品質管理 Chap 1. 品質觀念導入

品質小故事─司機阿輝

休華特(Walter A. Shewhart) 休華特循環 戴明循環 Shewhart Cycle Deming Cycle 管理的基本要素包括二項： 「標準化」與「回饋」 「好的品質和品質控管， 要以顧客的需求做參考。 展開為：Plan (計畫） Do (執行) Check (檢查) Action (改善行動) 改善Kaizen 循環預防系統 check-improvement-analysis

戴明(W.Edwards Deming) 十四點管理原則(1) 1.創造一個改善產品與服務一致的目的。 2.採用新觀念。 3.停止靠檢驗來達成品質。 4.廢除最低標準制度—以最低總成本為依歸，每項物 料以單一供應商為原則，建立彼此間的長期關係。 5.經常不斷地改善生產與服務系統，以提升品質與生 產力，成本因而不斷地降低。 6.建立在職訓練系統。 7.建立領導系統。

戴明(W.Edwards Deming) 十四點管理原則(2) 8. 掃除恐懼感，使人人都能有效地為公司工作。 9. 破除部門與部門之間的障礙。 10.消除那些為了要求工作人員做到零缺點所做的標語、 訓示及目標。 11.廢除工作標準量、目標管理、數值目標，代之以領導。 12.排除那些不能讓工人以其工作藝術、技術為榮的障礙。 13.建立一個朝氣蓬勃的自我教育與改善的活動。 14.讓公司的每個人都致力於管理轉型的工作。

裘蘭(Joseph M. Juran ) 滿足使用者的需要 符合顧客的需求 沒有缺點

品質管理 (1) 品質管理為達成品質目標的方法總體。 包括品質三部曲的所有步驟： 品質規劃 品質控制 品質改善

品質管理 (2) 高階主管已經了解到如何透過規 劃、控制和改善來做財務管理，主 管若是參考財務管理的方式，對於 品質管理也可觸類旁通。

品質規劃 決定誰是顧客。 決定顧客的需求。 開發產品特性以符合顧客需求。 研擬一套製程，能製造所需的產 品特性。 將規劃成果交付作業人員。

品質控制 評估實際上的品質績效表現。 比較實際表現與品質目標。 若有差異則採取彌補行動。

品質改善 建立一套架構 提出改善專案 成立專案小組 提供資源、誘因與訓練給專案小組， 使他們能 —找出原因 —提出解決辦法 —擬出控制方法，以保持成果

全公司的品質管理 策略性 品質管理 作業品質管理 作業人員與品質 訓練 衡量 稽核 激勵 ‧品質委員會 ‧品質政策 ‧策略性品質目標 ‧設立品質目標 訓練 衡量 稽核 激勵 策略性 品質管理 ‧總體程序 ‧個體程序 作業品質管理 ‧自我管理 ‧自我啟發 ‧品質管制 ‧循環參與 作業人員與品質

費根堡 (Armand Feigenbaun) 品質的定義 「品質」即行銷、工程、製造、與使用 時之維護等產品與服務等全部特性之組 合，且皆能符合顧客的需求。

費根堡 (Armand Feigenbaun) 全面品質管制(Total Quality Control) 之定義 　 TQC是對於整合公司內各部門品質開發、 品質維持、及品質改善之努力，使得行銷、工程 、生產及服務能在最經濟的水準下， 讓顧客完全滿足之有效系統。

費根堡 (Armand Feigenbaun) 品質成本 預防成本 管制成本 鑑定成本 內部失敗成本 管制失敗成本 外部失敗成本

石川馨 ( Karou Ishikawa) 全公司品管(CWQC)的內涵 －全部門參加的品質管制 －全員參加的品質管制 －總合品質管制

石川馨 ( Karou Ishikawa) 高階層非做不可的事情(1) －學習品質管制、全公司品質管制，調查實際上在日本 是如何實施，充分理解品質管制與全公司品質管制。 －提出全公司品質管制方針應以何種立場來實施。 －蒐集有關品質和QC的情報，具體地決定品質方面的 重點方針，並且以品質優先、品質第一的基本方針， 站在國際性觀點上，具體地決定長期性品質水準目標。

石川馨 ( Karou Ishikawa) 高階層非做不可的事情(2) －對品質或QC必須站在先頭，親自領導推行。 的人員配置組織等長期計畫。 －查核品質及QC是否依照方針和計畫進行，並採取 措施。 －明確高階層對品質保證的責任，整備品質保證體系。 －研立機能別管理體系。 －打破現狀，高階層要親自領導，並加以實行。

克勞斯比(PHILIP B. Crosby） 品質成熟五階段 1. 無知期(Uncertainty) 2. 覺醒期(Awakening) 3. 啟蒙期(Enlighetment) 4. 智慧期(Wisdom) 5. 確定期(Certainty)

品質認知及角色的轉變 過去近半世紀以來，企業對品質的認知有了巨大的轉變，更進而影響了企業管理品質的方式。 從品檢(QI)到全面品質經營(TQM) 從“品質是檢驗出來的”到 “品質是習慣出來的” 從“小q”(Little-q)到“大Q”(Big-Q)

從“小q”到“大Q”

經營理念的變革 起始點 焦點 手段 目的 供應者 產品 銷售與 經由銷售 促銷 獲取利潤 (A)生產者、供應者導向／銷售觀念 起始點 焦點 手段 目的 供應者 產品 銷售與 經由銷售 促銷 獲取利潤 (A)生產者、供應者導向／銷售觀念 市場 顧客需求 顧客滿意(CS) 經由顧客滿 全面品質(TQ) 意獲得利潤 再造工程(RE) (B)顧客導向／行銷觀念

經營革新觀點 改變「產品／事業」 產品革新 組織 革新 改變 改變 「工作／經營」 「人的心態／行動」 流程革新 意識革新

美國國防部 全面品質管理(TQM)之定義 「全面品質管理不僅是一種經營的理念，且同時也是一組代表持續性改進組織之基礎的指導原則。它應用數理方法及人力資源以改善本身所提供的物料和服務，以及組織內所有的流程，以符合顧客目前與未來的需求」。 TQM嚴謹地整合了基本的管理技術、現存的改善作法和技術工具，並著重於持續不斷改善。

ISO 8402：TQM之定義 TQM為一種組織的管理方式。此管理方式是 以品質為中心，以組織的所有成員參與為基礎、 並且藉由顧客滿意及組織成長和社會獲益來達 成組織長期成功之目標 。

TQM的3C5T 3C－恆常目的 (Constancy of Purpose) －顧客導向 (Customer Focus) －持續改善 (Continuous improvement) 5T－高階承諾 (Top) －全員參與 (Total involvement) －教育訓練 (Training) －團隊運作 (Teams) －使用工具 (Tools)

TQM 實際上是眾多企業變革理論手法中的一種。其最終目的在於追求卓越，進行一場無止境的變革 。

何謂顧客滿意(CS)? 『透過不斷滿足顧客之需求，而 成為獲得顧客信賴與支持之企業。 』

顧客滿意的基本認知 產出 顧客的需求是什麼? WHAT 符合顧客需求 顧客是誰？ WHO 如何符合顧客需求？ HOW 符合的程度？ HOW MUCH

顧客的期待感 顧 客 的 期 待 感 發生問題 比預期 更 好 和預期情況 差不多 無法滿 足期待 重覆購買 忠誠的老顧客 動搖 更 好 和預期情況 差不多 無法滿 足期待 發生問題 重覆購買 忠誠的老顧客 動搖 可選擇時便轉向其他商家 不再購買 抱怨 處置得宜 處置不當 留住顧客 告訴他人 顧客愈來愈少 協助推薦給他人

顧客對產品與服務的基本認知 顧客對價值交換(交易)行為的根本認知 ─買賣雙方的無形契約─ 提供滿意或沒問題的產品或服務 發揮應有的功能 確實提供保證之內涵 如產品或服務不能符合顧客需求時，會退換 、退錢、修好、補償的彌補措施，能遵守允 諾並負起責任。

顧客滿意的提供 內部顧客 外部顧客 一般消費者 產銷班員、 插花老師 班幹部、 貿易商 農會推廣人員 販運商 產銷班/組織 (第一線人員) 消費者/顧客) 產銷班/組織

狩野(KANO)模式 五個品質方向圖 需求被滿足 魅力的品質 一次元的品質 多餘的品質 提供 不充足 提供充足 必然的品質 反品質 需求不能滿足

價值階梯(Value Hierarchy) 期望之最終狀態(Desired End-States) 個人或組織目的之描述 結果(Consequences) 顧客/產品互動情況的描述 屬性(Attributes) 對產品或服務的描述

案 例 我要我的家人健康 （期望的最終狀態） 危及家人的健康 （負向結果） 吃入過多的殘留農藥 農民未按照防治曆施藥 生產技術未標準化 （屬性）

顧客回饋循環 顧客價值 提供 顧客 滿意度 獲利 績效 吸引 新顧客 留住 舊顧客

品質管理的循環PDCA P D C A 檢查CHECK 執行DO 計畫PLAN 改善ACTION

品質與品級 「品級」與「品種」 都是市場區隔想法 「品質」的比較， 須在同一市場區隔的前提下

品質的價值觀 品質管理著重在習慣態度的養成，也就是在組織內形成品質文化，使每一個人都具有品質意識。 →品質是習慣出來的

品質免費 拋棄高成本的品管方式 總體品質成本的降低 鑑定成本→預防成本

高度品質文化 品質一旦成為人及組織的習慣， 就可以持續到永久。 顧客所感受到的，除了產品的享受外， 還會對該品牌的信譽，保有深刻印象。

符合顧客需求 符合與顧客事先約定的規格， 過與不及都不適當。

建立品質的共識 高階 主導 定期衡量與回饋 重視 「關鍵時刻」 誠心以顧客為第一

關鍵時刻 我們稱這十五秒鐘為『關鍵時刻』(moment of the truth)。 第一線人員在短短的十五秒鐘內，就 決定了整個公司在顧客心目中的印象。 我們稱這十五秒鐘為『關鍵時刻』(moment of the truth)。

北歐航空公司 1千萬名乘客/年 平均每位乘客接觸5名員工 每次15秒鐘 5千萬次關鍵時刻/年 『我們必須利用這5千萬次的關鍵時刻來向乘客證明，選擇搭乘我們的班機是最明智的抉擇。』

服務水準與提供服務的第一線員工，才是公司反敗為勝的關鍵因素。 爾森─北歐航空公司總裁

賦予第一線人員做決策及採取行動的職權，因為他們才是眾多15秒「關鍵時刻」中的「關鍵人物」。

組織革新 顧客 顧 客 第一線作業人員 顧 客 經理人員 高階 經營層

『顧客導向的公司，針對市場及顧客 的變動重新改組原有的組織結構。』 原來官僚化、由上而下的領導方式， 現在已經難以生存了。

“If you can’t measure it, MEASURMENT MATTERS 「如果你無法衡量，你就無法落實。」 “If you can’t measure it, you can’t manage it.”

領導人的重要角色 好的領導人具有可傳授觀點， 其中包括: 1.企業構想 2.價值觀 3.情緒能量 4.魄力

「使一個人能夠值得信賴的唯 一方法就是先要信任他。」 – Henry Stimsor

品質管理 Chap 2. 預防觀念的建立

拋棄高成本的品管方式 品質是檢驗出來的 品質是製造出來的 品質是設計出來的 品質是管理出來的 品質是習慣出來的

拋棄高成本的品管方式 檢驗、分類、評估都只是事後彌 補，品管最需要的應該是預防。

1-10-100員工教育規則 麗緻飯店(The Ritz-Carlton Hotel) 1-10-100 Rule 問題今天就解決，只要花1元的成本，明天解決要花10元，到了顧客端發生問題才解決，則要花100元的成本。 "What costs you a dollar to fix today will cost to $10 fix tomorrow and $100 to fix downstream."

Do the Right Thing Right 第一次就把對的事做對 只要做就對了 Just Do It 把事做對 Do It Right 做對的事 Do the Right Thing 把對的事做對 Do the Right Thing Right 第一次就把對的事做對 Do the Right Thing Right the First Time 每一次都要把對的事做對 Do the Right Thing Right the First Time and Every Time 主管以身作則，每一次都要把對的事做對 Do the Right Thing Right the First Time and Every Time From Top

事先了解標準和做法(1) 所謂預防， 是指事先了解行事程序， 而知道如何去做。

事先了解標準和做法(2) 預防的概念是來自深入了解， 整個工作過程中， 有哪些事是必須事先防範的。

事先了解標準和做法(3) 做好預防工作的祕訣，在於了解整個過程，事先找出每個可能發生錯誤的機會，在執行之前將問題解決。

事先了解標準和做法(4) 提升品質的良方， 是預防，不是檢驗。

企業危機的背景 經營活動的多角化和多樣化 員工意識的變化 社會價值觀的變化 傳媒對企業的報導 資訊的國際化 企業的份量 從治療到預防

危機管理的三階段 第一階段：危機發生前 第二階段：萬一發生危機時 第三階段：危機結束之後 認真做好防範工作 如何把損失控制到最低點 挽救各種損失

了解目前狀況 早期掌握公司能夠預測到的危機資訊 有「行銷資訊」，也就有「危機資訊」 從全公司的角度出發，收集有關的危機資訊，並建立體系。 例如：客訴、商標侵權、股東權益、歧視。

企業危機總是以某種形式， 如事件、事故或不幸事件等， 發生某種關係。

遺憾的是，到目前為止， 很少有企業能從不同角度出發， 綜合性地收集企業危機資訊。

組成危機處理小組 從對危機處理有必要的部門中挑選組成危機處理「專案小組」。 在公司內廣泛宣傳危機處理「專案小組」的重要性和委員的任命情況。 小組成員要能超越自己的職務。

危機處理的六項基本原則 早期解決優於一切 主張「企業想法」不利於事態的解決 站在對方的立場上考慮問題 假設出現最壞事態時 初期對策不能發生失誤 排除組織人的錯誤意識

事件發生時的資訊管理 資訊傳播的變向 制定一條「越級報告」的規則 提供不同階段所需的資訊

善後的對策 道歉的表明 防止再發生對策 表明負責任 申請支援

企業危機資訊的分析與評估 第一步，計算危機發生的概率 基本上沒有發生的可能性 偶而有發生的可能性 發生的機率很高 以0~100%的數字表示出各種情形 可能發生的概率

企業危機資訊的分析與評估 第二步，計算「危機的衝擊度」 是否有擴大和更加嚴重的可能? 對日常經營活動會帶來多大程度的阻礙? 是否會受到傳媒抨擊和行政干涉? 是否有損企業這一方面的聲譽? 收益上的損失為何? 把上述5種情形分別用0~10點的11個等級 進行評估。

企業危機資訊的分析與評估 第三步，用「危機標準」將其圖表化 10 0% 100% 危機的衝擊度 危機的概率 危險 中間 注意 安全

「危機管理手冊」的制定 不易系統化的危機管理 制定危機管理手冊的目的 解除危機不能依靠一個人的力量 向組織匯報情況，在現場採取對策 充分認識應付大眾傳媒的重要性

制定危機管理手冊的要點 選用自己組織可能會發生的具體事 例，解釋其對策。 明確且簡潔地揭示出「必要的」及 「禁止的」言行。 理論部份放在最後。

改善的觀念 解決問題的過程 (Problem Solving Process 改善循環─創新、維持、改進 A S C D 目標水準 A P SDCA代表意思 S ：標準 D ：執行 C ：檢查 A ：改善行動 PDCA代表意思 P ：計畫 A S C D 目標水準 A P C D 時間

改善的價值觀 加上維持、改進的創新歷程 創新 改進 維持 目標水準 時間

改善的層次(1) 管理導向的改善 ․參與人員─管理人員與專業人員 ․目標─著重公司制度與作業程序的改善 ․配合制度─專案團隊(Project Team) ․誘因─管理績效提高 ․成果─制度與設備之改善

改善的層次(2) 團體導向的改善 ․參與人員─品管圈成員、作業人員 ․目標─工作現場所有作業的改善 ․配合制度─小團體活動、品管圈、提案制度 ․誘因─士氣提高、參與、學習經驗 ․成果─作業程序與標準之改善

改善的權責(1) 高階主管： ․『改善』策略的引進 ․對『改善』活動提供支持與資源 ․訂定『改善』政策與目標 ․建立有助於『改善』活動的制度與結構

改善的權責(2) 中階主管與幕僚 ․在高階主管的指導下，透過跨功能組織 (委員會)，開始推動『改善活動』 ․建立、維持、改進作業標準 ․透過密集之教育訓練，培養員工之改善意識 ․協助員工發展解決問題的技能與工具

改善的權責(3) 基層管理人員 ․對作業人員提供指導 ․增進與作業人員之溝通，維持高士氣 ․支持小團體活動(如品管圈)與個人提 案制度 ․維持工作現場紀律

改善的權責(4) 作業人員 • 參加小團體活動，提出建議案，以從事改善 • 遵守作業現場之紀律 • 自我教育、發展與培養解決問題之能力 • 透過相互教育，提昇工作技能與作業績效

解決問題的重要能力(1) 蒐集並分析數據、證據的能力 追根究底的能力 設定目標的能力 創意思考的能力 確認並定義問題、確認問題的結構、明確問題 改善目標、落實問題的持續改善。 追根究底的能力 分析原因、『原因→問題』、分析問題的深層結構。 設定目標的能力 設定具激勵效果之目標 創意思考的能力 研擬對策、『目的→手段』展開

解決問題的重要能力(2) 決策判斷能力 整合資源的能力 團隊運作的能力 了解對策可能產生的正、負面影響，明確決策的 標準，了解對策達成目標的可能性。 整合資源的能力 擬訂各項執行與配合計畫，人、事、時、地、物 等資源的協調。 團隊運作的能力 澈底落實PDCA循環

問題的結構 問題結構有如冰山 現象 （可感覺、可衡量） 處置 一次因 治標 (近因） n次因 治本 （根因）

5階段問題解決流程 階段I 階段II 階段III 階段IV 階段V 確認及定義問題 分析原因 設定目標 擬訂解決執行方案 執行∕衡量 追蹤∕控制 提昇目標 下個目標

品質政策 負擔執行責任之管理階層，須明文界定 其對品質所抱持之政策，包括品質目標 及對品質的承諾。 須與組織目標及顧客之期望與需求相關 聯。 各階層均瞭解、實施與維持。

品質政策宣言 例如：XX產銷班希望透過全員參與品質提升活動，持續性改善生產品質，以提供消費地區顧客滿意的產品，並使本班產品成為同業中品質的領導者。

範 例 品質政策宣言   例如：XX醫院希望透過全員參與品質提昇活動的方式，持續性的改善服務流程及工作設計，以提供病患／顧客滿意的服務，並使本院成為本地同業中品質之領導者。

改善的組織運作 全員改善組織 組織 部 門 全員改善推動 委員會 改 善 推 動 團 隊 B C A 策劃執行中心

「必須學習如何在無權下達命令的狀況中管理事情，既不受制於人，也無法控制他人。……在過去一百年來的傳統組織，其骨架或內部結構乃是階級與權力的結合，但新興企業組織則必然以互相體諒與共同責任為其骨架。」 —彼得．杜拉克

團隊的定義 團隊是一小群具互補技巧的人， 對共同的目的、績效目標、做事方 法，彼此承諾並且相互負責。 　　　　　　　　　　　　　─摘自「團隊的智慧」

團隊的基本要素 績效/表現 值得信賴 技能 集體 個人成長 工作成果 承諾 問題解決 功能角色 群人 人際技巧 明確的﹝階段﹞目標 一“小” 群人 明確的﹝階段﹞目標 共同的方式 具有意義的目的 集體 工作成果 個人成長 承諾

建立團隊的基礎 人員數目  團隊的願景與階段性目標 所需的技能 共同承諾的工作方式 相互的信賴

共同承諾的工作方式 誰做什麼工作 工作時程安排及遵守 需要發展什麼技能 成員身分的維持（參與） 團隊如何作決定及修正決定

相互的信賴 自己產生責任感，不是上司規定 來自於內心的保證，即承諾與信賴 相互的信賴則來自於共同的工作過程、 共同的成果，以及溝通的過程 責任感是測試執行團隊目標品質的指標

高效能團隊的特徵(1) 1.目標明確 2.承諾與專注 3.狂熱的工作動力 4.具有技術性的競爭優勢 5.非正式的氣氛 6.參與 7.傾聽 1.目標明確 2.承諾與專注 3.狂熱的工作動力 4.具有技術性的競爭優勢 5.非正式的氣氛 6.參與 7.傾聽 8.君子之爭

高效能團隊的特徵(2) 9.共識 10.開放的溝通 11.明確的角色與任務分配 12.多元化風格，擁有各種能力 與人格的成員 13.分享領導權 14.慶祝成就 15.對外的關係

設定標準 第一次就把事情做對 預防缺失的態度 改善的依據

品質系統標準文件之層級(例) 品質 手冊 作業程序書 工作指導書、 作業標準、工作細則 表單、圖例、紀錄

書面化程序文件之用途及制訂(1) 用途 達成公司品質政策 支援品質手冊中規範之品質系統要求 與其它系統文件相互參照 鑑別必要之細部工作準則﹝工作指導書﹞ 指出必要之品質紀錄

書面化程序文件之用途及制訂(2) 制訂 指派制訂者、審核者、核准者 按規定﹝格式、日期﹞撰寫 “草稿→檢討→修正”循環 核准→發行→﹝準備→訓練→﹞實施 必要時作檢討修訂

持續的行動 全員品質改善不是一種靜態的系統或工具，它是一種以持續改善為主的企業經營理念。 持續改善 　全員參與 　　 顧客滿意

實施全員品質改善的行動步驟 五個階段 準備階段 計畫階段 實施階段 衡量階段 再循環階段

持續的行動（一）準備階段 實施步驟 實施重點 領導而非主導 建立品質文化的環境 顧客導向 宣導溝通 持續改進 建立推行組織 全面性、持續性 建立使命及長短程目標 評估現行狀況 實施重點 領導而非主導 顧客導向 持續改進 全面性、持續性 全面參與之架構 使命、願景、目標之一致 現行顧客、員工之滿意度 及各項績效指標現況

持續的行動（二）計畫階段 實施步驟 實施重點 ․選擇目標流程 ․成立行動及專案小組 ․建立改善計畫及行動方案 ․建立激勵制度 ․選定待改善流程 ․選定流程所有人 ․成員代表性（經驗、能力) ․改善步驟、時程、負責人員、衡量指標 ․激勵基準、項目

以流程為主進行改善 流程改革之工具 業務流程管理 再造工程 以跨部門的機能性流程為改善及管理的工具，以滿足內部及外部顧客的需求 以流程創新為重點 以組織未來狀況設計流程，不考慮現行組織架構及作業方法 充分運用最新資訊系統

生產流程改善 　例如：從問題分析中可看出，本班的土壤pH值與其他產銷班比較之下實屬偏低，約3.2~4.3，且造成作物對磷和鈣吸收不良，造成栽培的山藥無法有效利用所施的肥料。因此，本班應朝兩方向進行改善： (1)改善土壤pH值 (2)提高作物對肥料的吸收率

激勵制度 金錢不是萬能 要讓員工感到組織的謝意

持續的行動（三）實施階段 實施步驟 實施重點 流程標準化 資料收集 資料分析 改善行動 衡量 激勵措施 再標準化 稽核 確定流程／作業標準書 了解輸出／輸入 了解顧客／供應者 正確性、時效性 事實為主 技術、經驗 實施成果 績效指標 及時回饋 落實度

持續的行動（四）衡量階段 全員品質改善注重的是提供改善 的基礎，而非精確的衡量。

不適當的結果導向型績效評估 營業 以業績作為獎金核發的唯一依據 教育 以升學率作為考績的標準 製造 以產量核發績效獎金

持續的行動（五）再循環階段 再衡量 再改善 重新訂定改善目標 標竿學習(BENCH MARKING) 新的組織架構 引用更進步的品質工具 更多的員工訓練

品質是環環相扣的過程 組織文化 顧客滿意之 主要內部流程 基本項目 行銷／規劃 價格 設計 產品／服務特性 生產 產品／服務品質 銷配／儲運 訂貨、入帳等 顧客關係管理 價格 產品／服務特性 產品／服務品質 產品／服務提供 之品質 顧客滿意 市場成果 外部顧客資訊 內部員工資訊

流 程 公司目標 功能/部門別/目標 企劃 設計 生技 採購 製造 配銷 產品企劃 商品企劃 生產技術 製程規劃 採購控制 採購 裝配 流 程 產品企劃 商品企劃 生產技術 製程規劃 採購控制 採購 裝配 製造加工 配送 銷售 公司目標 實驗 產品設計 功能/部門別/目標

產銷班 採購 農改場 農會 產銷班目標 資 生 生 材 產 流 程 產 共 技 銷配 決 同 術 售送 策 採 指 購 導 功能/部門別/目標

對全部 程序的 檢討 方針及 目標 行動計畫 防止問題 再發的行動 管制點 A P 找出問題 的原因 C D 訓練 確認結果 執行