社区慢病综合防治程序和方法 杭州市疾病预防控制中心 刘庆敏

社 区 概念：因有共同特点，而联结在一起的一组人群。 类型：因人群联结起来的共同特点的不同，有多种类型. 社 区 概念：因有共同特点，而联结在一起的一组人群。 类型：因人群联结起来的共同特点的不同，有多种类型. 1、地域:某种地点或地理区域如村、乡、街、区等 2、特性：有共同兴趣或利益相关的一组人群，如自愿组织、俱乐部、工会、协会、学会、网民等 3、功能：一个社会系统，如卫生部门、教育部门、城市。 4、特殊社区，如企业社区、学校、部队等。 社区的范围可大可小，如小至一个单位：医院、学校；大至整个城市甚至国家

社区慢病综合防治的定义 充分利用本社区的资源和有效可行的方法， 开展疾病的防治和健康促进活动， 由卫生部门协调有关部门向社区居民提供: 1.促进健康的环境 2.慢病预防、治疗、康复、健康指导等一系列卫生保健活动的综合。

社区慢病综合防治工作程序 一、社区动员 二、社区诊断 三、综合防治规划的制定 四、公共卫生监测系统的建立 五、社区综合干预 六、社区综合干预的评价

社 区 综 合 防 治 示 意 图 社区诊断 社区综合防治规划 社区综合干预 社区干预评价 社会人口学诊断 流行病学诊断；行为、环境诊断 社会人口学诊断 流行病学诊断；行为、环境诊断 教育、组织诊断；管理与政策诊断 社区诊断 社 区 综 合 防 治 示 意 图 社区动员 政策发展与机构改革 人力资源开发与培训 监测系统的建立与运行 社区干预活动设计 社区综合防治规划 社区综合干预 干预策略的选择 干预措施的选择 干预内容的确定 干预场所的选择 规划评价 实施过程评价 效果评价 社区干预评价

社区动员 目的 1、使社区人群主动参的整个管理过程，如需求评估、计划、实施与评估的全过程； 2、获得项目所需资源； 3、建立强有力的行政与技术管理体系

社区动员 工作内容： 1、获得和保持社区内外主要机构投入的承诺； 3、确定和协调社区资源； 4、通过多种渠道经常与社区沟通信息； 5、形成合作伙伴关系； 6、建立有效的管理的组织结构和工作程序。

社区诊断 在开展疾病防治工作之前， 先摸清本社区疾病的基本情况， 找出本社区的主要公共卫生问题及影响因素和目标人群， 为社区综合防治效果的评价提供基线数据 确定本社区综合防治的健康优先问题与干预重点人群及因素 有针对性的开展社区综合防治工作

概 念 社区诊断 通过一定的方式和手段，收集必要的资料，通过科学、客观的方法确定，得到社区人群认可的该社区主要的公共卫生问题及其影响因素的一种调查研究方法。

三个诊断 临床诊断 以个体为对象，疾病诊疗，临床医学 流行病学诊断 以群体为对象，疾病群防群治，流行病学 社区诊断 以社区人群及其生产和生活环境为对象，社区健康促进，社会学

社区诊断内容   一、社会人口学诊断 二、流行病学诊断 三、行为和环境诊断 四、组织与卫生资源诊断 五、政策与管理诊断

社区诊断的内容 （一）社会人口学诊断 1、社区特点 （1）社区类型：居民社区、企业社区、城市社区、农村社区 （2）地形、地貌、地理位置 （3）自然资源 （4）风俗习惯

社区诊断的内容 2、人口学特征 （1）静态人口： 人口数量：绝对数（户籍数） 相对数（居住+流动人口） 人口构成：年龄、性别、职业、文化程度、民族、就业人口、抚养人口、医学敏感人口

社区诊断的内容 （2）动态人口： 人口增长率：自然增长率 （出生率、死亡率） 构成变化率：人口发展趋势（如老龄化）

社区诊断的内容 3、经济状况： （1）人均收入 （2）医疗费用支付方式和比例 （3）农村合作医疗比例

社区诊断的内容 （二）流行病学诊断 传染病发病、患病、死亡 慢性非传染性疾病发病、患病、死亡 各类伤害的发生率、死亡率 死因构成和死因顺位

社区诊断的内容 2、人口学角度分析人群中的主要健康问题及分布特征 （1）婴幼儿死亡率 （2）孕产妇死亡率 （3）潜在寿命损失率 （4）老年病死亡率 （5）儿童、青少年生长发育情况 （6）居民营养状况

社区诊断的内容 3、居民疾病现患情况 （1）人群慢病现患率及其顺位 （2）居民两周患病情况分析 （3）年龄、性别不同病因住院率与平均住院天数 （4）年龄、性别不同病因就诊率与日门诊量排序

社区诊断的内容 4、疾病负担状况 （1）不同病因的寿命损失年（YLLs) （2）残疾生存人年（YLDs) （3）残疾调整生存人年(DALY) （4）残疾现患率

社区诊断的内容 5、社区特殊健康问题 （1）损伤与中毒情况 （2）居民或病人的生活质量 （3）心理健康状况 （4）疾病的社会、家庭负担状况

社区诊断的内容 6、卫生服务需求与群众满意度 （1）居民对卫生服务的需求 （2）卫生服务的及时性、可达性和群众的满意度

社区诊断的内容 （三）、行为与环境诊断 1、社区居民关于慢病的知识、态度、行为现状 2、常见与慢病有关的危险因素分布现状： 吸烟、饮酒、超重、不参加体育锻炼、不合理膳食结构、高血压、高血脂、生活与工作的紧张度、性格特征等

社区诊断的内容 3、自然资源： 地理、地貌、自然植被、气象、生态、生物、自然灾害等 4、工作、生活环境： 居住条件、卫生设施、饮用水、生活用燃料、工作环境污染等

社区诊断的内容 （四）教育与组织诊断： 社区行政管理组织、机构、分工； 各组织、机构之间的关系； 教育与文化环境：宗教信仰、传统社会风俗习惯，受教育水平与行为观念 卫生服务中主要依靠力量 卫生服务中主要阻力

社区诊断的内容 （五）管理与政策诊断： 社会大环境卫生政策 社区卫生政策 社会发展政策 特定疾病的预防和控制政策 卫生资源和利用情况 管理：经费，人力，物力，时间，硬环境；

社区诊断步骤 收集资料 分析资料 明确目的 所需资料 做出社区 卫生诊断

信息 来源 现有资料 以前作过的调查 统计报表 经常性工作记录 医院的病例记录 社区居民健康档案 卫生监测记录 地图分析 非正式访谈 定量调查 地图分析 非正式访谈 专题小组讨论 定性调查 结构式访谈 现场自填 问答 电话访谈

调查前要明确的问题 需要什么信息 从现有资料中是否能得到 向谁做调查 到什么地方去做调查 调查什么 用什么方法调查 可能的结果是什么 结果有什么用

社区诊断的信息资料收集 涉及部门 疾病预防控制中心 卫生行政部门 医院 公安部门 统计部门 交通部门

社区诊断资料的收集 可能的来源 内容 注意事项 疾控中心 生命统计资料 标准的一致性 公安局 出生、死亡资料 死因诊断依据 卫生局或医院 疾病现患率资料 分母的定义与范围 疾病监测资料 覆盖人口面和代表性 企事业单位、学科 健康体检记录 诊断标准 科研院所 疾病现患及危险因素的调查、研究结果 标准的统一 政府行政部门 有关政策、组织、机构的文件 日期、有效期、保密与否 公安局、统计局 人口学资料 标准化可比性 交通管理局 交通事故登记资料 分类与标准

（二）定性资料的收集 1.访谈：征求某些人的意见和看法 对象: 社区领导、医务人员和/或专家

内容： 您认为社区中主要的疾病和健康问题是什么 您认为造成这些问题的主要原因是什么 您认为怎样才能减少这些问题 您认为这些问题中应首先解决哪些问题 在解决这些问题中，社区中的关键人物和关键部门是哪些 您是否支持和参加社区慢病综合防治工作

2.专题讨论：在主持人的带领下，用1.5小时 左右时间，围绕主题进行讨论。 对象：社区医疗、卫生工作人员 社区的居民代表 社区的行政管理工作人员 一般8-10人一组

内容： 1.与访谈内容基本相同？ 2.您认为改善现状需要开展哪些工作，提供那些服务？ 3.您个人或家庭中常见的健康问题是什么？ 4.您认为社区疾病防治中最大的困难和负担是什么?

(三）定量资料的收集 1.面访调查 2.通讯调查 3.电话调查 4.自我管理式调查

五、资料的分析 1.收集资料的质量评价 数据的可靠性、完整性、代表性 2.相对数、率、构成比 3.统计表 4.统计图 直条图、百分比条图、圆形图、线图

社区诊断的结论 （一）发现本社区的主要健康问题 1、死亡顺位中的前几位 2、潜在寿命损失的主要原因 3、发病、死亡高于全国平均水平 4、与这些疾病和死亡相关的主要危险因素，包括行为和非行为危险因素

社区诊断的结论 据此列出本社区的健康问题清单， 健康问题清单 疾病/死亡 行为危险因素 非行为危险因素 脑卒中 大量饮酒 高血压 疾病/死亡 行为危险因素 非行为危险因素 脑卒中 大量饮酒 高血压 冠心病 吸烟 工作环境紧张 COPD 缺乏体力活动 职业暴露、环境

社区诊断的结论 （二）确定优先干预的内容 1、依据对人群健康威胁的严重程度排序 （1）该病致残、致死率高 （2）该病受累人群比例大 （3）与该病相关的危险因素分布广 （4）该行为与疾病结局关系密切

社区诊断的结论 2、依据危险因素的可干预性排序。 （1）该因素是明确的致病因素。 （2）该因素是可以测量、定量评价其消长。 （3）该因素是可以预防控制的，且有明确的健康效益。 （4）该因素的干预措施是对象所能接受的，操作简便的。 （5）该因素的干预费用应是低度。

居民健康档案在社区诊断中的利用

居民健康档案的特点 总体信息反映社区总体健康状况 个体健康信息为社区卫生服务提供信息平台

居民健康档案的信息 个体疾病信息 家属某些疾病信息 行为方式信息 卫生资源利用信息 体检信息

居民健康档案在社区诊断中的利用 问题的原因和因素 重点人群 问题确定 优选项目 重要原因 居民健康档案 人口学 患病信息 行为信息 环境信息

居民健康档案在社区诊断中的利用 提供健康状况信息 社区人群主要疾病的顺位 主要疾病年龄、性别、职业等的分布 社区人群的两周患病情况 某些疾病的家属关系

居民健康档案在社区诊断中的利用 提供社区人群行为危险因素信息 吸烟行为：不同年龄，性别，职业等人群）主动吸烟（流行情况和消耗量），开始吸烟年龄，戒烟行为，被动吸烟等信息 饮酒行为：不同年龄，性别，职业等人群饮酒流行情况，饮酒种类，饮酒量等信息

居民健康档案在社区诊断中的利用 提供社区人群行为危险因素信息 饮食情况：不同年龄，性别，职业等人群高脂饮食，油炸食品，腌制食品，甜食偏爱，蔬菜水果摄入情况等信息。

居民健康档案在社区诊断中的利用 提供社区人群行为危险因素信息 体力活动和运动：不同年龄，性别，职业等人群体力活动情况，有规律参加中等强度体育锻炼，静坐生活方式等信息

居民健康档案在社区诊断中的利用 提供社区人群卫生服务需求信息 人群中需要提供健康指导的比例 人群中需要提供上门诊疗的比例 人群中需要提供家庭病床的比例 人群中需要提供康复指导的比例 人群中需要提供定期体检的比例

居民健康档案在社区诊断中的利用 提供社区人群身体简要测量信息 血压：发现高血压患者，高血压患者的血压控制情况等 身高体重：提供不同年龄，性别，职业等人群的BMI指数

居民健康档案在社区诊断中的利用 慢性病危险人群筛查 高血压、糖尿病等高危人群筛查 肿瘤患者的早发现

社区诊断报告撰写

社区诊断报告的价值 社区需求评估的重要产出 社区诊断结果的媒介和载体 社区健康促进规划设计的基础要素 有价值的科研论文 完善社区诊断工作的有效手段 历史档案和参考文献 社区诊断报告是重要产出，也是社区健康促进规划设计的基础，既是有价值的科研论文，也是重要的历史档案。因此，写一篇好的诊断报告不仅对实际工作、还是科研都非常有帮助。

诊断报告一般格式 题名 作者及单位 （摘要） （关键词） 前言/背景 资料与方法 社区诊断结果 社会学诊断 流行病学诊断 行为与环境诊断 教育学与组织诊断 管理与政策诊断 社区诊断小结 参考文献

报告题名 要求醒目、简洁和确切 常用“*********社区诊断报告”的形式 前半段为该社区的规范行政名称 用字不宜超过20个汉字 尽可能少用副标题

摘 要 对整篇诊断报告的浓缩提炼和准确概括 一般分为目的、方法、结果和结论 以第三人称编写 中文不超过400个字 摘 要 对整篇诊断报告的浓缩提炼和准确概括 一般分为目的、方法、结果和结论 以第三人称编写 中文不超过400个字 不应作为报告的补充、注释和总结 不可加进诊断报告内容以外的解释和评论

关键词 表示全文主题内容、信息等单词或术语 适应于计算机自动检索的需要 可直接从题名和报告正文中提取 3-8个左右为宜 “诊断报告”可作为关键词

前言/背景 用以说明开展社区诊断的理由 扼要介绍相关领域的历史与现状 注意避免写成文献综述

材料与方法 现有资料的收集方法：如咨询社区领导、疾控中心和卫生服务机构人员和居民，查阅现有文献、专题调查、统计报表、体检记录等，并阐述方法可靠性 定性调查方法：如专题小组讨论、个人访谈、参与式评估和信访对象、内容、记录、分析和处理方法 定量调查方法：样本来源、调查对象纳入标准、调查问卷设计和内容、预调查、调查员选择和培训等 数据处理与统计分析方法 质量控制策略

社区诊断结果 整篇诊断报告的核心和价值所在 如实、具体、准确地介绍各种数据分析结果和信息 应用文字叙述和统计图表相结合的形式 详细、确切，合乎逻辑顺序 可以分段落描述，加小标题

社会人口学诊断 社区特点：社区类型（居民、企业、城市、农村社区）;地形、地貌、地理位置；自然资源；风俗习惯；传统文化；宗教信仰 人口学特征：静态人口－数量（户籍数、流动人口数）、构成（年龄、性别、职业、文化、民族、抚养和医学敏感人口）；动态人口－人口增长率（自然增长率、出生率、死亡率）、社会增长率（迁入、迁出率）、构成变化率（人口发展趋势、老龄化） 经济状况：人均收入、居住密度、卫生经费比例、医疗费用支付方式和比例等 其它：失业率、教育率、适应度和满意度、性别比例等 目的是了解社区一般状况，评估社区群众的需求、愿望及生活质量主要描述社区一般状况、人口、经济、文化、风俗、生活情况和群众的满意度等

流行病学诊断 居民死亡情况：传染病、慢性病和伤害的死亡率、死因构成和死因顺位 居民疾病现患率：各种疾病（年龄别、性别）患病率、发病率及其顺位 疾病负担：各病种寿命损失年(YLLs)、伤残生命年(YLDs)、伤残调整生命年(DALY)、伤残率、病人生活质量和疾病经济负担等 目的是了解社区疾病、伤残和死亡情况，确定存在的主要健康问题 ，主要描述与健康直接相关的问题，确定存在的主要健康问题；分析不同性别、年龄、种族、职业间流行的异同，确定因该健康问题受累的目标人群。

行为和环境诊断 疾病主要危险因素流行：吸烟、饮酒、缺乏体育锻炼、不合理膳食，生活与工作紧张度等 居民健康相关行为：自我保健行为、预防性活动、依从性（知晓率、服药率、控制率）和就医行为 社区物理环境：居住密度、卫生设施、饮用水、空气质量、生活用燃料、环境污染、文体设施、食品供应和无烟环境等 卫生服务环境：卫生服务设施、卫生服务提供能力和方式、服务的及时性、可及性和群众满意度 目的是确定引起主要健康问题的行为因素和环境因素（危险因素）。主要描述与主要健康问题相关的行为和环境因素，通过诊断了解社区中存在的主要危险因素，帮助确定干预的目标人群。其中行为指个人与疾病有关的行为，环境包括政策环境、经济环境、物理环境、社会环境和卫生服务环境。

组织与卫生资源诊断 倾向因素：居民疾病相关知识和态度、对开展疾病防治的态度 促成因素：实现行为的技术资源，如保健设施、个人健康技能、法律政策支持、领导重视等 强化因素：社会风气、家人和社区支持等 组织情况：社区管理组织机构、疾病防治需要依靠/动员的组织机构（功能、特征、作用、关键人物）等 目的是分析促使行为与环境因素（危险因素）改变的有利和不利因素，主要分析与开展健康教育的有利因素和不利因素

管理和政策诊断 政策情况：国家政策、地方法规、单位或社区规定的相关内容和实施情况，如社会经济发展政策、社区卫生政策、慢性病防治政策、群众卫生服务利用的政策、对卫生人员的政策（受益面、受损面和实际覆盖率等） 管理体系：社区行政管理体系，现有资源（经费、人力、物力、时间、硬环境）评估，卫生资源及可利用状况分析 主要分析对慢性病综合防制有利或不利的政策和资源配置

社区诊断小结 结果的逻辑延伸，对主要诊断结果的理论性分析，从广度和深度上丰富和提高对诊断结果的认识，通过对结果的阐明论证，引出恰当的讨论，为建议提供理论上的依据 可涉及的内容很多，如反映的主要公共卫生问题及其影响因素、与国内外有关情况和理论解释的异同及其原因、社区中尚待解决和首要解决的问题、今后的建议与展望以及调查方法的优缺点、样本的代表性等

诊断报告撰写技巧 图表制作要简明扼要，一个表一个中心 图表应有序号和标题，常规应用三线表 制图要突出重点，充分表达主题，图形简单、结构合理、符合统计学与规范化要求 图表文字说明要简明规范 要注意图形与文字描述一致，不能根据想象和趋势延伸曲线图

参考文献 引用正式发表文献或档案资料（专利文献）等 选近10年的新资料，在文中用方括号注明序号 统一格式要求： 期刊类文献:序号 作者(有3位作者，3位作者均写出，超过3位后加等).文题.刊名，年，卷(期):起页-止页。 书籍类文献:序号 主编者.书名.卷次.版次(第一版可省略).出版地:出版者，出版年份.起页-止页

社区慢病综合防治规划 原则： 1.综合性 2.计划性 3.科学性 4.可评价性 5.针对性

社区慢病综合防治规划 制定： 1.社区的社会经济状况分析 2.社区居民健康状况分析 3.社区卫生资源状况分析 4.确定社区综合防治目标 近期目标 1-3年 中期目标 5年 远期目标 10-20年

社区慢病综合防治规划 5.主管部门和相关部门 6.工作小组 7.社区协作 8.目标人群特征 9.主要影响因素和可干预的因素 10.社区综合防治策略

社区慢病综合防治规划 11.干预活动的具体工作计划 12.社区综合防治的规划实施计划 13.干预规划的修正和调整方法 14.评价的方法和标准

慢性病社区防治监测 监测的基本特征： 1、系统地、定期地收集有关资料； 2、有序地汇总和评价这些资料； 3、定期地分析和解释资料； 4、快速地反馈和上报；

公共卫生监测与干预的关系 资料的收集 公共卫生 干预活动 计划制定 资料分析 信息反馈 项目执行 资料解释 项目评估

慢性病社区防治监测 监测内容 1.社区环境监测 2.行为危险因素监测 3.慢性病的发病和死亡监测

社区综合干预 定义: 在社会各部门的参与下， 针对不同的目标人群， 在不同的场所开展疾病的防治和健康促进活动， 通过改变生活方式和生活环境， 使个体和社区增强控制影响健康的能力， 以创造有利于健康的环境，预防疾病，提高健康水平。

（慢性）疾病的自然过程 出生 死亡 健康状态 危险状态 疾病状态 冠心病 糖尿病 肥胖 高血压 脑卒中 高血脂 糖耐量低减 超重 吸烟 缺乏运动 不健康饮食 疾病状态 脑卒中 冠心病 糖尿病 肥胖

慢病自然史和干预的关系 ----------------潜伏期---------- 正常 高危 状态 发病 并发症 吸烟 营养 缺乏运动 超重 糖耐量降低 血脂高 高血压 糖尿病 肥胖 心脑血管病 肾功能损害 干预 干预 干预

社区综合干预 主要健康问题 分析原因和决定因素 原因和决定因素 目标人群 行为改变因素 人群行为改变阶段分析 可利用的卫生服务 人口学特征分类 目标人群分级 倾向因素 促成因素 强化因素 遗传生物因素 环境因素 政策

内容 建立社区慢性病防治组织 新发病例和现患病例的登记归档工作 高危人群定期的慢性病筛查活动 周期性健康体检 专项健康教育 行为干预

健康教育内容 （1）社区全人群进行共需教育： （2）针对慢病危险因素的需求教育： （3）重点人群教育：如病人及家属

社区综合防治评价 过程评价 效果评价 近期效果评价 远期效果评价 通过监测资料专门的抽样调查，或其他专题调研资料进行评价。

社区综合防治评价 过程评价： 随时了解工作进程和控制工作质量 a．慢病防治机构的建设及组织落实； b. 政策的调研、制定、出台和实施； C. 病人随访管理频次、内容规范 D.健康教育及行为干预的频次和覆盖面； E.各项防治措施的执行和落实情况；

社区综合防治评价 效果评价 a．人群知识、态度、行为的改变； b．行为危险因素的变化； C. 病人病情的控制和并发症发生； d．卫生服务和相关措施的建立和健全； e.关于投入、产出的效果评价； f．死亡、患病、发病的变化

谢谢！