病例标题：糖尿病病例讨论 关键词： 低血糖 视网膜病变 血糖波动 提供人：毛彦明医生| 来源：河南省叶县人民医院| 时间：2016-03-09
投稿者信息 姓氏：毛彦明 病例来源：内分泌科住院病房 联系电话：13353751023 常用邮箱：13353751023@163.com 备注：
患者一般信息及病史简介 年龄：40 性别：男 主诉：发现糖尿病10余年，左眼视物模糊5余年，双下肢疼痛麻木无力1月余 现病史：患者10年前体检发现血糖偏高，未重视未治疗，五年前患者出现左眼视物模糊，未诊治，3年前测空腹血糖13mmol/L，间断口服二甲双胍及格列吡嗪控释片，1月前因带状疱疹自行停药至今，出现双下肢麻木疼痛无力，在家未诊治，今为进一步治疗，来我院，门诊以“糖尿病合并周围神经病变”收住我科，发病来，患者神志清，精神差，饮食差，睡眠差，大小便尚正常。 ※按照糖尿病病程，目前降糖方案，并发症出现时间及程度、分期，目前主要症状来表述
病史简介 既往史：平素体质一般，发现糖尿病10余年，左眼视物模糊5年余，双下肢疼痛麻木无力1月余，否认肝炎，结核等传染病史，有献血史，否认手术，外伤，药物过敏，输血史。预防接种随社会进行 家族史：父换高血压病，母患糖尿病，已故，死因不详，有1儿1女，体健，否认家族中有遗传及传染性疾病。 个人史：生于出生地，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史 ※高血压，心脏病，糖尿病等慢性病；结核，乙肝等传染 病；手术，外伤史；过敏史 ※吸烟，饮酒史；女性病人应注明月经史，生育史
体格检查 生命体征、心肺腹： 身高： 183 cm； 体重： 52 kg； BMI： 15.5 ； 腰围： 62 cm T 36 ℃； P 78 次／分； R 19 次／分； BP 110 / 80 mmHg 专科体检：发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。甲状腺正常，其他正常 其他： ※只需写出必要的阳性阴性体征。 ※包括眼睛，视力，下肢血管搏动，10克单丝检查，振动觉，感觉阈等
实验室检查 检测值(用 “↑”或“↓”注明) 血糖 血常规 肝功能 肾功能 电解质 血脂 胰岛素，C肽 尿常规 24小时尿蛋白定量 ※空腹血糖18.1mmol/L ↑，糖化血红蛋白10.2% ↑，餐后2小时24.8mmol/L↑ 血常规 ※WBC 7.33，RBC 4.76，PLT 215 肝功能 ※ALT 22U/L，AST 35U/L，ALB 37g/L 肾功能 ※BUN 4.38mmol/L，Cr 84.8mmol/L 电解质 正常 血脂 ※CHO 3.2mmol/L，TG 1.28mmol/L ，HDL 1.25mmol/L 胰岛素，C肽 ※条件有限，无法测定 尿常规 ※蛋白（-），尿糖+， 24小时尿蛋白定量 条件有限，无法测出 甲状腺功能 其他 ※用“↑”或“↓”标注异常检测值；单位；注明“正常”值，未检查项目
辅助检查 常规检查： 正常 糖尿病并发症的检查：眼底检查：双侧玻璃体浑浊 颈部，下肢，肾脏正常
诊断与治疗 诊断：2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病眼病 诊断：2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病眼病 治疗：考虑病人较瘦，停用二甲双胍。入院第1天降糖方案：阿卡波糖100mg tid，罗格列酮10mg qd，甘精胰岛素晚8点皮下注射18U，门冬胰岛素 皮下注射 早18U ，午10U ，晚14U 第4天调整降糖方案，甘精胰岛素晚8点 皮下注射 20U ，门冬胰岛素皮下注射 早16U，午14U，晚10U。因患者白天血糖较高，夜间出现低血糖，后调整治疗方案，门冬胰岛素50，早28U，晚30U，出院后调整方案，门冬胰岛素50，早24U 晚26U。 随访：目前患者空腹血糖控制在6.2mmol/L左右，餐后在8.5左右mmol/L ※包括所有已确诊诊断，未确诊诊断；糖尿病分型；如果并发症，应写明分期 ※※包括治疗方案及选择依据（可以将原治疗方案罗列，再给出新的方案及原因） ※患者目前治疗效果如何，有无治疗方案的调整；血糖检测表见下页
治疗效果的评估 餐 后 日期 治疗方案 早 空 腹 午 晚 10:00 凌晨 3:00 口服降糖药 胰岛素 10.19 阿卡波糖 罗格列酮 门冬胰岛素50 6.1 8.5 10.25 门冬胰岛 素50 6.5 8.1 10.28 6.2 7.5 ※治疗方案及调整、血糖监测情况
提出问题 问题一：针对此种患者，白天血糖较高，晚上出现低血糖的情况，有没有更好的治疗方案，治疗过程中还需要注意哪些方面？出现血糖波动的原因会有哪些？ 问题二：在口服药和胰岛素的治疗方面有没有更好的建议？ 问题三：针对糖尿病眼底病变，晶体浑浊的病人，您是如何看待激光治疗的？此种病人，有没有必要进行激光治疗？ ※病例的特殊性，治疗的矛盾性点，治疗效果不佳的原因，如何调整治疗及预后等；或共性问题
谢谢指导！