡细胞内，外裹一层磷脂膜与胞浆隔绝。同时，胰腺还可以产生胰蛋白酶抑制物质，如α1－抗胰蛋白酶，抗糜烂蛋白酶等，均可抑制胰蛋白酶的活性。这些均可避免胰腺被自身消化。 胰腺消化酶经一系列激活过程，引起胰腺的自身消化，导致胰腺细胞和间质水肿，脂肪坏死及出血。

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8 病理分型 急性水肿性胰腺炎 % 预后好 胰腺肿大 水肿 胰腺周围少量脂肪坏死 组织学检查 间质水肿、充血和炎症细胞浸润 散在点状脂肪坏死 急性出血坏死性胰腺炎 大体标本 胰腺呈红褐色有大范围出血 脂肪坏死灶和钙化灶 镜下 胰腺组织坏死为凝固性坏死 炎性细胞浸润包绕

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13 临床表现 由于病理变化的性质和程度不同，故临床表现轻重不一。出血坏死型临床表现比水肿型严重，常伴有休克及多种并发症。 一、症状 （一）腹痛　为本病的主要症状，大多为突然发作，常于饱餐和饮酒后1－2小时发病，疼痛为持续性，有阵发性加剧，呈纯痛、刀割样痛或绞痛，常位于上腹或左上腹，亦有偏右者，可向腰背部放散，仰卧位时加剧，坐位或前屈位时减轻。当有腹膜炎时，疼痛弥漫全腹。少数老年体弱患者可无腹痛或疼痛极轻微。 （二）发热　大部分患者有中度发热。急性水肿型的发热在3－5天内可自退;出血坏死型呈高热或持续不退，多表示胰腺或腹腔有继发感染。

14 （三）恶心、呕吐与腹胀　起病时有恶心、呕吐、有时较频繁，呕吐物为当日所进食物，剧烈者可吐出胆汁或咖啡渣样液，多同时伴有腹胀。出血坏死型伴麻痹性肠梗阻则腹胀显著。
（ 四）黄疸　较少见，于发病后第2－3天可出现轻度黄疸，数天后即消退，此系胰头部水肿压迫胆总管引起，亦可因并发胆管结石或感染所致。 （五）休克　仅见于急性出血坏死型胰腺炎。休克可逐渐发生或突然出现。休克的原因除呕吐使大量的消化液丧失，或麻痹性肠梗阻时大量消化液积于肠腔、腹腔及胰腺后间隙造成低血容量外，血管通透性增加，周围血管扩张，大量的渗血、出血可使循环血容量更为不足。此外胰腺还可能分泌一种抑制心肌的多肽亦与休克有关。

15 二、体征　 急性水肿型患者体征较轻，可有腹胀及上腹部压痛，无腹肌紧张及反跳痛，压痛往往与腹痛程度不相称。 出血坏死型患者上腹压痛显著，出现腹膜炎时，压痛可遍及全腹，并有肌紧张及反跳痛；并发肠麻痹时则明显腹胀，肠鸣音减少而弱。胰液渗入腹腔或经腹膜后途径进入胸导管时，可出现胸腹水，呈血性或紫褐色，淀粉酶浓度显著增高。严重病例渗出物透过腹膜后途径渗入腹壁，可见胁腹皮肤呈灰紫斑（Grey—Turner征）或脐周皮肤青紫（Cullen 征）。患者如有低血钙，可引起手足抽搐。低血钙的发生是由于脂肪坏死时分解的脂肪酸与钙形成脂肪酸钙所致，此外胰腺炎可使胰高糖素释放，刺激甲状腺分泌降钙素也有关。

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17 局部并发症 胰腺脓肿、胰腺假性囊肿 门脉高压 少数可因胰腺纤维化或假性囊肿挤压脾静
局部并发症 胰腺脓肿、胰腺假性囊肿 门脉高压 少数可因胰腺纤维化或假性囊肿挤压脾静 脉形成血栓，而出现节段性门静脉高压等症状。 全身并发症 败血症及真菌感染 消化道出血 多器官功能衰竭 并发急性肾衰竭 急性呼吸窘迫综合症 心力衰竭 胰性脑病 弥散性血管内凝血 肺炎 血栓性静脉炎 皮下及骨髓脂肪坏死 慢性胰腺炎和糖尿病

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19 实验室和其他检查 一、 淀粉酶测定 血淀粉酶 6～12h开始升高 24h达高峰 持续3-5天 血清淀粉酶超过500苏氏单位有重要诊断价值
其他急腹症如消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、 肠梗阻 都可升高 不超过正常2倍 尿淀粉酶 12～24h开始升高 持续1-2周 超过1000单位有诊断价值 胸水腹水淀粉酶测定 胰原性胸腹水的淀粉酶含量明显增高 二、血清脂肪酶测定 24～72h开始升高 大于1.5U 持续7～10天 三、血象　白细胞↑ 中性粒细胞↑ 四、C反应蛋白（CRP）明显↑

20 五、血清正铁血白蛋白 重症胰腺炎起病12小时内常为阳性 六、生化检查
实验室和其他检查 五、血清正铁血白蛋白 重症胰腺炎起病12小时内常为阳性 六、生化检查 血糖↑血糖高于10 mmol/L 胰腺坏死预后差 胆红素↑ AST↑ LDH↑ 血清白蛋白↓ 血钙↓血钙低于1.75mmol/L 出血坏死性胰腺炎 血氧↓ 七、X线腹部平片 间接指征 哨兵攀 结肠切割征 腹水 腰大肌边缘不清 弥漫性模糊影 肠麻痹麻痹性肠梗阻 八、B超与CT 胰腺肿大 脓肿及假性囊肿 胆囊及胆道 水肿型 胰腺非特异性增大和增厚 胰周围边缘不规则 出血坏死型 肾周围区消失 网膜囊和网膜脂肪变性

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24 诊断 病前有饱餐等诱因，并有急性腹痛、发热等临床症状，上腹有压痛、黄疸等体征，血清或尿淀粉酶显著升高则可诊断急性水肿型胰腺炎，若病情急剧恶化，腹痛剧烈，发热不退，淀粉酶持续不降，有休克、腹水、低血钙者，可诊断为出血坏死型胰腺炎。

25 诊断要点 水肿型 病史、症状、体征、血清和尿淀粉酶测定 出血坏死型早期诊断 ⑴全腹剧痛及腹肌强直、腹膜刺激征； ⑵休克症状 烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈花斑纹状； ⑶血钙↓2 mmol/L ⑷腹腔穿刺有腹水，腹水淀粉酶↑ ⑸与病情不相适应的尿淀粉酶突然下降； ⑹肠鸣音减弱 肠胀气等麻痹性肠梗阻 ⑺Grey-Turner征Gullen征 ⑻血清正铁血白蛋白阳性 ⑼肢体出现脂肪坏死； ⑽消化道大量出血 ⑾低氧血症； ⑿白细胞>18×109/L 血尿素氮>14.3 mmol/L 血糖>11.2 mmol/L

26 鉴别诊断 1、急性胆道疾患　胆道疾患常有绞痛发作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背放散，Murphy征阳性，血尿淀粉酶正常或轻度升高。但需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存。 2、急性胃肠炎　发病前常有不洁饮食史，主要症状为腹痛、呕吐及腹泻等，可伴有肠鸣音亢进， 血、尿淀粉酶正常等。 3、消化性溃疡穿孔　有长期溃疡病史，突然发病，腹痛剧烈可迅速波及全腹，腹肌板样强直，肝浊音界消失，X线透视膈下可见游离气体，血清淀粉酶轻度升高。

27 4、急性心肌梗塞　可突然发生上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、但血淀粉酶多不升高，并有典型的心电图改变以资鉴别。
5、急性肠梗阻　特别是高位绞窄性肠梗阻，可有剧烈腹痛、呕吐与休克现象，但其腹痛为阵发性绞痛，早期可伴有高亢的肠鸣音，或大便不通、无虚恭。X线显示典型机械性肠梗阻，且血清淀粉酶正常或轻度升高。 6、其他　需注意与肠系膜血管栓塞，脾破裂、异位妊娠破裂及糖尿病等相鉴别。

28 治疗 一、重症监护 体温、脉搏、呼吸、血压、尿量； 密切观察腹部体征（腹痛程度及范围、腹肌紧张、腹水）； 白细胞、血和尿淀粉酶、电解质、血气、 胸腹部X线、CT或超声 二、维持水电解质平衡，保持血容量 补液 2500～3000ml/日，补充钾、钠、钙、镁等 休克给予白蛋白、血浆、鲜血，营养热卡。 三、解痉止痛 阿托品、654-2、肌注，2-3次/日，哌替啶50-100mg 肌注 四、抗菌素的应用 合并胆系感染、出血坏死型， ①氧氟沙星 mg，2-3次/日，口服；静脉 400 mg/日； ②环丙沙星， mg，2-3次/日口服；静脉 400 mg/日； ③克林霉素（氯洁霉素）0.6g/日，静滴； ④亚胺培南-西拉司丁钠 1.0 g/日，静滴； ⑤头孢噻肟钠 头孢唑肟、哌拉西林钠； ⑥甲硝唑或替硝唑

29 五、减少胰腺外分泌 ①禁食及胃肠减压 ②抗胆碱药 ③H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 ④生长抑素十四肽（施他宁）、八肽（奥曲肽 善得定） μg 静脉注射 250μg/小时 持续静脉滴注 （或0.3 mg/12h，0.6 mg/24h） 持续3-7天；胰升糖素、降钙素。 六、抑制胰酶活性 抑肽酶（aprotinin）20万U-50 万U/日 分2次葡萄糖液静滴； 加贝酯 mg+5%G.N.S ml 静滴； 氟尿嘧啶500 mg/日+5%G.S 500 ml 静滴； 七、腹膜透析早期 八、诱导细胞凋亡药物治疗 亚细亚蒿素 九、多脏器功能衰竭的处理 抗休克、抗心律失常等

30 外科治疗 手术适应证 ①诊断不明与其他急腹症难于鉴别时 ②出血坏死型胰腺炎内科治疗无效 ③胰腺炎并发脓肿 假性囊肿 弥漫性腹膜炎 肠麻痹坏死时 ④胆源性胰腺炎需外科手术解除梗阻时
内镜下Oddi括约肌切开术（EST） 胆源性胰腺炎 中医中药 清胰汤 柴胡、黄连、黄芩、积实、厚朴、木香、 白芍、芒硝、大黄（后下）等

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34 下列哪项是急性坏死型胰腺炎的特点 A．上腹部持续刀割样疼痛　 B．剧烈恶心、呕吐 C．脐周或左腰部皮肤青紫色 D．中等程度发热 E．黄疸 在我国，急性胰腺炎最常见的病因是： A 胆道疾病 B 胰管阻塞 C 酗酒和暴饮暴食 D 高脂血症 E 十二指肠乳头邻近部位病变

35 目前对急性胰腺炎早期诊断有重要意义的指标是：
A 血、尿淀粉酶 B 血清脂肪酶 C 血清正铁血白蛋白 D 血白细胞水平 E 血钙水平 哪项指标是急性胰腺病重症和预后不良的征兆： A 代谢性酸中毒 B 代谢性碱中毒 C 低钾血症 D 低钙血症 E 低钠血症