Smilja Kalenic, 医学博士, 公共卫生博士 克罗埃西亚萨格勒布临床医院中心 译者/罗欲承（DXY） 条件真菌感染 Smilja Kalenic, 医学博士, 公共卫生博士 克罗埃西亚萨格勒布临床医院中心 译者/罗欲承（DXY） 我在一所拥有1670张床位的大学附属医院从事临床微生物学和医院感染的日常工作。我们那儿许多免疫功能缺陷的病人感染了条件真菌，病人数量及真菌种类逐年增加，这些感染的诊断与预防于我来说是一个极大的挑战。

学习最常见的 条件真菌 ，了解感染发展的 主要危险因素 学习目标 学习最常见的 条件真菌 ，了解感染发展的 主要危险因素 能够 预测 导致某一特定免疫缺陷病人发生侵入性真菌感染的最可能的因素， 以便 提前预防 附加的网上读物: http://www.cdc.gov/ncidod/dbmd/mdb http://www.nfid.org/publications/clinical updates/fungal http://www.doctorfungus.org/真菌病/human http://www.med.sc.edu:85/book/mycol-sta

真菌 真核生物 两种基本形态: - 酵母菌 - 霉菌 酵母菌是单细胞生物，以出芽分隔方式繁殖；霉菌是多细胞生物，以菌丝的方式生长，形成菌丝，通过孢子繁殖。酵母菌和霉菌都有有性繁殖和无性繁殖两种方式。极少数真菌具有其它形态（孢囊 、列）。真菌具有坚硬的细胞壁，细胞壁含有甘露聚糖、葡聚糖及几丁质；细胞膜内含有麦固醇。

真菌病 1. 浅表真菌病 2. 皮肤真菌病 3. 皮下组织真菌病 1. 仅侵犯角化组织;糠秕马拉色(氏)霉菌偶可引起条件真菌血症 2. 仅侵犯角化组织的表层(约40种相关真菌) 3. 来自土壤或植物的真菌可因外伤接触皮下组织,极少引起全身性疾病。

夹膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌、巴西副球孢子菌 真菌病 4. 地方病 (原发性, 全身性): 夹膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌、巴西副球孢子菌 4. 因地理因素，某些真菌局限于特定的地域。它们是原发性病原体（致病性真菌），分布于含海鸟粪的土壤中 (荚膜组织胞浆菌 ,粗球孢子菌), 或含不明成份的土地壤中 (皮炎芽生菌 ,巴西副球孢子菌 ). 它们可导致健康机体患肺炎及全身性疾病。

真菌病 5. 条件真菌病 内源性 - 念珠菌属(多种) - 卡氏肺孢菌 (?) - 卡氏肺孢菌 (?) “内源性” 指所指真菌为人体正常菌群的一部分。 “外源性”(见下一张)指所指真菌尽管可短暂污染人体表面（尤其是呼吸道），但并不正常寄居于人体 。卡氏肺孢菌很可能是许多动物（包括人类）肺部正常菌群的一部分。

真菌病 5.条件真菌病 外源性 - 新型隐球菌 - 曲霉 (多种) - 接合菌 - 许多其它真菌 其它一些条件真菌:马尼弗(氏)青霉菌、梭霉菌属、双极霉属、外瓶霉属、足放线病菌属、孢子丝菌属、霉样真菌属。致病性真菌（地方性病）可引起免疫功能缺陷的宿主较健康机体更为严重的感染。如果一个病人正在接受可致免疫功能缺陷的治疗，他将暴露于这些真菌中，须使用氟康唑以防真菌复活。

白色念珠菌及其它念珠菌 无害寄居于所有人的皮肤及粘膜 正常免疫系统使念珠菌属存在于体表 由于念珠菌寄居于所有人，它有许多机会引起免疫功能缺陷宿主发生内源性感染；所以念珠菌感染是最常见的条件真菌感染。 其它念珠菌有：热带念珠菌、克柔氏念珠菌、近平滑念珠菌 、光滑念珠菌、高里念珠菌、葡萄牙念珠菌、乳酒念珠菌等。

对念珠菌的主要防御机制 I. 完整的皮肤及粘膜 正常细菌群 如果正常细菌群被抗菌疗法破坏了或皮肤及粘膜破损，念珠菌可在粘膜表面过度繁殖，形成的假菌丝使其易位至深层引起粘膜感染。

对念珠菌的主要防御机制 II. 吞噬作用 杀菌作用, 主要在多形核细胞, 少量在巨噬细胞 T细胞 (CD4) 中性粒细胞抵抗侵入性念珠菌病，CD4 T细胞抵抗粘膜念珠菌病。如果中性粒细胞的量或功能受损，念珠菌易位后进入淋巴和血液播散至全身，感染所有器官。

最重要的危险因素 1. 中性粒细胞减少症 2. 糖尿病 3. 艾滋病 4. 重度联合免疫缺陷病 5. 髓过氧化酶缺乏 6. 广谱抗生素 1. 最严重的中性粒细胞减少症(中性粒细胞低于100/L)可见于骨髓及造血干细胞移植患者，亦可见于强化疗治疗的恶性肿瘤患者。 2. 糖尿病患者体内吞噬细胞内的溶酶体的融合作用严重受损。 3.,4. CD4 T细胞缺陷是重要的危险因素。

最重要的危险因素 7. 留置导管 8. 大外科 9. 器官移植 10. 新生儿 11. 严重疾病 12. 静脉药瘾者

念珠菌病的临床表现 1. 皮肤及粘膜念珠菌病 鹅口疮、舌炎、唇炎、口角炎（艾滋病患者、糖尿病患者、使用类皮质甾酮治疗的患者、T细胞缺陷者）；外阴阴道感染（糖尿病、妊娠、抗生素治疗）；皮肤念珠菌病（皮肤损伤、烧伤、浸渍）；甲癣；严重联合免疫缺陷病患者粘膜皮肤念珠菌病。

2. 侵入性的 (全身性, 散播性, 血原性) 念珠菌病 念珠菌病的临床表现 治疗：两性霉素B（中性白细胞减少症患者）、氟康唑（非中性白细胞减少症患者）、卡泊芬净（一种新药-葡聚糖合成抑制剂-低毒广谱，非常有应用前景）。 治疗的最大危险是产生耐氟康唑菌株。

通常起自念珠菌血症（但只有50%的病例被证实有念珠菌血症） 侵入性念珠菌病 通常起自念珠菌血症（但只有50%的病例被证实有念珠菌血症） 如果吞噬系统正常，侵入性感染止于此 大多数有念珠菌血症的手术患者死于此。 白色念珠菌见于超过75%的非中性白细胞减少症及非癌症患者的血培养中，其它念珠菌见于超过50%的中性料细胞减少症及癌症患者中。

如果吞噬系统免疫力缺陷，感染播散至多器官引起病灶感染 侵入性念珠菌病 如果吞噬系统免疫力缺陷，感染播散至多器官引起病灶感染 念珠菌血症的病死率为30-40% 最常累及的器官是肾、皮肤(斑丘疹状结节性病变 ）、眼、心脏、肝脏、脑脊膜。 预防严重免疫缺陷患者感染念珠菌可在深度免疫抑抑制期口服氟康唑。

革兰染色、自血液、脑脊液、腹水标本分离培养 分离培养并/或器官病理阳性 侵入性念珠菌病的论断 革兰染色、自血液、脑脊液、腹水标本分离培养 分离培养并/或器官病理阳性 其它试验诊断显著性较低 CSF – 脑脊液 其它试验：自尿液、呼吸道分泌物、伤口分泌物标本分离，自病理切片阴性器官分离，血清学试验，抗原及代谢产物检测 PCR – 有前景, 但暂未标准化

尽管大多数念珠菌病是内源性的，但亦有交叉感染病例报道（尤其在重症监护病房患者中）。 流行病学 尽管大多数念珠菌病是内源性的，但亦有交叉感染病例报道（尤其在重症监护病房患者中）。 洗手是预防包括念珠菌在内的医院病原体传播的最重要的活动。

寄生于人和多种哺乳动物的肺部，引起持久但无害感染 卡氏肺孢菌 寄生于人和多种哺乳动物的肺部，引起持久但无害感染 卡氏肺孢菌在全世界范围内存在，血清流行病学研究发现大多数人在幼童时期感染。其自然宿主、传染源及传播方式未明，可能经气溶胶传播。

卡氏肺孢菌 主要防御机制由T细胞介导 致免疫功能缺陷患者引发间质性肺炎 治疗与预防:磺胺甲基异恶唑或戊烷眯 主要危险因素为：艾滋病、移植、皮质类固醇及抗生素治疗。如果CD4细胞计数>100 mm3，即使预防约20%艾滋病患者会引发卡氏肺孢菌肺炎。 诊断：支气管肺泡灌洗物、诱导痰 或肺活检标本涂片，经特殊染色找见包囊及滋养体有诊断价值。卡氏肺孢菌尚未被分离到过。

主要特征：肥厚的多糖荚膜，可使其逃脱吞噬作用 新型隐球菌 分布于全世界的土壤及鸟粪中 主要特征：肥厚的多糖荚膜，可使其逃脱吞噬作用 干鸽粪中可发现大量隐球菌。 隐球菌可轻易的在巨噬细胞中存活、生长。

主要防御机制及病理 T细胞防御 吸入雾化的隐球菌酵母细胞 吸入酵母细胞后，健康机体仅引起无症状或轻度肺炎；当危险因素存在时，隐球菌经血传播至各器官，尤以脑脊膜为甚。

艾滋病患者并发慢性脑膜炎 最严重的临床症状 治疗: 两性霉素 B+/-氟胞嘧啶 预防复发: 氟康唑 诊断:脑脊液印度墨汁染色(荚膜)、分离培养或荚膜多糖抗原检测。

隐球菌病的流传病学 外源性感染, 人群间不传染

曲霉是呈世界性分布的腐生菌，在土壤及植物中存活，它们产生的小分生孢子易形成气溶胶 感染免疫功能低下患者最常见的菌种是：烟曲霉、黄典霉、黑曲霉、土曲霉、构巢曲霉等。尤其当建筑物建成各种粉层播散时，空气中含大量的曲霉分生孢子。

主要危险因素为恶性血液病、骨髓移植及类皮质甾酮治疗 主要防御机制是吞噬作用 主要危险因素为恶性血液病、骨髓移植及类皮质甾酮治疗 25-40%的心脏、肝脏及骨髓移植患者患侵袭性曲霉病（死后真菌学）。曲霉可播散至多器官，70%病例为侵袭性肺曲霉病。

治疗: 两性霉素 B、依曲康唑、氟胞嘧啶及手术 预防: 避免暴露于分生孢子中（医院的新建筑物） 最常见的并发症为: - 曲霉肿 - 侵袭性曲霉病 (高死亡率) 治疗: 两性霉素 B、依曲康唑、氟胞嘧啶及手术 预防: 避免暴露于分生孢子中（医院的新建筑物） 曲霉肿多在肺部有空洞存在时（肺结核、肺气肿）形成；如无空洞存在，曲霉可引起肺部组织侵袭性感染（在组织、血管间播散）；可播散至其它器官。 曲霉肿经放射学（CT扫描）诊断；侵袭性曲霉病可依呼吸道分泌物或肺活检诊断；循环半乳甘露聚糖测试亦有诊断价值。

接合菌 接合菌是普遍存在的腐生菌 主要宿主防御机制为吞噬作用 主要危险因素为糖尿病、恶性血液病、类皮质甾酮治疗 接合菌中最常见的使免疫功能低下宿主患病的菌属是：根霉菌属、根毛霉属、腐化米霉菌、毛霉菌属、小克银汉霉属。

主要临床症状: 鼻脑型毛霉菌病 (鼻道、窦道、眼、颅骨及脑感染） 治疗: 手术及两性霉素 B 预后: 很差 亦可发生肺部感染，高死亡率。 诊断：直接涂片、呼吸道分泌物或活检标本分离培养。

条件真菌感染: 难诊断 难治疗 难预防 日趋增多 在所有领域未来工作中形成巨大的挑战