人类乳头瘤病毒与宫颈癌 广东省皮肤性病防治中心 杨斌 主任医师

子宫颈病变是女性常见的疾患之一，其中最严重的情况是宫颈癌。

宫颈癌 每年50000例新发病例， 80%发生在发展中 国家 每年至少200000名女性死于宫颈癌 在妇女全球女性癌瘤中，宫颈癌的发病，仅 次于乳腺癌位居第二 据不完全统计，我国现有宫颈癌病人约13.8 万，每年约有 5万人死于宫颈癌。 宫颈癌的发病呈年轻化趋势

More developed countries Less developed countries 女性常见癌症 More developed countries Less developed countries Breast Cervix Ovary Endometrium Colon/rectum IARC slides from Nubia Munoz, Year 2000 IARC Lung Stomach 600 400 200 200 400 600 Annual number of cases (thousands) Adapted from Parkin et al, Eur J Cancer 37:S4, 2001

HPV感染是引起宫颈癌的主要病因,99%的宫颈癌HPV阳性，主要HPV16 、HPV18 (约占70%） 1Bosch FX, et al. J Natl Cancer Inst 1995; 87:796-802 2Matsukura M, et al. Int J Cancer 1995; 61:13-22

HPV与宫颈疾病

HPV的发现 1907年发现人类的外生疣与病毒有关 Richard Shope 第一次从兔子体内分离出了乳头瘤病毒 70年代前没有进一步的研究 直到1977年德国科学家Hausen首先报道了HPV与宫颈癌有关，HPV的病毒分子学研究才被推动

什么是HPV? HPV属乳头瘤病毒家族，双链DNA的小DNA病毒 球形,直径52-55nm 命名与分类原则主要根据基因组序列的同源性

电镜下HPV

关于HPV 具有正常细胞永生化能力及高度种属特异性和特殊嗜上皮性，病毒DNA以整合形式存在于宿主细胞中

关于HPV感染 10－30％成人中感染HPV（Human Papillomvirus），性活跃人群甚至更高（50％－80％） 好发年龄20-29岁(40%) 潜伏期: 3 周– 8 月(平均 2.8 月)

HPV感染转归 1%－2%发生临床可见的湿疣 大多数感染无症状，成为潜伏感染或亚临床感染(SPI), 与机体天然免疫有关 一般1－2年内自行清除,70%女性可以于于二年内通过自身免疫消除

潜伏感染 指表皮基底层中存在病毒DNA，但缺乏分化依赖的病毒颗粒的产生 可能原因：感染干细胞不能分裂，细胞周期停止，病毒本身也能下调自身某些基因的表达而成为无活性状态，无进行性复制，感染细胞不能被免疫系统识别，这些与病毒E6，E7的活性或表达水平有关 潜伏感染的存在，可以部分解释治疗失败或皮损复发的原因

HPV传染 脱落角质层细胞或鳞状上皮细胞内的病毒颗粒释放 与皮损部位的直接接触，或与污染物品的间接接触

无症状HPV生殖道隐性感染，成为HPV主要传染源，这是造成HPV感染很常见的原因

， 美国某大学467女性大学生常规妇检: HPV的PCR检测结果： 生殖道HPV检出率46% 5年后60％的女性被查出过HPV感染 SOURCE: GRAPH ADAPTED FROM R. L. WINER ET AL., AMERICAN JOURNAL OF EPIDEMIOLOGY 157, 218 (2003)

HPV分型 根据病毒致癌性大小分为两型： 低危型HPV(非癌相关型，LRHPV) 高危型HPV（癌相关型，HRHPV） 感染有40种。 根据病毒致癌性大小分为两型： 低危型HPV(非癌相关型，LRHPV) 高危型HPV（癌相关型，HRHPV）

低危型HPV(LRHPV) 低危型HPV：包括HPV6、11、42、43等 感染LRHPV，也可导致轻度宫颈上皮内瘤样变CIN -I （ CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia ）和部分中度宫颈上皮内瘤样变（CIN- II） LRHPV HPV DNA常为二倍体和多倍体，这种病变多能自行消退，感染LRHPV者发展为重度宫颈上皮内瘤样变（CIN -III）或宫颈癌少见

高危型HPV（HRHPV） 高危型HPV（HRHPV）：包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59；还有报道HPV66、70、53、67、83，AE5可能也是癌相关型。 其中最常见HPV16、HPV18 HRHPV与CIN III和宫颈癌有关，是导致宫颈癌的主要 原因，约80％的宫颈癌与其中4种类型(16、 18、31型和 45型)的HPV 感染有关。 HPV DNA常为非整倍体，多不能自行消退，极 少逆转。

致癌性 低危型为增殖性感染，皮损中有病毒释放，一般无病毒基因组在细胞染色体中的整合，高危型正好相反 真正临床可见的外生殖器疣很少与癌症相关 只有1%的HPV感染会发展至癌症 高危型HPV（HRHPV）感染发生癌症的危险性是无感染HPV者的一百倍

高危型HPV感染致癌机制 引起CIN和宫颈癌的发生及发展的机制可能是：HPV DNA整合到宿主DNA中，引起HPV DNA的基因E6、E7高表达进而产生癌蛋白，整合到细胞周期蛋白上，干扰细胞周期的调控，同时可阻碍宿主细胞抑癌基因的作用，使宿主细胞对其他致癌因子敏感。

宫颈癌其他危险因素 初次性交年龄 多个性伴 免疫抑制 吸烟 吸烟引起宫颈上皮内高浓度的尼古丁及 N－亚硝胺聚集，一方面增加了病毒DNA整合到宫颈上皮细胞DNA的危险性，另一方面可以抑制宫颈局部的免疫反应，而有利HPV持续性感染存在，诱发CIN病变的发展。

宫颈疾病进程 始于良性感染或非典型增生（SIL）/宫颈上皮内瘤样变( CIN) 大部分低度非典型增生皮损自然消退，一些则保持不变 10－15%发展至中度或重度不典型增生、原位癌 重度CIN可以在数年或十年后发展成侵润癌

宫颈上皮内瘤样病变（CIN） CIN （Cervical Intraepithelial Neoplasia ）乃宫颈癌前病变的统一名称，即包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌。两者的上皮变化性质相同，程度不同。 CIN的外表可以是正常的，但细胞学或组织学检查有了异常增殖的改变，既具有上皮细胞的异型性，又保持一定的分化能力。 在某种意义上CIN有双相发展的可能性，尽管有一部分患者CIN病变可自然消退或逆转，但CIN发展为侵润癌为正常情况的7倍。

宫颈上皮内瘤样病变（CIN） 根据宫颈上皮细胞异常的程度将CIN分为三级CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ。有时它们的差别可能非常微小，然而发展为宫颈癌的危险性分别为15%、30%和45%，从CIN到癌的自然演变一般是十年左右。

正常宫颈上皮 宫颈外口以外为鳞状上皮，基底为立方细胞，中间为多边形细胞，浅表为鳞形细胞，在基底细胞下有连续而完整的基底瞙

宫颈上皮非典型增生Cervical Dysplasia

CIN 1 指轻度宫颈不典型增生 病变局限于宫颈上皮层的下三分之一，细胞排列不整齐细胞核增大，轻度异形，染色亦加深，细胞边界清楚，核分裂相少见，不典型增生部与上皮层分化正常的细胞层分界清楚。 与低危型HPV感染有关

CIN 2 中度宫颈不典型增生 病变占整个宫颈上皮层的下二分之一至三分之二，细胞核大，核异型明显，核深染，核分裂相增多，细胞排列虽不整齐，但不典型增生部与上皮层分化正常的细胞层分界清楚 与高危型HPV感染有关

CIN 3 重度宫颈不典型增生及宫颈原位癌 上皮全层出现圆形异型细胞 核大，核分裂象多见并出现明显异型性 细胞排列不整齐 与高危型HPV感染有关

宫颈侵润癌

鳞状细胞癌

非典型增生(SIL) 和宫颈上皮内瘤样变( CIN)

子宫颈病变的检查方法包括临床物理学检、细胞学检查、计算机断层扫描（CCT）、透射型计算机断层扫描（TCT）、阴道镜检查、活体组织采取和病理组织学诊断，以及分子生物学检查，如PCR检查等。

宫颈细胞学检查（PAP） 宫颈脱落细胞学检查（巴氏涂片）是有效筛查及预防宫颈癌的首要方法

宫颈细胞学检查（PAP） 疑为女性生殖器HPV感染应常规作宫颈细胞学检查； 敏感性30-89% errero R. Monogr Natl Cancer Inst 1996; 21:1-6

PAP筛查 全球抗癌学会推荐： 21岁或初次性交后三年开始PAP筛查 20-64岁每3年一次（UK) 21－70岁每2－3年一次（US） 如轻度异常，6个月内再涂，需连续3次正常。 间隔6个月细胞涂片3次轻度异常,一次涂片中 到重度异常, 异常的宫颈改变或宫颈疣需要推 荐做阴道镜及镜下活检

宫颈细胞学显示HPV感染挖空细胞

正常及轻度非典型细胞

中度非典型增生到癌症

非典型增生演变

液基薄层细胞学检测（TCT） 也称新柏氏薄层细胞学检测(Thinprep cytologic test, TCT） 。是目前国际上领先的一种宫颈癌细胞学检查技术。采用高精密度过滤膜核心技术和微电脑自动化控制系统检测宫颈细胞并进行细胞学分类诊断。克服了传统涂片固有的局限性，有效解决了传统涂片在细胞丢失，涂片质量差等原因造成诊断不正确的问题，明显提高了标本的满意度及宫颈异常细胞检出率。

第一步：使用TCT专门的采样器来采集子宫颈细胞样本。 第二步：与常规细胞涂片不同的是， TCT是将采集器置入装有细胞保存液 的小瓶中进行漂洗。 第三步：使用全自动细胞检测仪 将样本分散并过滤，以减少血液 、粘液及炎症组织的残迹。 第四步：显微检测和诊断

组织病理学检测 组织病理学检查的特征性改变是棘层的挖空细胞，是诊断HPV感染的重要依据，其特异性为95.26%。

宫颈组织学检查显示HPV感染和挖空细胞

宫颈HPV感染

电子阴道镜在宫颈癌前病变 诊断中的应用 利用阴道镜将宫颈阴道部粘膜放大10～40倍，以观察肉眼看不到的宫颈表层较微小的病变，可用于发现子宫颈部与癌有关的异型上皮，异型血管及早期癌变所在，以便准确地选择可疑部位进行活检，对子宫颈癌及癌前病变的早期发现、早期诊断，具有一定价值。目前广泛应用于诊断阴道和宫颈病变。

电子阴道镜在宫颈癌前病变 诊断中的应用 Reid阴道镜评分指数（reid colposcopic index,RCI），是将最具特征的 阴道镜图象，即边界、颜色、血管和碘试验4项，分别给予0~2分的评分,并将总分与CIN级别相对照，这种分析使诊断数据化，便于评估病变的程度，选择合适的处理方式和范围。

电子阴道镜在宫颈癌前病变 诊断中的应用 阴道镜检查是早期发现宫颈癌前病变的重要检查方 法之一，结合镜下定位活检可提高CIN的诊断准确率,并在诊断人乳头瘤病毒感染所致的宫颈亚临床湿疣(SPI)方面有重要的价值。 操作灵活方便，其图像管理更有利于宫颈癌前病变的动态观察和随访。 2001美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）评价阴道镜检出CIN的敏感性为96%，特异性为48%～69%。CIN的异常阴道镜图像主要为醋酸白色上皮及血管异常

阴道镜下特征 CIN1级阴道镜下主要表现为边界模糊的平坦醋酸白色上皮，可有细镶嵌；

阴道镜下

阴道镜下CIN

目前有专家指出，在细胞学筛查的同时采用阴道镜检查，或在细胞学发现异常后立即行阴道镜检查，而不要反复作细胞学检查后才行阴道镜检。

通过宫颈细胞学检查进行筛选，并在阴道镜下行子宫颈组织病理活检 诊断CIN最重要也是最恰当的方法是： 通过宫颈细胞学检查进行筛选，并在阴道镜下行子宫颈组织病理活检

分子生物学检查 分子生物学技术包括PCR检测；组合靶基因自动 检测。 病理组织学检查结合原位杂交技术；杂交俘获DNA分 析。 半定量PCR和杂交捕获二代(HC-Ⅱ)方法可以定量检测宫颈HPV-DNA的含量，是检测宫颈HPV感染的有效手段。HPV-DNA含量随宫颈病变的严重程度而增加，可作为宫颈癌的一种初筛方法。

治疗 “治病不治毒”是对HPV感染目前的处理原则，即仅治疗HPV感染引起的病变，而不是治疗HPV感染本身，对未引起病变的HPV感染不需要治疗，正如大多数病毒引起的感冒不需要治疗一样。

对HPV引起的生殖道疣，主要的治疗方法包括物理消融（如激光、冷冻）、细胞毒药物（如鬼臼树脂）、光动力学治疗等。

CIN的治疗 治疗管理依据分级的原则： CIN-Ⅰ活检后可随访，暂不做治疗。（随访每年一次） CIN-Ⅱ、CIN-Ⅲ 的治疗强调用可保留组织学标本的宫颈锥切术，包括LEEP、激光锥切术与冷刀锥切。

然而，这些方法都不能彻底清除病毒。研制高效、廉价的HPV疫苗，采用特异性的免疫接种方法预防和治疗HPV感染及其所引起的恶性病变，对预防和治疗宫颈癌有着十分重要的意义。

HPV疫苗 分预防性疫苗和治疗性疫苗。 预防性疫苗包括HPV病毒样颗粒和预防性核 酸疫苗（基因工程疫苗）。 原理： HPV病毒样颗粒具有类似于病毒的良好的抗原性和免疫原性，一般以HPV主要衣壳蛋白L1和次要衣壳蛋白L2为靶抗原。其作用在于诱发机体产生特异性的中和抗体和有效的局部免疫反应，而不含DNA，不会在机体内引发因为接种疫苗而导致的病毒感染，可以达到很好预防HPV感染的效果。

治疗性疫苗包括多肽疫苗、嵌合性乳头瘤病毒样颗粒(VLP) 疫苗、蛋白疫苗、核酸疫苗、病毒载体疫苗、细菌载体疫苗、细胞疫苗。 原理：治疗性疫苗通常是以经修饰后去除HPV转化活性，但仍保留其抗原性的早期蛋白E6和E7蛋白作为靶抗原。在大多数与HPV16、18相关的宫颈癌及其癌前病变中，HPV16、18的E6和E7蛋白持续表达，正常组织中则不存在这两种蛋白。它可诱导特异性的细胞免疫反应，被用于控制或消除感染HPV的良性和恶性病灶，并可作为这类疾病的手术后的辅助治疗。 治疗性疫苗HPV16、18型的E6、E7重组菌病毒已进入临床Ⅰ、Ⅱ期实验。

2006年6月8日,美国FDA批准默克公司的HPV 6、11、16、18四价预防性疫苗(Gardasil)用于预防该4型HPV感染引起的宫颈癌、生殖道癌前病变和生殖器疣。

Gardasil宫颈癌疫苗是一种生物工程疫苗，其制备主要是将基因转染酵母细胞,表达出VLP蛋白,再将纯化的VLP与含铝的佐剂混合而成。 疫苗对6型、11型、16型和18型的HPV病毒预防率接近100%, 这些病毒亚型与90%的生殖器疣和70%的宫颈癌相关。因此HPV疫苗可以预防70%的宫颈癌。

疫苗的临床使用对象为9至 26岁的女性。由于以性行为为主的皮肤接触是HPV感染的最主要途径。从疫苗预防效果及卫生经济学的角度讲，最适宜接种的是那些尚未发生性行为的年轻女孩。 疫苗上市价格约360-500美元，分为三剂,需在半年内完成全部接种。

2007年9月24日,欧盟委员会批准葛兰素史克公司的HPV 6、11型二价疫苗(Cervarix)上市。

宫颈癌疫苗是第一个直接针对癌症而设计的疫苗。被评为美国2006年度“十大医学新闻”

HPV和HIV病毒发现者共享2008年诺贝尔医学奖 德国科学家哈拉尔德·楚尔·豪森（Harald zur Hausen）（图左），出生于１９３６年，３６岁时担任德国埃朗根—纽伦堡大学病毒学教授，开始研究人乳头状瘤病毒（ＨＰＶ）等病毒与宫颈癌之间的关系。现任职于德国癌症研究中心。他也是国际癌症期刊(International Journal of Cancer)的主编。

目前对HPV疫苗在男性中的作用正在研究之中。据报道,美国和英国均已经有医师给男性注射该疫苗,用来预防生殖器疣和传染HPV病毒给其性伴侣。

《美国妇产科学杂志》2006年9月就HPV疫苗的相关问题做出明确的学术指南，主要内容包括： 建议9-26岁之间的女性接种宫颈癌疫苗。 无论是否接种宫颈癌疫苗，每年定期的宫颈细胞学筛查仍然是预防宫颈癌的必要手段，因为该疫苗只针对70%的宫颈癌。

已有过性经历或者宫颈病变史的女性依然可以接种疫苗，但是预防宫颈癌的效果可能不明显，因此仍要强调定期进行宫颈细胞学检查的重要性。 宫颈癌疫苗对26岁以上的女性及男性是否有效还需进一步的研究。

结束语 人乳头瘤病毒（HPV）与宫颈癌的关系的明确，使宫颈癌成为目前所有癌症中唯一病因明确、唯一可以早期预防和治疗、唯一可以彻底根除的癌症。

谢谢 Thank You