全科 医学概论

第二篇 全科医学的基本方法 1 2 3 4 第七章 以问题为导向的健康照顾 什么是以问题为导向的健康照顾 以问题为导向的哲学思考 常见健康问题及其诊断策略与处理原则 4 以问题为导向的临床思维

资料 你会看病吗？ 如果我冷不丁地问您这么一句，您没准得白我一眼：“我又不是医生，怎么会看病？”可是我得告诉您，您还真得学会看病。举个例子：某患者就是因为不会看病，花了不少的钱，受了不少的罪。 患者的身体本来很壮实，退休后打球、游泳、跳舞、爬山、骑车远游，十分活跃，亲友们都叫他老小伙子。去年春天他突然皮肤瘙痒，去医院看皮科，医生说是老年皮肤瘙痒症，治疗了仨多月也没见效，痒得钻心，抓得全身都是血道道。紧接着右肩胛阵阵酸痛，痛得胳膊都抬不起来，就又去看骨科，医生诊断为肩周炎。患者只当是人老了零件都不行了，没大往心里去，就谨遵医嘱，理疗、按摩、吃药、敷药……一晃又过去几个月，可不但无济于事，人也日渐虚弱。 3

后来患者开始咳嗽，内科医生说是上感，吃药打针好好坏坏又是几个月，痰中就出现血丝了。最后，化验单子开了一大把，抽血、照CT、验痰…… 楼上楼下跑了一溜够，检查结果出来了——肺癌晚期。 患者住院后，总算有幸遇到一位经验丰富、见多识广的年轻女医生，她捧着个白铁皮夹子问病情，患者有气无力地说一开始是久治不愈的皮肤瘙痒，她马上说就应该想到是某些恶性肿瘤的早期信号；患者说后来肩胛痛，她又说有时肺部的病痛会反射到后背；患者说后来就开始咳嗽了，她说应该马上照透视呀……听完了病史，她长叹一声说，有些人就是不会看病，比如您，看皮肤科看骨科看内科，为什么就想不到肿瘤科呢？说得患者目瞪口呆。 4

您看，我们是不是都应该学会看病，要不像该患者似的碰上几位铁路警察 ——— 各管一段式的医生，您不是活没辙吗？作为医生，按说除了熟知自己的专科外，还应具有较全面的医疗知识，不能头痛医头脚痛医脚。这个要求一点不过分吧? 应该由谁对此负责？皮科？ 骨科？ 内科 5

1 第一节 什么是以问题为导向的健康照顾 一、实施以问题为导向的健康照顾的意义 二、社区常见健康问题的特点 三、以问题为导向的个体健康照顾 第一节 什么是以问题为导向的健康照顾 1 一、实施以问题为导向的健康照顾的意义 二、社区常见健康问题的特点 三、以问题为导向的个体健康照顾 四、以问题为导向的群体健康照顾

第一节 什么是以问题为导向的 健康照顾 定义：是以发现和解决个人、家庭、社区的疾病与健康问题为导向，综合运用临床医学、预防医学、心理学与社会学等学科方法，对各种问题进行诊断，了解其产生的原因及影响因素，确定健康需要，制定和实施相应的诊疗措施，以实现对各种疾病与健康问题的有效治疗和照顾。 7 7

一、实施以问题为导向的健康照顾的意义 全科医学实施“以问题为导向”的健康照顾，强调以问题为导向，重视对包括疾病问題在内的所有健康问题的诊断和干预，它强调在对个体疾病实施诊断和治好的基础上，将被动的疾病治疗转向主动的服务和照顾，关注对个人、家庭、社区所有健康相关问题的预防、治疗、康复和保健服务。

第一节 什么是以问题为导向的健康照顾 1

一、实施以问题为导向的健康照顾的意义 实施以问题为导向的健康照顾，有助于全科医生在提供医疗服务的过程中，自始至终围绕问题这一中心环节，使问题成为联系和贯穿治疗、康复、健康教育和促进、健康管理等多种服务活动 的主线和聚焦点，以确保在发现问题、分析问题、 诊断问题和处理问题的整个过程中，人们不会因为 各种因素的干扰而偏离目标靶向。

一、实施以问题为导向健康照顾的意义 有助于全科医生收集与健康相关的资料和信息 提高全科医疗的服务的目标性、针对性和有效性 确保及时发现和准确诊断健康问题 能区分“疾病、病患、患病” 帮助确定和实施优先干预的综合策略 帮助病人全面恢复健康 11 11

什么是健康问题？ 1.健康问题：是指需要诊断或处理的任何事情、任何患者的不适或患者感受到会干扰其生活质量的事情 主要问题：是指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健康的异常情况。 暂时性问题：一般是指急性或短期问题 2.对病人的健康照顾应以问题为目标 通过诊断 3.对人群的健康照顾应以问题为目标 通过社区诊断 12

二、社区常见健康问题的特点 1.多数健康问题处于疾病的早期和未分化阶段 2.健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 3.健康问题具有多维、系统性和关联性 4.健康问题具有广泛性 5.健康问题分类特征： 健康问题多于疾病、常见病多于罕见病

1、多数健康问题处于早期和未分化阶段 最重要的两种技能： ①能够在疾患的早期将严重的、威胁生命的疾病从—过性、轻微的疾患中鉴别出来； ②具备从生理、心理、社会维度对疾病或健康陡问题进行诊诊断的知识和技能，能够从问题产生的生物源性，心理与社会源性着手，对问题进行分析和鉴别，并进行有效干预。

1、多数健康问题处于早期和未分化阶段 最重要的两种技能： ①能够在疾患的早期将严重的、威胁生命的疾病从—过性、轻微的疾患中鉴别出来； ②具备从生理、心理、社会维度对疾病或健康陡问题进行诊诊断的知识和技能，能够从问题产生的生物源性，心理与社会源性着手，对问题进行分析和鉴别，并进行有效干预。

1、多数健康问题处于早期和未分化阶段 最重要的两种技能： ①能够在疾患的早期将严重的、威胁生命的疾病从—过性、轻微的疾患中鉴别出来； ②具备从生理、心理、社会维度对疾病或健康陡问题进行诊诊断的知识和技能，能够从问题产生的生物源性，心理与社会源性着手，对问题进行分析和鉴别，并进行有效干预。

二、社区常见健康问题的特点 2、健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 ①其关注的疾病和健康问题具有广泛性和多样性特点 ② 全科医生服务对象是整个社区人群，病人只是其中的一少部分，而多数是亚临床、亚健康和健康人群。 要求全科医生对问题的诊断、处理策喋略和手段具有广泛性、灵活性以及适应性，以有效应对潜隐、充满变异和不确定性眭的健健康问题。

二、社区常见健康问题的特点 3、健康问题具有多维性、系统件和联系性 ①现代疾病谱中的很多疾病是生物、心理、社会诸因素不断交叉累积、相互作用的结果； ②具备从生理、心理、社会维度对疾病或健康陡问题进行诊诊断的知识和技能，能够从问题产生的生物源性，心理与社会源性着手，对问题进行分析和鉴别，并进行有效干预。 ③全医生对健康问题的关注，不仅仅局限于某一器官和系统疾病，而是重视各系统之间、身体与精神之间、生理、心理、社会问题之间的相互关联性以及个人的疾病与其家庭、工作单位、社区环境之间的密切联系。 案例

从系统理论看 人类生命及其研究 个人 生态环境 病人情境 (context ) 国家、社会 (模糊、个体化、情绪化） (综合性系统性思维) 社区、文化 人类学 心理学 社会学 向上 家庭 …… 个人 生物医学 疾病定位 系统 向下 （精确、标准化、科学化) 器官 (分析性还原性思维) 组织 细胞 从系统理论看 人类生命及其研究 分子 191 19 19

二、社区常见健康问题的特点 4、健康问题的广泛性 5、健康问题分类特征： 健康问题多于疾病、常见病多于罕见病

导致疾病和健康问题产生的环境因素及其问题 二、社区常见健康问题的特点 全科医生需关注的健康问题范围 疾病问题 健康相关问题 导致疾病和健康问题产生的环境因素及其问题 病人 病人健康问题：生理、心理、社会 健康人、亚健康 亚临床人群 生命周期变化及健康问题 健康危险因素：不良行为和环境 高危人群及健康问题 主要健康问题及影响因素 家庭、 单位、 社区人群 家庭结构、 功能及家庭生活周期健康问题 职业不良环境及其健康问题 社区常见的健康影响因素及问题

三、以问题为导向的个体健康照顾 人 群 健 康 的 影 响 因 素 基因和生物因素 行为因素 医疗服务因素 社会特征因素

三、以问题为导向的个体健康照顾 全科医疗服务的对象 ①无法确定问题所属专科的患者； ②问题涉及多个器官和系统的患者； ③问题无法用“疾病”来定义的患者； ④需要连续性、综合性服务的患者； ⑤活动有困难的老年患者和临终患者； ⑥有其他特别需要的患者。

三、以问题为导向的个体健康照顾 全科医生在日常诊疗的理念上应该以解决或协助解决病人的健康问题为其诊疗目标，即实施以问题为导向的健康照顾，而非机械地追求确切的生物学诊断以及在明确诊断基础上才开始治疗。

以问题为导向的个体健康照顾 从三个案例说起

三、以问题为导向的个体健康照顾 [案例1] 男性，56岁，出版社主任编辑，因觉头痛就诊。 据患者称其经常头痛，痛时需服止痛片方能缓解， 并伴有失眠及疲劳等症状。检查时见患者略显焦虑， 血压140/80mmHg，心肺检查正常，腹部未见异常 体征，神经系统检查阴性。

三、以问题为导向的个体健康照顾 [案例1] 眼底检查发现轻度动脉硬化，眼压正常，老视眼，鼻腔、鼻窦及鼻咽部检查未见异常，脑电图检查、脑血流图检查及颅脑CT检查除轻度脑供血不足外未有其他异常发现。由于检查发现轻度动脉硬化几脑供血不足，遂以动脉硬化、脑供血不足作为诊断，给服丹参片之类，然而不能解决问题。

三、以问题为导向的个体健康照顾 [案例1] 患者问题是头痛，在检查中发现了轻度 的动脉硬化及脑血供不足，便针对动脉硬化 脑血供不足进行治疗。 然而，病人的头痛与之并无因果关系， 而是由于工作过于紧张、劳累所致，而且 病人头痛症状的轻重也与其工作紧张的 节奏相关。 属于心理、社会层面的 健康问题，是丹参片等 药物无法有效解决的问题。

三、以问题为导向的个体健康照顾 [案例2] 男性，52岁，教师，因觉中上腹隐痛就诊 下面是就诊时与医师的对话及诊疗的过程。 病人：医生，我觉上腹部的中央隐隐作痛。 医生：那您有过胃病吗？ 病人：有过。 医生：常犯么？

三、以问题为导向的个体健康照顾 [案例2] 病人：不常犯。（医生按压病人上腹部，未发现明确的压痛部位） 医生：大便正常吗？ 病人：还正常。 医生：粪便的颜色发黑吗？ 病人：好象有点发黑。 医生：最近做过胃镜检查吗？ 病人：没有。

三、以问题为导向的个体健康照顾 [案例2] 医生：那么您应该做一次胃镜检查，不过您得先验一次血， 检查是否有乙肝携带的情况，然后在为您安排做胃镜检查。 病人：医生，我上腹痛。 医生：等检查清楚，才能对症下药啊，回去吧。 次日凌晨病人因上腹痛向右下转移诊为 急性阑尾炎穿孔，急诊入院手术治疗。

三、以问题为导向的个体健康照顾 [案例2] 医师对病人是认真负责的，并无可非议。不过接下来的诊疗过程是病人再次向医师提到腹痛的事（这是病人的关键健康问题，也是病人来就诊的目的），然而医师却不重视，只是强调需要检查清楚，表明医师只重视生物学的诊断、而漠视了病人的问题，以致引起误诊。 其上腹痛是因阑尾炎早期可有反射性上腹痛之故。 这个病例事实上被误诊了，被误诊的原因固有体格 检査不仔细，未检査右下腹麦氏点部位有无压痛之故，也是因为一种思维定势的结果，对中上腹痛的病例往往容易被考虑为疡病等胃部疾病。 医师考虑的是病人的溃疡可能有了癌变，至少也是 溃疡病活动，所以便劝吿病人应做胃镜检査。

三、以问题为导向的个体健康照顾 [案例3] 男性62岁，退休工人，因便血就诊。据患者称，进一个月来粪便外染有鲜血，肛门部不痛，以往有内痔史，亦曾有过此种情况，但3-5天便自愈。医师给予“痔疮锭”纳肛，并嘱用高锰酸钾化水坐浴。

三、以问题为导向的个体健康照顾 [案例3] 半个月后，并未见效，复诊时医师做直肠指诊检查发现仰卧位8点钟方位有内痔，并未触及肿块，仍嘱按前法继续治疗。其后数月，一直按内痔治疗，便血时多时少，终未痊愈。病后半年，便血不止并大便次数增多，经纤维结肠镜检查发现在距肛门10cm处有肿块，活组织检查证实为直肠腺癌，做了直肠癌切除术。

三、以问题为导向的个体健康照顾 [案例3] 肿瘤专家甚至感叹直肠癌的病例几乎都曾被误诊过。 其实病人的便血“时多时少”，这一健康问题一直都存在着，只是没有引起病人与医师的重视，直到便血不止合并大便次数增多，才做纤维结肠镜检査，证实直肠癌的存在，诊断被延误了半年多。 肿瘤专家甚至感叹直肠癌的病例几乎都曾被误诊过。 被误诊的病种几乎都是痔。许多误诊甚至出自病人，他们 自己认定便血是痔疮引起。 尤其在复诊时医师作了检查，确实发现痔的存在，而且直肠指诊并未触及肿块，所以便更进一步确认了痔疮的诊断，由于医师的认定，病人事实上也接受了这一诊断。

病人 医生 disease （疾病 ：生物学定位） 满意 illness （病患 ：有不适症状） sickness （患病 ：社会承认） <三者可单独、同时或交替存在> 满意 病人 就医 目的 期望 情感 科 学 + 艺 术 （消费者） （服务者） 显微镜 — 细胞 …… disease 肉 眼 — 人 …… illness 望远镜 — 情境 …… sickness 医生 胜任 36 36

四、以问题为导向的群体健康照顾 家庭对于健康的影响是双向的。 每个社区都有自己的特征和健康问题。像对每一个人的健康照顾一样， 对社区人群的健康照顾，也应以问题，即以社区人群主要健康问题为导向。 以问题为导向的健康照顾不仅适用于发生健康问题的个人，也适用于家庭和社区的人群。所不同的是家庭或社区的“问题”应该由全科医生去发现。

2 第二节 以问题为导向的哲学思考 一、疾病症状与疾病本质 二、症状在问题诊断中的意义 三、实施症状治疗的意义与方法 第二节 以问题为导向的哲学思考 2 一、疾病症状与疾病本质 二、症状在问题诊断中的意义 三、实施症状治疗的意义与方法 四、病因在问题诊断和治疗中的意义

疾病本质是指导致疾病出现的根本性原因。如导致各种传染病发生的特异性病原体。 一、疾病症状与疾病本质 疾病本质是指导致疾病出现的根本性原因。如导致各种传染病发生的特异性病原体。 症状是身体因发生病变而表现出来的异常状态，比如：发烧、咳嗽、恶心、呕吐、疼痛、搔痒等等，都是症状表现。

第二节 以问题为导向的哲学思考 1.疾病症状与疾病本质的涵义及相互关系 症状就是身体因发生病变而表现出来的异常状态，比如：发烧、咳嗽、恶心、呕吐、疼痛、搔痒等等，都是症状表现。 疾病本质是指导致疾病出现的根本性原因 症状反映出的只是疾病问题的表象，而不是问题的实质 疾病症状所呈现出的现象分真象和假象，必须透过现象看本质。

症状和疾病的关系是复杂的，不同的疾病可以出现相同的症状，而同一疾病也可以出现不同的症状 病因是本，在疾病发展过程中居于支配地位，决定着各种病症的表现和转变；而症状是标，在发展过程中会受到病人的年龄、职业、体质等多种外界环境的影响而呈现出多样性 症状和疾病之间存在着偶然和必然的关系

治疗原则：灵活、动态性原则；急则治标、缓则治本、标本兼治 一、疾病症状与疾病本质 必然联系 偶然联系 症状 疾病 表象:外显性 本质：内隐性 标 本 复杂多变 相对稳定 疾病发展过程中：从属地位 疾病发展过程中：支配地位 一种症状可由多个疾病引起 一种疾病可引起多个症状 治标：缓解问题 治本：根除问题 治疗原则：灵活、动态性原则；急则治标、缓则治本、标本兼治

第二节 以问题为导向的哲学思考 2.症状在问题诊断中的意义 症状包括自觉症状与他觉体征，是机体有了疾病时的外在表现，是诊断的依依据。 全科医生应该学会以系统和联系的观点全面、辩证地看待症状与疾病的关系。

二、症状在问题诊断中的意义 案例 某医生先后收治16位以慢性顽固性咳嗽为主要症状的老年病人，病程3个月至27个月不等，双肺无哮鸣音。长期误诊为呼吸道感染、慢性支气管炎、慢性咽炎、 气管内膜结核等，经多种抗生素治疗无效。

二、症状在问题诊断中的意义 案例 追问病史，多数因气候变化感冒而诱发， 病人有哮喘家族史，或过敏性鼻炎、荨麻疹、药物过敏史，少数患者问不出任何相关病史，其中13例测定最大呼气流速（PEFR），变异率均在21%-24%，10例PEFR值低于正常，12例斑贴试验，7例阳性。

二、症状在问题诊断中的意义 案例 后来经过全面系统的检查，最终16例病人均确诊为咳嗽变异型哮喘，经合理用药，2-3天咳嗽明显减轻，7-10天症状几乎全部消失。

二、症状在问题诊断中的意义 案例 分析误诊原因，主要是忽略了哮喘的一般性和特殊性、局部症状与疾病整体的相互辨证关系。临床不能仅局限于以咳喘、双肺哮鸣音来作为哮喘的诊断依据。

“头痛医头，脚痛医脚” 三、实施症状治疗的意义与方法 针对主要症状进行治疗也是临床医疗的一个重要组成部分，特别是当有些疾病的症状严重危及健康和生命时，治标便成为具有优先意义的事情了。

三、实施症状治疗的意义与方法 当人类对有些疾病病因尚未了解清楚，如很多原因不明性疾病的存在，或者虽然病因已经清楚，但限于人类医疗技术水平的局限性，尚未找到有效的针对病因的治疗办法，有效而及时的对症治疗则成为医学的必要选择了。

第二节 以问题为导向的哲学思考 3.实施症状治疗的意义与方法 头痛医头，脚痛医脚：急则治其标、很多原因不明性疾病。 并不是所有针对症状的治疗都是有益无害的：发热。 治好了一种症状，并不等于治好了疾病 过分重视消疾病症状，容易导致疾病无法根除、病情迁延，甚至失去治疗的最佳时期 任何疾病的治疗，都应该以帮助病人康复为目的，而不应仅仅是压制疾病症状

四、病因在问题诊断和治疗中的意义 治标不是全科医生的最终目标，若想最终消除疾病症状，必须以治本为目标和手段。当危及患者健康的急性症状得到有效控制后，应及时将病因治疗放在首位。减轻和消除疾病症状的最根本的手段是标本兼治。

第二节 以问题为导向的哲学思考 4.病因在问题诊断和治疗中的意义 全科医生必须以治本为目标和手段。 慢性退行性疾病治疗不仅需要改变某个指标。 全科医生不应拘泥于某个疾病的具体名称而忽略从整体和系统角度来认识疾病

第三节 常见健康问题及其诊断策略与处理原则 3 一、常见的健康问题 二、常见健康问题的诊断策略 三、以问题为导向的处理原则

一、常见的健康问题 常见的 健康问题 相对集中 任何一个人当他发生就医行为时，必定有他的动机。这个动机就是要解决他的健康问题包括他自己察觉到的健康问题，以及他担心可能出现的健康问题，或者是他希望避免出现的健康问题。 常见的 健康问题 相对集中

一、常见的健康问题 15种诊断要占其工作量 常见的15种就诊目的是： 国外统计在一个全科医生的诊所中， 的60%左右。 腿部不适、咽喉痛、腰痛、咳嗽、 要求作体格检查、关于药物的咨询 感冒、受臂问题、腹痛、妊娠检查、 头痛、疲劳、血压高、体重增加、创伤。

一、常见的健康问题 常见的15种诊断是： 一般医疗检查、急性上呼吸道感染、高血压、 软组织损伤、急性扭伤、出生、抑郁或焦虑、 缺血性心脏病、糖尿病、皮炎或湿疹、退行性 骨关节病、泌尿系统感染、肥胖、急性 下呼吸道感染、非真菌性皮肤感染。

一、常见的健康问题 ☆ 我国居民就诊时的主诉表达形式或常见的诊断与 国外或稍有不同，如以头晕、心悸、失眠、腹胀、 食欲不振等为主诉的不少。 ☆ 慢性胃炎、胃溃疡、慢性肠炎、慢性肝炎、慢性 胆囊炎、慢性支气管炎等则为常见于基层诊所的 诊断。 ☆ 尽管各种主诉和诊断的出现的频率不同，但常见 的健康“问题”相对低集中是肯定的。

思维 ---是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。 二、常见健康问题的诊断策略 思维 ---是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。 一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、 基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法。 （一）全科医生的诊断思维模式 全科医学的临床思维应体现的基本特征是： 以病人为中心的系统思维、以问题为导向、 以证据为基础的临床思维。

二、常见健康问题的诊断策略 著名医学家张孝骞曾经意味深长地说：“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”

二、常见健康问题的诊断策略 全科医学的方法论： 系统性思维 生态 健康问题 社会 社区 生活问题 综合性系统性思维 家庭 个人 心身疾患 生态 健康问题 社会 社区 生活问题 综合性系统性思维 家庭 个人 心身疾患 躯体 疾病 分析性还原性思维 系统 被感觉到、 被检查出来 器官 组织 细胞 分子 全科医学的方法论： 系统性思维 病理变化 病理反应 发展 静止 病理过程

二、常见健康问题的诊断策略 （二）全科医生的诊断流程 病人临床表现 评价/诊断检查 （二）全科医生的诊断流程 是危重病人吗 否 是 在卫生服务中，如何维护病人的安全是第一位重要的，面对病人的主诉和临床症状，首先要及时识别或排除少见但可能会威胁病人生命的问题，这是全科医生充当首诊医师时必须具备的基本功。 是 开始治疗 需要进一步检查吗 否 进一步处理 再评价 否 恢复了吗 转诊给专科医生 是 已康复

二、常见健康问题的诊断策略 (三)全科医生的主要诊断方法 1.对健康问题进行初步诊断分类的方法 对问题进行初步定性 进一步了解问题的成因和来龙去脉 明确对问题采取进一步行动的基本思路和方向 推测未经治疗的疾病预后 进行鉴别诊断 为对症治疗、实验性治疗方案的制订提供依据 (三)全科医生的主要诊断方法 当人们尚未掌握能够明确诊断的证据或资料时，可首先尝试对其进行初步判断 1.对健康问题进行初步诊断分类的方法

二、常见健康问题的诊断策略 根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景， 列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常2～5个）。 鉴别诊断的清单应包括： （1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断， 考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状 由某种疾病所引起的机率有多大； （2）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、 肺炎、脑膜炎等； （3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、 甲状腺疾病等。

二、常见健康问题的诊断策略 (三)全科医生的主要诊断方法 ▲穷极推理或归纳法 ▲假设-演绎推理方法 ▲ 模型识别法 ▲ 模型识别法 ▲穷极推理或归纳法 ▲假设-演绎推理方法 2.实施临床推理的一些基本方法

二、常见健康问题的诊断策略 假设-演绎方法的操作流程 确定诊断 逐一排除 症状 体征 检验1（ + ） 病史 检验2（ + ） 流行 演 病学 信息 检验1（ + ） 检验2（ + ） 检验3（─ ） 检验4（+） 检验5（ ─ ） 演 绎 归 纳 经验 类比 诊断假设 评价、确认 假设-演绎方法的操作流程

二、常见健康问题的诊断策略 有病与无病 器质与功能 一元与多元 良性与恶性 问号与句号 动与静 临床诊断思维原则 常见与少见 全身与局部 个性与共性 诊断与治疗 病人与疾病 病人与医生

二、常见健康问题的诊断策略 3.熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法 三种基本的诊断思维方法 从症状入手的诊断思维方法：最为常见和通用 从疾病入手的诊断思维方法 从系统入手的诊断思维方法 三种基本的诊断思维方法

二、常见健康问题的诊断策略 3.熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法 症状 病人就诊的原因 表达疾病的信号 目的 运用症状学，建立 一个印象诊断

二、常见健康问题的诊断策略 3.熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法 从症状入手的诊断思维方法： 刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法（诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状）； 归缩诊断法 菱形诊断法 症状三联诊断法（diagnostic triads）

二、常见健康问题的诊断策略 3.熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法 缓解方式 诱因 持续时间 起病 病程 部位 刻画诊断法---- 放射部位 伴随症状 诱因 起病 部位 性质 程度 刻画诊断法---- 以“心前区疼痛”为例 优点：简单、方便 只是印象诊断，或是为下一步进行深入检查提供方向，不是肯定性诊断。 从10个方面进行询问、刻画

二、常见健康问题的诊断策略 3.熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法 归缩诊断法 举例“一个发热病人” 结论：右下叶肺炎链球菌肺炎 侧重于当病人出现若干症状时，对这一组合症状群的综合分析评估方法，通过这种交叉分析评估，就可以使我们的判断视野范围逐渐缩小，直至到一个具体疾病的病名上去。 归缩诊断法 结论：右下叶肺炎链球菌肺炎 举例“一个发热病人” 发热 咳嗽 咳铁锈色痰 右下胸痛

二、常见健康问题的诊断策略 3.熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法 是从一个症状为主症入手，重点使用伴随症状进行除外诊断，最后落实到一个疾病上的诊断思维方法。特别适用于无法实施刻画、龟缩法的病例，直接表达的证据不十分充分时。 菱形诊断法

血尿 二、常见健康问题的诊断策略 3.熟悉和掌握基本的临床诊断思维方法 菱形诊断法---- 以“血尿”为例 多囊肾 浮肿、血压高 尿频、尿急、尿痛 绞痛、未见结石 Tb史阴性、结核菌阴性 无止痛片病史 恶液质（－） 双侧肾肿大 菱形诊断法---- 以“血尿”为例 血尿 多囊肾

二、常见健康问题的诊断策略 症状三联诊断法举例 心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性黑矇 = 主动脉瓣狭窄 心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性黑矇 = 主动脉瓣狭窄 月经不调 + 肥胖 + 多毛症 = 多囊卵巢综合征 疲乏 + 肌无力 + 痛性痉挛 = 低钾血症 症状三联诊断法举例

二、常见健康问题的诊断策略 4.学会运用概率方法来进行推理和判断 该方法属于流行病学判断方法。当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发，有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。 如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。（概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率）

概率推断举例 二、常见健康问题的诊断策略 一位65岁女病人前来就诊： 病人说：咳嗽很厉害! 医生想：感冒的可能=80%，慢性支气管炎=15%，肺癌=5%。 病人说：咳嗽时有痰，且有时带血丝；15岁起吸烟，2包/天。 医生想：感冒=20%，慢性支气管炎=70%，肺癌=10%。 病人说：3个月来，咳嗽日益加重，且体重减少了30斤。 医生想：感冒的可能=1%，慢性支气管炎=19%，肺癌=80%。 概率推断举例

通过补充采集相应病史所获得的信息予以验证 使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进行鉴别诊断，寻找确诊的依据 病人的主诉 医生所掌握的医学信息与经验 二、常见健康问题的诊断策略 修订 提出问题/可能的疾病诊断列表（假设） 5.掌握对诊断假设进行验证基本方法 通过补充采集相应病史所获得的信息予以验证 不支持 专科医生往往习惯于开许多检查单，用“撒大网捕小鱼”来检验诊断假设是否成立。 而全科医生却没有专科医生那样的高级辅助诊断设备可以依赖。 因此，全科医生应努力从以下几个方面着手进一步检验诊断假设： 解释现有的信息： 修改或重新排序可能的诊断列表 没有进展 使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进行鉴别诊断，寻找确诊的依据 不支持上述诊断假设 形成诊断 决定处理方案 治疗结果不理想 治疗结果满意

二、常见健康问题的诊断策略 疾病 健康 健康和疾病之间的灰色地带

二、常见健康问题的诊断策略 （四）全科医生诊疗应掌握和运用的其他手段和技能 1. 充分利用个人、家庭和社区的健康档案，为诊断提供背景资料和诊断依据 2. 利用动态、联系性服务的优势，进行跟踪观测和考察，不断完善对问题的诊断和处理 3. 掌握良好的沟通技能，通过充分交流和沟通了解和掌握关键诊断信息 4. 运用流行病学方法建立诊断假设，进行初步诊断

三、以问题为导向的处理原则 （一）健康照顾与疾病治疗并重的原则 （二）全面性、系统和联系性的处理原则 （三）急则治标、缓则治本、标本兼治原则 （四）动态、渐进性的问题处理原则 （五）以人为本、以健康为中心的服务原则

4 第四节 以问题为导向的临床策略 一、全科医疗强调对疾病根本问题的诊断 二、全科医生应掌握的诊断与处理技能 第四节 以问题为导向的临床策略 4 一、全科医疗强调对疾病根本问题的诊断 二、全科医生应掌握的诊断与处理技能 三、全科医生在实施以问题为导向健康照顾中的优势

一、全科医疗强调对疾病根本问题的诊断 实施以问题为导向的健康照顾，最重要的是弄清问题之根源。 迫使患者就诊的原因是主诉 患者需要解决的“问题” 不一定是患者的根本性问题 找到 解决问题的最终靶点 准确诊断 接近对疾病的诊断 探究问题实质

二、全科医生应掌握的诊断与处理技能 （一）对个体问题的诊断与处理技能 （二）对家庭问题的诊断和干预技能 （三）对社区问题的诊断和干预技能

三、全科医生在实施以问题为导向健康照顾中的优势 1、全科医生与病人及其家属、社区人群之间存在良好的关系基础。 较容易了解患者在心理、社会层面上的问题。 2、全科医生对病人与其家庭存在着持续的照顾关系，因此可以 观察到病程的变化及治疗的效果。 3、全科医生为居民提供协调性的健康照顾，可以利用各方面的资源， 包括家庭的、社会的各方面的积极因素来解决问题、为居民的 健康提供服务。

思考题 为什么在全科医疗的实践中要强调以问题为导向？ 以问题为导向是否会导致误诊？全科医生应如何避免误诊？

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