重性精神疾病管理治疗项目解读 宁波市康宁医院 吴向平

内容提要 精神卫生的发展趋势 国家精神卫生工作 浙江省精神卫生 重性精神疾病管理治疗

精神障碍是脑发育性疾病 年龄 神经发育性疾病 精神分裂症 社交恐惧障碍 社交恐怖 惊恐障碍 双相障碍 药物滥用和药物成瘾 进食障碍 强迫障碍 反社会行为 神经发育性疾病 品行障碍 抑郁 焦虑障碍 注意缺陷和多动障碍 孤独症

一、现代精神卫生的形势 （一）美国去机构化后的形势 60年代去机构化：逐步关闭大规模的封闭管理式的精神病医院，将患者接回家，在家人与社区设施的照顾下于正常的环境中疗养，帮助他们回归家庭和社区。 建立精神卫生中心 在综合医院建立精神科 精神科与综合医院分离—建立社区精神病医院 精神病医院和精神卫生中心在管理上的分离

（二）澳大利亚去机构化的形势 90年代的去机构化 95年开展提供社区服务 综合医院设精神科。床位占200张/10万 其中5％的床位为强制性入院床位 全科医生、护士、心理学工作者、社工、技能培训师 服务的形式、护理站、庇护家庭、康复站、急救中心、评估小组

（三）日本完美主义式的服务 长期住院——症状未缓解不出院 出院后的社区服务 1、生活训练设施——生活料理，就业前的帮助、指导等。 2、授产设施居住条件确实困难者才能入所接受训练 3、福利住宅设施及福利工厂 4、地域生活支援中心

（四）精神卫生全球战略WHO 为精神病防治制定指导意见； 通过公共教育和宣传让社区在精神病防治领域内发挥最大的作用； 科学研究的基础上推广经济有效的精神病宣传、治疗和预防措施，增强医务人员充分利用这些措施的能力； 为精神病的持续治疗提供必要的药品； 在全球内发起“全世界防止抑郁症、自杀、精神分裂症和癫痫的运动”。

二、中国精神卫生工作 加强各部门协作，保证工作计划的落实 合理配置精神卫生资源 加强精神卫生知识的宣传活动 加大对精神卫生工作的投入，加强立法

策 略 重性精神疾病 开展医院－社区一体化监管治疗 轻型精神障碍 扩大精神卫生服务提供范围，提高可及性 心理和谐 策 略 重性精神疾病 开展医院－社区一体化监管治疗 轻型精神障碍 扩大精神卫生服务提供范围，提高可及性 心理和谐 推动以基层（社区、乡镇）和有关部门为主的心理健康促进工作，提供心理健康指导

措 施 制度建设 精神卫生防治机构资源现状与配置研究 精神卫生防治财政保障机制研究 精神卫生人力资源配置标准研究 精神卫生法(草案) 措 施 制度建设 精神卫生法(草案) 建立领导协调机制 促进制度建设基本研究（正在进行） 精神卫生防治机构资源现状与配置研究 精神卫生防治财政保障机制研究 精神卫生人力资源配置标准研究 制定精神卫生工作体系发展纲要(草案)

2011年12月16日全国人大精神卫生立法调研组来宁波市康宁医院调研

措 施 制度建设 精神卫生防治机构资源现状与配置研究 精神卫生防治财政保障机制研究 精神卫生人力资源配置标准研究 精神卫生法(草案) 措 施 制度建设 精神卫生法(草案) 建立领导协调机制 促进制度建设基本研究（正在进行） 精神卫生防治机构资源现状与配置研究 精神卫生防治财政保障机制研究 精神卫生人力资源配置标准研究 制定精神卫生工作体系发展纲要(草案)

措 施 制度建设 精神卫生工作体系宏观框架 精神卫生工作体系组成部分 精神卫生防治体系－防治机构职责 精神卫生防治体系－防治服务网络 措 施 制度建设 精神卫生工作体系宏观框架 精神卫生工作体系组成部分 精神卫生防治体系－防治机构职责 精神卫生防治体系－防治服务网络 精神卫生防治体系－重性精神疾病监管治疗网络

社区举办“快乐传递，远离抑郁”抑郁症筛检日活动

措 施 推动基层工作 中央支持地方重性精神疾病监管治疗项目 促进心理和谐的具体行动 精神卫生宣传与健康教育活动 心理危机救助热线（计划中） 措 施 推动基层工作 中央支持地方重性精神疾病监管治疗项目 促进心理和谐的具体行动 心理危机救助热线（计划中） 心理卫生进社区试点（计划中） 精神卫生宣传与健康教育活动 宣传与健康教育核心信息 心理健康科普征文

工作要求 制定：重性精神疾病监管治疗工作规范 建立当地精神卫生工作机制及协调机制,建立起重性精神疾病监管治疗网络。 制定合理的办事规则、办事程序等各项规章制度。 07年主要抓好实施中的规范化、标准化: 工作程序 临床治疗 病历书写 数据收集 档案表格 明确参与项目的单位职责和人员责任，加强人员培训 严格项目管理、督导和评估 制定：重性精神疾病监管治疗工作规范

促进心理和谐 心理援助热线(995专线) 在已经开通的“12320卫生热线”基础上 起步于有条件的省 各省负责具体落实 疾控局组织专家提供技术指导、督导和师资培训

宣传与健康教育 心理健康科普征文 卫办疾控发[2006]166号文件通知 征文时间：2006年10月10日至2007年5月31日。 征文活动已在2006年“世界精神卫生日”宣传仪式上正式启动。 分科普类、感想类。征文对象为普通市民和精神卫生专业工作者，不限征文种类。1000字内 对优秀征文作者给予适当奖励。

三、浙江省精神卫生 浙江省精神卫生服务体系 建立“以社区为基础，精神病专科医院和综合医院精神卫生科为技术依托，非专业化服务积极参与的综合性精神卫生防治服务体系。”

建立和完善精神病防治网络

个案管理的队伍

（一）健康人群的服务 健康教育 心理咨询 重特大事件的心理危机干预 建立省、市二级危机干预组织（干预中心） 中小学校心理辅导——加强精神疾病基本知识培训 健康教育载体——社区健康教育学校

精神卫生健康教育的目标 提高精神卫生知识的普及率 提高精神健康信念的流行率 提高精神健康行为的形成率

精神卫生健康教育我们可以做什么？ 1、要把精神卫生的基本知识作为常识来普及； 2、精神卫生知识普及应纳入小区中各类教育重要内容之一； 3、通过社会媒体中介机构进行常识教育； 4、提倡宣传教育人员与病人/家属及健康人群进行面对面教育； 5、必须长期坚持精神卫生知识的普及教育。

（二）精神病的服务 1、医疗服务 2、保健服务 3、康复服务 4、社会服务

精神病人社区“闭锁链”服务示意图 精神病医院 评估小组 民 警 综合医院精神科 社区服务中心 个案管理员 精神病人 病人家属 康复院 家属联谊会 托养所 回归社会

精神分裂症疾病进程示意图 潜在病症 当前诊断&治疗 早期诊断&治疗 前驱症状 中枢神经系统病变会引起脑脊液的变化，最终也会在外周系统中有所反应，寻找特异性的“精分产物”有助于实现早期诊断和治疗 27

（三）社区精神卫生做什么 提高精神病人的治疗率 降低精神病人的复发率 降低精神病人的危险行为发生率 降低精神病人的自杀率

提高精神病人的治疗率 未开展社区服务——治疗率：15-20% 开展社区服务——治疗率：30-80% 浙江省目标——85%（2015年）

降低精神病人的复发率 维持用药问题 提高依从性问题 规范化的治疗

降低精神病人的肇事肇祸率 精神病人的危险行为发生率 未开展社区服务 —— 5-6% 开展社区服务 —— 0.2% (0.05%) 110联动 开展社区服务 —— 0.2% (0.05%) 110联动 社区管理

降低精神病人的自杀率 提高识别率 正确的诊断与规范的治疗 建立与完善社会支持系统 建立干预系统 重视精神病人的心理问题

四、重性精神疾病管理治疗项目简介 项目设立－政策依据 1998年6月，精神卫生纳入公共卫生管理 2001年10月，第三次全国精神卫生工作会议召开 2002年4月，卫生部、公安部、民政部、中残联联合颁布《中国精神卫生工作规划（2002-2010年)》 2004年9月，国务院办公厅转发《关于进一步加强精神卫生工作的指导意见》 2004年12月，“重性精神疾病管理治疗项目”列入中央转移支付地方公共卫生项目

686项目原则与目标 一、项目原则：确保医疗质量和安全 二、项目目标： 　1、建立综合预防和控制重性精神疾病患者危险行为的有效机制。 　2、提高治疗率，降低危险行为发生率。 　3、普及精神疾病防治知识，提高对重性精神疾病系统治疗的认识。 　“加强重性精神疾病管理治疗工作，推动基层精神疾病防治网络完善，促进项目内容转化为常规工作。”

项目范围 2005－2007年，项目覆盖范围为全国30个省、自治区、直辖市（西藏除外）的30个城市示范区和30个农村示范区，共计60个。 2008年，项目实施范围在原项目示范区（县）基础上扩展到示范区（县）所在地市。 河北、福建、山东、河南、湖南、海南、青海等7省原城市和农村示范区（县）同属一地级市 新疆生产建设兵团新增1个示范市 共计54个示范市（州） 2009年，各省、自治区、直辖市（西藏、青海除外）各增加2个示范市（州），全国新增58个示范市（州） 目前，全国共有112个项目示范市（州）

项目内容 登记、评估重性精神疾病患者 随访有危险行为倾向的患者 免费向有危险行为倾向的贫困患者提供精神疾病主要药物治疗 免费化验 应急处置患者 免费紧急住院治疗 解锁救治关锁病人

项目工作体系 卫生部 基层医疗服务机构 村(居)委会 国家项目办 省级卫生厅局 省级项目工作组（省项目办） 市州卫生局 市州项目办 国家项目指导组 省级卫生厅局 示范市(州)精神卫生工作领导小组 省级项目工作组（省项目办） 省级指定医院 市州卫生局 市州项目办 市州指定医院 精神卫生工作领导小组 区县卫生局 区县项目办 项目办挂靠单位 基层医疗服务机构 村(居)委会

区县精神卫生工作领导小组 各项目区县要建立保障实施的领导和协调机制 领导小组由卫生、财政、计划、公安、民政、劳动保障、残联等部门参加

区县卫生行政部门职责 1、制定办事规则、办事程序等各项规章制度，明确项目管理责任。 2、成立精神卫生项目办公室，承担社区患者管理信息资料的管理、免费药物治疗和免费住院治疗患者资格审查、项目组织落实和日常管理工作。 3、建立医疗机构、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗服务机构、村（居）委会为一体的重性精神疾病管理治疗机制，组建由卫生行政管理人员、培训过的精神科专业医师、防保医生和个案管理员等组成综合防治队伍，承担重性精神疾病管理治疗工作。

社区卫生服务中心、乡镇卫生院职责 登记、上报社区有危险行为的病人。 设立个案管理员，负责： ①提供病人线索并联系就医； ②对经诊断评估有危险行为倾向的患者开展随访，填写随访记录； ③对纳入免费药物治疗的贫困患者，在精神科医生的指导下，根据治疗方案负责随访、定期发放免费治疗药物、监测病情变化，观察并及时处理药物可能发生的副作用，按要求认真填写治疗病历。

村（居）委会职责 协助登记、上报辖区内居住的重性精神病人。 协助开展病人的危险性评估、随访管理、应急处置。 调查了解申请免费药物治疗、免费住院治疗的病人家庭经济情况，对符合项目资助条件者提供证明材料。

686项目的发展方向 提高重性精神疾病患者治疗率 推动重性精神疾病管理治疗的科学化、规范化、制度化 推动重性精神疾病管理治疗网络的建立和完善 机构 人员 制度 符合《中国精神卫生工作规划(2002-2010年)》

重性精神疾病防治 《规划》指标： 提高精神分裂症治疗率 到2010年，达到60% (基线：2005年部分地区调查为15%－30%) 提高精神分裂症治疗率 到2010年，达到60% (基线：2005年部分地区调查为15%－30%) 《纲要》建设目标： 建立重性精神疾病管理治疗网络的县（市、区）的比例到2010年达到70%，2015年达到95%以上 《纲要》工作目标： 在建立重性精神疾病管理治疗网络的县（市、区）中，重性精神疾病患者获得有效管理治疗的比例到2010年达到60%，2015年达到80%

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测验 1.686项目的3个目标是什么？ 2.(主观题)如何从组织、政策层面推动686项目持续开展？