提升医疗管理技能的思考 ——管理者质量、安全意识与素质 季 国 忠

课程结构 医院质量管理展望 质量安全意识及思考 医学发展与管理趋势

第一部分 医学发展与医院管理的趋势

医学对社会发展的作用

当代国际卫生发展趋势 趋势特征一：生命与健康规律的认识趋向整体，疾病的控制策略趋向系统； 趋势特征二：发展转化医学，注重成果转化研究，突出实际应用； 趋势特征三：循证医学为医疗卫生决策提供重要依据。

临床证据(系统评价)的级别 级别 内 容 层 次 Ⅰ级 已证实和（或）一致公认某诊疗措施有益、有用、有效 指南 Ⅱ级 内 容 层 次 Ⅰ级 已证实和（或）一致公认某诊疗措施有益、有用、有效 指南 Ⅱ级 某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点 规范 Ⅱa级 有关证据和（或）观点倾向于有用和有效 文献 综述 Ⅱb级 有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效 报道 Ⅲ级 已证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效并存在有些病例可能有害，不推荐使用 经验

管理的概念? 管理一词，人们习惯理解为“管辖”和“处理”。 控制、支配。 管?理?

人 时间 财 物 信息 人 财 物

管理需要现代化(?) 管理思想现代化 管理组织现代化 管理方法现代化 现代管理的思想 民主管理的思想 系统管理的思想 经营管理的思想 管理组织现代化 管理方法现代化 管理手段现代化 只要指在管理活动中采用包括电子计算机在内的一切先进管理手段 管理人才现代化

医疗管理新理念(?) 人文医学 绿色医疗 优质医院 精益医院 …… 自卫(过度)医疗

绿色医疗 是指一种以优质、高效、安全、低耗和低损伤为特征，以正确发挥高新技术作用、合理利用卫生资源为主要原则，充分尊重并主动适应自然规律，有益于维护生命健康、提高生命质量、促进人类健康发展的人性化医疗服务理念。

自卫性医疗行为 自卫性医疗行为（亦称为防御性医疗行为，Defensive Medicine）是指医生为病人进行检查、治疗的目的不是完全出于对病人诊断和治疗的需要，而是保护医生不受到批评、指责，包括医生试图减少医疗风险的责任。 过度谨慎-----过度医疗?

成功医院的三要素 技术 服务 管理 经营管理 基础管理 创新管理

病人为什么来这(那)院? 服务好 技术(质量)好 医德好 求近、求急、求专? ...... 管理好！满意!

医疗机构战略管理的概念 什么是医疗机构战略？ 医疗机构战略的本质 一种定位；一种经营模式；一种价值观念；一种创新；一种行动计划。 医疗机构战略的本质 一种定位；一种经营模式；一种价值观念；一种创新；一种行动计划。 中国医疗机构战略的特性 变动性及短期性；生存性及保守性；调整性及重组性。 什么是医疗机构战略管理？指医疗机构战略的分析制订、评价选择以及实施控制，使医疗机构能够达到其战略目标的动态管理过程。

中长期规划、年度计划？ 国内、外行业趋势 以前的回顾总结 问题（困难）？ 目标？ 主要指标？ 主要措施或保障？

科室管理 点——重点？重点科室 面——全面？短板科室 医、教、研、防、管 全面？

医 护 们 三基？ 三严？ 岗位职责 三合理？ 三好（医护）生？？

现代职业化医院管理模式 愿景、使命、文化 发展战略 经营 管理 市 场 营 销 服 务 经 营 资 产 经 营 资 本 经 营 财 务 管 信 息 管 理 公 众 关 系 人 力 资 源 绩 效 管 理 医 疗 管 理 后 勤 管 理 医 院 文 化 管理流程 服务流程

三个转变: 三个提高: 在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型; 在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理 在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。 三个提高: 提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效； 提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理； 提高待遇，改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。

第二部分 医疗质量、服务和安全意识与管理

质量管理的概念及方法 从质量管理学的角度简明的概括：质量就是“符合规定，满足需求”。 医院质量（Hospital Quality）：又称医院工作质量或医学服务质量，包括两大类： 特异性医学服务 非特异性医学服务

医疗质量管理三级结构 基础质量管理 环节质量管理 终末质量管理 全 程

质量管理的方法与工具 持续质量管理（CQI） 全面质量管理（TQC） 品管圈（QCC） 管理循环、质量环（PDCA） 根本原因分析（RCA） 潜在失效模式和后果分析（FMEA） 灾害脆弱性评估（HVA）灾害严重度评估（SAC） 引入循征医学理念（EBM） 发展临床路径管理(CP)

管理工具使用情况 是否使用 院-科两级质控组织、有效地监测指标 解决实际问题 数据采集、工具选择、问题整合、提出建议取得效果 管理效果判断，找到持续改进点 医院信息系统、质量监控支持程度 患者、员工满意度信息分析能力和问题排序

标 准 S？ 医疗质量万里行 大型医院巡查 三好一满意 临床重点专科评价标准 等级医院评价标准 职称评审？？ 如何用——平时？评时？

2012“医疗质量万里行”活动 检查标准

1、认真落实各项医疗核心制度，实施临床路径管理和电子病历管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性（180分） 2、全面推行院务公开，医院管理接受社会监督（30分） 3、加强医疗技术临床应用管理70分） 4、落实患者安全目标（60分）

5、加强医疗机构管理，强化服务意识，优化服务流程，提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受（80分） 6、规范医疗机构重点科室管理（30分） 7、加强医疗机构药事管理，推进临床合理用药（150分） 8、加强抗肿瘤药物管理，推进抗肿瘤药物临床合理应用（适用肿瘤专科医院，100分）

9、规范高值医用耗材管理与临床应用，保障医疗质量与安全（50分） 10、贯彻落实《护士条例》，开展优质护理服务，提高护理服务质量和管理水平（100分） 11、认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染 （100分） 12、加强临床用血管理，提高临床合理用血水平（50分）

抗菌药物管理专项（300分） 13、加强财务管理和监督，规范医院财务行为，完善绩效分配办法，控制医药费用（60分） 14、规范物价管理，实行收费项目价格公示，保障患者权益（40分） 抗菌药物管理专项（300分）

督导活动（好的方面） 医院领导都高度重视，建立健全了相应的活动领导小组、制度和方案。 　　督导活动（好的方面） 医院领导都高度重视，建立健全了相应的活动领导小组、制度和方案。 认真落实好政府及省市卫生行政主管部门所要求开展“微笑列车等”公益性诊治工作。 “三重一大”等院务公开工作开展，都有对内和对外的公开信息目录并且能够较好地执行。 医院开设双休日、节假日门诊；开展了多种方式的预约诊疗，专家门诊的预约率逐步提高。 落实院际之间检查互认工作。 危重患者陪护、送检工作能够落实。 有较完善的医院质量管理及安全管理组织并且能够正常开展活动。 建立健全了“第一类医疗技术”和“手术分级”管理目录。 建立健全了医疗事故防范预案及风险预警机制等。“危急值”报告制度能较好落实。 开展临床路径工作，基本达到所要求的病种数，入组率和完成率逐步提高。 较好的开展了“志愿者”活动。 逐步改进和优化医疗服务流程； 推行医疗质量通报等制度； 开展“菜单式服务”“微笑五分钟”“诊疗前三分钟”沟通等服务模式。

需要持续改进的方面 1．医院的信息化建设较滞后，尤其是电子病历等系统在收集信息、网上质控、不良事件报告等方面功能不全。评级都较低。 2．科室质量管理小组需健全并应该认真开展质控活动及规范记录。 3．门诊预约诊疗比例尚较低。 4．临床路径的完成病例数还偏少。 5．加强医疗不良事件的报告及安全防范措施，注重患者安全工作。 6．“术前讨论”，“手术风险评估”等核心制度的执行和落实工作。 7.急救知识的培训需要进一步加强，尤其是对医生的心肺复苏新标准的培训；急救器材（如简易呼吸器等）配备。 8.技术人员的挡案的建立和管理；规范医疗新技术开展的准入程序。 9.抗菌药物的管理。 10.财务管理。 11.医疗管理文档的整理、汇总及挡案化的管理等等。

卫计委关于2013年全国医疗卫生系统 “三好一满意”活动通知 总体要求 在巩固前两年活动成果的基础上，创新思路，扩面提标，继续坚持以人为本，以人民群众满意为出发点和落脚点，建立健全为民服务创先争优长效机制，进一步加强医疗卫生系统内部管理，突出提升医疗卫生服务水平，大力改进医疗卫生服务质量，树立典型，弘扬高尚职业道德，加强行业作风建设，切实解决群众反映强烈的突出问题,进一步改善群众感受，提高群众和社会满意度，保障人民群众健康权益。

具体工作内容 改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。 加强质量管理，规范服务行为，持续改进医疗卫生服务质量，努力做到“质量好”。 加强行风教育，大力弘扬高尚职业道德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。 深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。

“质量好” 二级以上医院、乡镇卫生院和社区卫生服务机构 落实医疗质量和医疗安全的核心制度 健全医疗质量管理与控制体系 严格规范诊疗服务行为 加强医疗技术和大型设备临床应用管理，保证医疗质量安全和患者权益 逐步建立控费工作的长效机制 做好临床用血保障及管理工作 加强基层卫生人员培训力度 加强绩效考核力度 巩固社区卫生服务机构综合改革成果，完善投入机制，加大绩效考核力度。

妇幼保健机构 依法取得《母婴保健技术服务执业许可证》。从业人员均取得《母婴保健技术考核合格证》。成立辖区妇幼保健技术指导组织，实施当年孕产妇和新生儿死亡评审。机构内部定期开展孕产妇死亡、新生儿死亡及疑难危急重症病例讨论。制订对基层妇幼卫生业务指导和培训制度，制订辖区妇幼健康教育工作制度、孕产妇保健系统管理规范、高危筛查技术规范、儿童保健系统管理规范；严格加强新生儿疾病筛查。严格执行《母乳代用品销售管理办法》，爱婴医院实施《爱婴医院管理监督指南》。畅通产科急救绿色通道，提高辖区孕产妇系统管理率和3岁以下儿童系统管理率。

新版卫生部（委）医院评审标准

第一章至第六章各章节的条款分布（三级） 章 节 条 款 核心条款（★） 第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章 医院服务 8 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 第五章 护理管理与质量持续改进 30 53 2 第六章 医院管理 11 60 107 合计 67 342 636 48

卫生厅第一至第六章的条款（三级） 章 项目 基本要求 主要内容与评审点 核心条款 款 A B C 第一章 坚持医院公益性 33(31) 35(33) 102 35 4 第二章 医院服务 34(33) 39(38) 117 39 5 第三章 患者安全 25 26 78 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 164(163) 384(379) 1149 384 28(27) 第五章 护理管理与质量持续改进 30 54(53) 163 54 4(2) 第六章 医院管理 63(60) 113(107) 339 113 6 合计 349(342) 651(636) 1947 651 51(48)

核 心 标 准（重点） 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”!

一、医疗质量与安全管理组织 第四章 医疗质量安全管理与持续改进（三） 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 第四章 医疗质量安全管理与持续改进（三） 一、医疗质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进 九、重症医学管理与持续改进

十、感染性疾病管理与持续改进 十一、中医管理与持续改进 十二、康复治疗管理与持续改进 十三、疼痛治疗管理与持续改进 十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 十八、医学影像管理与持续改进 十九、输血管理与持续改进

二十、医院感染管理与持续改进 二十一、介入诊疗管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 二十三、临床营养管理与持续改进 二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 二十七、病历（案）管理与持续改进

建立质量检控体系 总体布局：三方检查主体，院科形成体系 三方检查主体： 第一方医院自我检查 第二方由病人检查，主要是投诉 第三方是院外检查、评审与认证 医院内两级质控：医院质控，科室质控 四检制网络：自检、纵检、互检、专检（质管科、统 计室、病案室、感染管理科、药检室、收费处、纪检等部门 的专门检查） 检查覆盖所有部门与科室

质 量 现 状? 明显提高? 问题多多??

目前医院质量管理问题 医院质量标准尚不完善，规范力不强 医院普遍没有把质量检查评价体系建立起来 质量检查缺少总体布局，主要看部门的积极性 护理部积极性最高，护理检查最多 对医生和医技科室有些检查，后勤检查很少 检验科开展室间与室内质控是一个先进的特例 全院偏重月检查，主要是为了分配奖金 典型的繁琐现象：检查次数多，检查表多，检查表的检查点多，每次检查来的人多，保奖金大事化小，打分都在95分左右 繁琐与不足并存，有效与无效同在 检查在惯性中运动，缺少反思与改进

医疗行为(服务)的要求： 政府的要求：和谐（稳定） 发展（业绩） 病人的愿望：放心（态度+技术） 方便（流程） 合理（价廉） 职工的愿望：公正（劳有所得） 成就（事业） 医院管理者：要让政府满意 要让病人满意 要让职工满意

服务？(service) S E R V I C Smile for every one (微笑待客) Excellence in everything you do (精通业务) R Reaching Out to every customer with hospitality (亲切友善) V Viewing every customer as special (视每一位顾客为特殊和重要人物 ) I Inviting your customer to return (邀请下次再度光临) C Creating a warm atmosphere (为顾客营造一个温馨的服务环境) Eye Contact that Shows we care (用眼神表达对顾客的关心与关怀)

医院在管理方面常存在的问题： 观念陈旧，表现在满足现状，缺乏危机意识及紧迫感，等靠上级政策和拨款，不主动拓宽市场，行业垄断，老大意识。 重硬件轻软件，基础设施上追求大规模，科室设置齐全，设备追求高、精、尖。 不善于医疗服务营销，缺乏营销理念，不注重机构形象建设和服务理念的更新，不是以患者为中心。

医疗服务的现状： 缺乏人性化：技术层面（医疗、护理) 看病难、看病贵、看病繁 环境（设备）层面 态度层面 传统观念(人与病) (需求层次）（个人负担）（流程)

重视医疗服务 Cure? Care? 有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰 ------西方一位医生特鲁多的铭言 （美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔）

重视服务补救 完整的服务补救应包括：道歉、紧急补 救、移情、象征性赎罪、跟踪。 服务补救的策略： 确认补救的场合 分析失误的原因 确认补救的场合 分析失误的原因 测算补救的成本 补救必须要迅速 无法补救的要赔偿损失（投资） 吸取服务失败的教训

重视患者抱怨管理 服务失败的顾客反应 ＆ 患者觉得不值得花时间和精力来抱怨。 遇到服务失败，患者可能会采取行动，也可能什么都不做，导致他们不抱怨的原因有三方面： ＆ 患者觉得不值得花时间和精力来抱怨。 ＆ 患者觉得没有人愿意帮他解决问题。 ＆ 患者不知该向谁投诉。 上述这种不高兴、又不抱怨的患者很难再和医疗机构继续来往。

有关统计资料表明 传播能级Ⅰ 传播能级Ⅱ 传播能级Ⅰ 传播能级Ⅱ 传播能级Ⅲ 医院收到一个患者的抱怨，可能意味着19个不满意的患者因时间关系而来不及抱怨。 患者至少需要12次良好的服务体验，才能抵消1次差的服务体验。 患者至少向10个人讲自己差的服务体验，而当自己的抱怨被解决后，只会向5个人讲。 传播能级Ⅰ 传播能级Ⅱ 满意的顾客（1人） 5人 25人 传播能级Ⅰ 传播能级Ⅱ 传播能级Ⅲ 不满意的顾客（1人） 10人 100人 1000人

重视安全管理 医疗安全管理成为医疗质量管理的一个重点。 中心?干扰中心! 成果?后果!

第三章 患者安全（CHA患者安全十大目标） 一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全

8角门 医生红黑榜 广州录音门 杀医案等等

新 标 准 脆弱性分析与应急管理： 分析、报告、改进、预案等

3．9．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工 作流程，并让医务人员充分了解。 3．9．1．1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★） 【Ｃ】 1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 4．每百张床位年报告≥10件。 5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4．每百张床位年报告≥15件。 5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2．每百张床位年报告≥20件。 3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率

系统改进(安全) 卫生部医管司

重 视 法 律 《侵权责任法》中医疗损害责任

医疗损害责任 1.医疗过错责任 2.医务人员的说明义务以及患者的同意权 3.紧急情况下知情同意的特殊规定 4.医务人员诊疗中的注意义务 5.医疗机构的过错推定 6.医疗产品有缺陷时的责任主体

医疗损害责任 7.医疗机构的法定免责事由 8.医疗机构对资料的保存义务以及患者的查询与复制权 9.患者的隐私权 10.过度诊疗的禁止 11.医疗机构及其人员合法权益的保护

第六十条【医疗机构的法定免责事由】 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： 1 第六十条【医疗机构的法定免责事由】 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：  1.患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；  2.医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；  3.限于当时的医疗水平难以诊疗。   前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

医疗事故处理条例第三十三条规定的六种免责情形 1.在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的 2.在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的 3.在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的 4.无过错输血感染造成不良后果的 5.因患方原因延误诊疗造成不良后果的 6.因不可抗力造成不良后果的

病历制作不规范 医生告知有欠缺 对患者询问不全面 手术准备不充分 产后检查不仔细等等 摘自《2011年上海法院医患纠纷白皮书》

以下重点病历的质量 住院（>30天）和多次入院病历 费用高、药比高的病历 门诊病历 门诊处方 医学影像等医技报告 电子病历质量控制 新的病案首页 医疗技术项目病历 临床路径(CP)病历 单病种管理病历 疑难危重、重点手术病历 死亡(自动出院)、输血病历 在院（运行）病历 完整的（跨度大）多学科病例

住院病案首页项目修订说明 一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。 二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、 “新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电 话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。 四、增加了“入院途径”

住院病案首页项目修订说明 五、“病室”修订为“病房”。 六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。 七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。 八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。

住院病案首页项目修订说明 九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”（与原首页一致）。 十、删除了“医院感染名称”（填入其他诊断）。 十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”（肿瘤形态学编码）、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。 十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。 十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。

住院病案首页项目修订说明 十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。 十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。 十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。

住院病案首页项目修订说明 十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。 十九、增加了“离院方式”有关项目。 二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。

住院病案首页项目修订说明 二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。 二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。 二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。

部分项目填写说明 1.主要诊断：患者在本次医疗过程中那个对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。

部分项目填写说明 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。 将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

部分项目填写说明 2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。

主要手术或主要操作选择 主要手术及主要操作的定义 主要手术或主要操作一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作 在ICD-9临床版中，按照操作目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作 诊断性操作是指以明确疾病诊断为目的的检查操作 治疗性操作是指以治疗疾病为目的的非手术性操作

主要手术或主要操作选择 主要手术及主要操作的选择原则 1.主要手术及主要操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或主要操作是针对主要诊断的病症而施行 2.一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作

18项重度缺陷判定标准 一、基本规则 二、住院病历/入院记录 三、病程记录 1、字迹难以辨认，不能通读;有两处以上重要内容涂改；代替或模仿他人签名 2、拷贝行为导致的原则性错误 3、使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 二、住院病历/入院记录 4、主要诊断不确切，依据不充分 5、缺入院记录，住院病历， 或非执业医师书写入院记录、首次病程录 三、病程记录 6、主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成。无对新入、重危、诊断未明、疗效不好病人进行重点检查、分析讨论及审签 7、科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签

18项重度缺陷判定标准（续） 8、确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录 9、应该有术前讨论或病情较重或手术难度大的病例无科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、意外及防范措施等，仅有床位医师和主持者发言记录 10、死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录 11、缺手术病人的手术记录或麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误 12、缺手术安全核查记录 13、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中

18项重度缺陷判定标准（续） 14、治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗 15、缺出院（死亡）记录 四、知情同意书 16、缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人 ）签名 17、缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外） 或缺患者（被委托人 ）签名 18、非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和 被委托人的有效身份证明复印件

知情、同意 知情-----理解 同意-----决定(授权) 合法、免责

新版《病历书写规范》相关内容书写要求 内 容 时 间 书 写 者 审 签 者 审签时间 住院病历 24小时内完成 内 容 时 间 书 写 者 审 签 者 审签时间 住院病历 24小时内完成 实习进修医务人员及试用期医务人员（本院） 上级医师 72小时内 入院录 经治医师 危重病人病历或入院录 当班及时完成 值班医师 首次病程录 8小时内完成 经治医师或值班医师 主治医师 24小时内 主治医师第一次查房记录 48(24)小时内 查房的主治医师 交班记录 交班前完成 原经治医师 交班前 接班记录 现经治医师 转出记录 转出前完成 转出前 转入记录 普通会诊 会诊医师 急诊会诊 及时 手术记录 手术后及时完成 手术者或第一助手 第一助手书写的要手术者审签 第一次术后病程录 死亡记录 及时完成 死亡讨论 一周内完成 上级医师或科主任

“To Err Is Human: Building a Safer Health System” 1999年美国医学研究院发表报告—— “To Err Is Human: Building a Safer Health System”

医疗安全

医疗安全 乔瑟·金 ，18个月龄女童， 2001年1月在约翰·霍普金斯大学儿科中心因医疗差错导致死亡。 因Ⅰ～Ⅱ度烫伤入院 在PICU治疗10天，疗效显著，病情稳定，转入过渡病房 出院前2天，家长发现患儿有异常表现，两名护士未予重视 次日凌晨家长要求后医生到场，医嘱给予两个剂量纳洛酮，并口头医嘱 不再给予镇痛药 次日1pm值班护士在家长告知已有医嘱不用镇痛药的情况下，给患儿注射 一剂美沙酮 患儿心跳骤停，返回PICU抢救无效死亡。

乳酪理論 每一片乳酪上的洞，代表每一個環節所可能產生的誤失，當失誤發生時，光線即可穿過該片乳酪，如果第二片乳酪的位置正好吻合，光線就穿過第二片乳酪，當許多片的乳酪的洞剛好形成串連關係時，光線就會完全穿過，也就是代表疏失終於發生；而預防的方法就在於設法移動乳酪，以阻斷光線的穿透，也就是醫療體系上、下游單位之間，必須互相把關以防止疏失的發生。

CHA患者安全十大目标 （1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性； （2）提高用药安全； （3）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱； （4）严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误； （5）严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求； （6）建立临床实验室“危急值”报告制度； （7）防范与减少患者跌倒事件发生； （8）防范与减少患者压疮发生； （9）主动报告医疗安全（不良）事件； （10）鼓励患者参与医疗安全。

了解以下法则和效应(?) 海恩法则 破窗效应 多米诺效应 蝴蝶效应等 同时，掌握一些管理方法和工具

医护人员的安全目标是什么？ ------我们的安全自己的责任 医护人员的安全目标是什么？ ------我们的安全自己的责任 几点思考：Ji’s十大目标 1，把患者安全放首位；以人为本，救死扶伤； 2，认真执行法律、规章、规范； 3，掌握医学、哲学、逻辑学学会临床思维； 4，掌握心理学懂得心理分析； 5，掌握伦理学注意行为举止； 6，掌握社会学善于沟通交流； 7，学会医疗补救； 8，适当回避,团队作用； 9，掌握法学运用法律武器； 10，掌握“功夫”自我保护！

提升医生全面素质 必备“六大基本功” 心理分析（心理学） 人际交往（社会学） 行为举止（伦理学） 沟通交流（语言表达） 提升医生全面素质 必备“六大基本功” 心理分析（心理学） 人际交往（社会学） 行为举止（伦理学） 沟通交流（语言表达） 临床思维（哲学、逻辑学） 自我保护（法学）

医院质量管理的基本原则 病人第一的原则 过程管理原则 标准化原则 医疗成本原则 安全性原则 数据化原则 系统性原则

Patient First Act as a Unit

随 意 规 范

品质管理的保障机制（台湾） ——建立“四大支柱”体系。 卓越领导是关键（大力推行）， 顾客导向是目标（满意的服务）， 持续改进是手段（质控、评鉴）， 全员参与是动力（对员工、病人的教育培训并积极参与）。

第一支柱－优秀管理队伍 Leadership ＆ 质量的运作 ＆ 组织文化 ＆ 共同愿景 Quality Starts at the Top

第三部分 医院管理者的素质与作用

孔子给管理者的三条忠告 先有司——自己要做好表率 赦小过——管理者要张弛有度，该严格的 地方严格，该宽松的地方宽松 举贤才——重用贤人（有能力、有品德）

I T S

领导：Do the right things (做对的事情） 管理：Do the things right (把事情做对） Do the right things right

管理者如何发挥自己的影响力 适当使用自己的权利 加强自身的道德修养 有才能 维护威信 及时掌握信息 果断自信 尊重下属 信息灵通 关心下属的利益和需求

何为团队？ 两个人以上的团队，集中力量于共同的目标，以创新的方法，相互依赖地共同合作，以达成最高水准的绩效。 白 干 1+1=0 白 干 1+1=0 独角戏 1+1=1 对 立 1+1=-2 妥 协 1+1=1.5 团 队 1+1＞2

失败团队领导的10大特征 如果团队成员不经常开会或者只是假装开会 如果团队成员不了解彼此的目标、压力和需要的帮助 如果团队成员之间没有明确的责、权、利的划分 如果团队成员之间缺乏互补的能力 如果没有明确的团队合作的流程 如果团队成员不认同团队流程和制度 如果团队成员不能参与团队的重大决策 如果团队合作得不到奖励，如果团队不合作也得不到处罚 如果团队成员不能分享团队成果 如果团队成员不信任团队领导者

管理者怎样树立自己的威信 以“公”助威 以“信”取威 以“绩”壮威 以“情”升威 以“德”立威 以“才”增威 以“廉”生威 以“勤”出威

能力要求 智能要求: 开拓求新的创造能力 挥洒自如的社交能力 敏捷锐利的观察能力 清晰明白的表达能力 良好出众的记忆能力 丰富开阔的想象能力:这有利于院长不断形成新思路、新方案、新设想，从而作出好决策，打开新局面。

思维能力要求: 敏锐深刻的思考能力 统筹全局的综合能力 见微知著的分析能力 “一叶知秋” 刚毅果敢的决断能力 “拍板”过程越短越好 见微知著的分析能力 “一叶知秋” 刚毅果敢的决断能力 “拍板”过程越短越好 灵活巧妙的应变能力 审时度势的策划能力

组织能力要求: 点面兼顾的计划能力 严密高效的管理能力 统率运筹的指挥能力 公道处事的协调能力 精诚团结的凝聚能力 扬长避短的互补能力 “智者千虑,必有一失”

人际沟通能力 人际沟通： “学做事，学做人，学会与他人相处” （Learn to do, Learn to be, Learn to live with others）

重视危机管理 建立对危机的认识： 危机虽是意外的，但却是可以被管理 是危，也是机，利用危机发挥个人或组织的魅力 处理危机的方式，往往比危机本身重要 正面、迅速地面对危机中核心问题 做最坏地打算，缩小可能伤害的范围 从危机事件中建立预警机制

危机管理六个阶段 阶段1：预防危机发生 阶段2：拟妥危机管理计划 阶段3：从大众认知角度，嗅到危机的存在 阶段4：避免危机扩大 阶段5：迅速地解决危机 阶段6：化危机为转机

如何重视行为规范？

社会主义核心价值观 富强、民主、文明、和谐， 自由、平等、公正、法治， 爱国、敬业、诚信、友善。 依法治国

如何重视自身的健康？ 累不累? Sub-health?

是否在岗 是否在位 是否在状态

医院管理者累不累? 奶 爸? 老 爸?

对医疗机构管理者的忠告 中国企业家情绪健康调查结果 烦躁易怒 70.5% 疲惫不堪 62.7% 心情沮丧 37.6% 疑虑重重 33.1% （中国经营报） 烦躁易怒 70.5% 疲惫不堪 62.7% 心情沮丧 37.6% 疑虑重重 33.1% 挫折感强 28.6% 悲观失望 16.5%

医疗机构管理者三累 奉劝医疗机构管理者，调整心态，建立起与市场经济相适应的优良价值观，做一个注重身心健康的战略领导者。 发展之累，面临机会多，诱惑多，很少考虑自己身心成本的付出。 制度之累，制度不完善，要承担责任，官员要政绩，要把医疗机构做好，管理者处于制度风险及政策风险双重压力之下。 心态之累，有的人攀比心态严重，缺乏成熟价值观。 奉劝医疗机构管理者，调整心态，建立起与市场经济相适应的优良价值观，做一个注重身心健康的战略领导者。

第四部分 医疗管理与质量的展望

医疗行为(服务)的特殊性: 对象：人 风险：人命 技术：知识 + 技能 + 见识 + 胆识 个体差异：世界上没有一个完全相同的人

医疗行为(服务)的特殊性: 多变性： 时刻在变化 干预手段：预防 › 补救治疗 双向性： effect + side effect 多变性： 时刻在变化 干预手段：预防 › 补救治疗 双向性： effect + side effect 例外性： 1～5% =100% 不可重复性：生命或残疾 临床医学 = 自然科学+经验科学+人文

（一）以医院质量管理的超严要求为目标 （二）以管理的数字化为基础 对于工业产品质量而言，其超严质量要求就是“零缺陷”。 质量大师“克劳士比”：“first,best,right” 引导医护人员的医疗行为，尽可能的向更高的目标挑战。 （二）以管理的数字化为基础 数字化时代（e时代），医院管理也将发展为数字化管理(e-Health) 如智能化的病历审查管理系统。

（三）以持续质量改进和质量管理创新为手段 （四）以科学管理和文化管理的有机结合为 根本 医院服务面对的是人，其质量直接关系到人的生命，因而各种规范、标准等“法治”手段等仍然需要加强。

课 程 小 结 一、行业发展的趋势、管理新观点绿色医疗、自卫(过度)医疗等； 二、战略管理、 SWOT分析、质量标准、现状等； 课 程 小 结 一、行业发展的趋势、管理新观点绿色医疗、自卫(过度)医疗等； 二、战略管理、 SWOT分析、质量标准、现状等； 三、思考？？重视现代化管理、重视医疗服务、 重视服务补救、 重视抱怨管理、 重视安全管理、重视法律知识、重视技能提升、重视沟通及技巧、重视素质培养和提高、重视团队作用、重视危机管理、重视行为规范、重视自身的健康、重视医改等； 四、医院质量管理的展望！

只有改变才能突破 惟有行动才能改变 谢谢聆听！ 我们共勉！