化脓性脑膜炎 Purulent　Meningitis 重庆医科大学 　儿科学院 蔡　方　成

讲课主要内容 ● 病因学 ● 病理与发病机理 ● 临床表现 ● 诊断与鉴别诊断 ● 并发症及后遗症 ● 治疗

● 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）； ● 临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧 对本病的几点基本认识 ● 由化脓性细菌引起的急性颅内感染，病 变部位主要在脑膜（蛛网膜和软脑膜）； ● 临床主要表现发热、反复惊厥、意识丧 失、颅压增高、脑膜刺激征，及脓性脑脊 液； ● 迄今病死率（5％~15％）和后遗症发生率 高，幸存者中1/3有后遗症； ●主要发生于婴幼儿，越年幼预后越严重。

● 病因学 ● 病理与发病机理 ● 临床表现 ● 诊断与鉴别诊断 ● 并发症及后遗症 ● 治疗

- 病因学 - 致病菌 主要致病菌 脑膜炎双球菌、 肺炎双球菌（肺炎链球菌）、 流感嗜血杆菌、 ● 三种菌占小儿脑膜炎2/3以上

小儿化脓性脑膜炎主要致病菌 - 病因学 - 1/3 22% 9.1% ？ 23.2% 21.4% 37.9% 5.7% 5.5% 6.3% 脑膜炎双球菌 肺炎双球菌 流感杆菌 草绿色链球菌 金黄色葡萄菌 大肠杆菌 不明 国 内 （1093例） 1/3 22% 9.1% ？ 国 外 （401例） 23.2% 21.4% 37.9% 5.7% 5.5% 6.3% __

特殊人群中致病菌： ● 3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者 易发生大肠杆菌、葡萄球菌，甚至绿脓杆 菌等感染；

发病率高的原因： 免疫力低下： 以Ig为例 屏障功能差： 如BBB 生后3月发育，1岁才接近成人。 新生儿 ≤ 3月 1岁 IgM 50% - 病因学 - 新生儿 ≤ 3月 1岁 IgM 50% 70% IgG 60%～70% （母供） 最低 60% 屏障功能差： 如BBB 生后3月发育，1岁才接近成人。

- 病因学- 病原菌入侵途径 ● 血源性（绝大多数）； ● 邻近感染扩散； ● 异常通道直接入侵。

● 病因学 ● 病理与发病机理 ● 临床表现 ● 诊断与鉴别诊断 ● 并发症及后遗症 ● 治疗

脑膜为主的炎症病理： ● 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物； ● 弥漫性脑水肿; ● 闭塞性小血管炎

脑和脊髓的侧面模式图

并发症及后遗症的病理学： 退、智低、瘫痪、癫痫等） - 病理 - ● 硬膜下积液（积脓） ● 脑积水：（交通性或非交通性） ● 脑室膜炎 ● 硬膜下积液（积脓） ● 脑积水：（交通性或非交通性） ● 脑室膜炎 ● 各种神经功能障碍（失听、视力减 退、智低、瘫痪、癫痫等）

脑－脑膜－颅骨的结构关系

● 硬膜下积液 （积脓）； ● 脑积水： 非交通性， 交通性 ● 脑室膜炎 ● 各种神经功 能障碍

脑脊液循环图 第三 脑室 中 脑 导水管 第四 脑室 正中孔 侧 孔 蛛网膜 下 腔 侧脑室 室间孔 蛛网膜粒 脉络丛 脉络丛 脉络丛 中 脑 导水管 第四 脑室 正中孔 侧 孔 蛛网膜 下 腔 侧脑室 室间孔 蛛网膜粒 脉络丛 脉络丛 脉络丛 静脉窦 静脉 动脉 动脉 动脉

颅底汇集诸多颅神经

● 病因学 ● 病理与发病机理 ● 临床表现 ● 诊断与鉴别诊断 ● 并发症及后遗症 ● 治疗

- 临床表现 - ● 年龄越小，发病率越高；1岁以下 占1/2～2/3； ● ≤3个月幼婴及新生儿临床表现不 典型。

典型表现 急性感染中毒与脑功能障碍症状 急性颅压增高表现 脑膜刺激征 化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征 幼婴及新生儿 急性发热、意识障碍、反复惊厥。可能有休克 体温正常或降低；不吃、不哭、不动； 微小惊厥 急性颅压增高表现 头痛、呕吐、脑疝 尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离 脑膜刺激征 颈阻、 Kernig’s、 Brudzinski征 不明显

● 病因学 ● 病理与发病机理 ● 临床表现 ● 诊断与鉴别诊断 ● 并发症及后遗症 ● 治疗

● 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现 ● 早期诊断，早期治疗； 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑 　膜刺激征，而原因不明者，均应考虑此病。 ● 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型表现 ● 脑脊液检查是确诊的主要依据 　　常规检查：压力、外观、白细胞数、糖五管； 　　生化检查：糖 蛋白 氯化物 　寻找病原菌：涂片Gram’s或美兰染色、 　　　　　　　　培养（药敏） - 诊断 -

几种主要颅内疾病的脑脊液改变 脑脊液 压 力 (mmH2O） 外 观 白细胞数 (个/106） Pandy 试 验 蛋 白 (g/L） 糖 压 力 (mmH2O） 外 观 白细胞数 (个/106） Pandy 试 验 蛋 白 (g/L） 糖 (mmol/L） 其它改变 正 常 ＜180 ＜1.76Kpa 清 ＜10 － 0.2 ～0.4 2.8～4.5 氯化物 110～120mmol/L 化脓性 脑膜炎 高 米汤样 数百～数万,多核为主 ++ ～+++ 明显增高 明显减少 涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。 结核性脑膜炎 高或较高 毛玻璃 数十～数百，淋巴为主 + ～+++ 明显增高 （通常1克以上） 减 少 薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可降低 病毒性脑、脑膜炎 正常或较高 清、或不太清 正常～数百，淋巴为主 ±～++ 正常或稍增加 正常 特异性抗体增高，可分离出病毒 隐球菌性脑膜炎 不太清 增多 （通常1克以上） 墨汁涂片、真菌培养可发现真菌。氯化物可降低。 感染中毒性脑病 正常或稍高 — 或+ 正 常

化脑CSF的改变特征： 结脑CSF的改变特征： 早期糖降低、外观脓性、涂片和培养 找到致病菌、WBC显著增高且分叶核为 主、蛋白明显增高 糖降低、外观毛玻璃样、蛋白明显增 高、 WBC轻度增高且单核为主、 薄膜涂 片和培养找到致病菌。

病脑CSF的改变特征： 外观清亮、糖正常、 WBC正常或轻度增高，且单核为主、 蛋白轻度增高、找不到致病菌、 特异性抗体

鉴别诊断 不同致病菌化脑的发病倾向性： ● 脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点 发 ● 肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复 - 鉴别诊断 - 鉴别诊断 不同致病菌化脑的发病倾向性： ● 脑膜炎双球菌：春季流行，瘀斑瘀点 ● 肺炎球菌：冬春季多，婴幼儿，易迁延复 发 ● 流感杆菌：3月～3岁，秋冬季多 ● 其它（金葡、大肠、绿脓杆菌等）：特定人群。

与其他脑膜炎鉴别 ● 病毒性脑膜、脑炎：感染中毒症状不突 出、CSF改变； ● 结核性脑膜炎：亚急性起病及缓慢进展、 CSF、脑外结核灶、PPD；

● 病因学 ● 病理与发病机理 ● 临床表现 ● 诊断与鉴别诊断 ● 并发症及后遗症 ● 治疗

硬膜下积液 是最常见的并发症！ 若一侧积液>2毫升或蛋白定量>40mg%，可 诊断硬膜下积液； 重者积脓，涂片及培养得致病菌。 - 并发症及后遗症 - 硬膜下积液　　是最常见的并发症！ ● 正常婴儿硬膜下积液<1毫升 　　若一侧积液>2毫升或蛋白定量>40mg%，可 　　诊断硬膜下积液； 重者积脓，涂片及培养得致病菌。 ● 发生率：主要发生于婴儿，4～6月多见， 1岁后很少见； 一般报告发生率10%，若常规穿刺，可达 50%或更多。 ●　致病菌：肺炎球菌30%；流感45%； 　　　　　　　　流脑9%。

（1）典型病史：经合理规则治疗，病 情不能按预期好转，或一般情况好 转后再次发烧、呕吐等； （2）CSF好转、但症状反加重者； - 并发症及后遗症 - 硬膜下积液的诊断： （1）典型病史：经合理规则治疗，病 　　 情不能按预期好转，或一般情况好 　转后再次发烧、呕吐等； （2）CSF好转、但症状反加重者； （3）颅骨透照试验； （4）B超； （5）诊断性穿刺。

颅骨透照试验 硬膜下积液透照 正常透照

脑积水：进行性头围增大、颅压增高、及神经功 脑室膜炎： - 并发症及后遗症 - ● 易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者。 ● 诊断依据： 　经有效治疗CSF改善，但脑症状继续加重； 　B超/影像学侧脑室扩大； 　侧脑室穿刺,发现脑室内炎性CSF 脑积水：进行性头围增大、颅压增高、及神经功 　　　　能障碍 各种神经功能障碍：失听、失明、瘫痪、癫 痫、MR等

● 病因学 ● 病理与发病机理 ● 临床表现 ● 诊断与鉴别诊断 ● 并发症及后遗症 ● 治疗

控制感染 ● 治疗原则：尽早治疗、针对病原、静脉给药、剂量要足、疗程要够。 ● 抗生素： 抗生素选药原则：致病菌敏感，CSF - 治疗 - 控制感染 ● 治疗原则：尽早治疗、针对病原、静脉给药、剂量要足、疗程要够。 ● 抗生素： 　抗生素选药原则：致病菌敏感，CSF 内浓度高，副作用小。

●头胞噻肟钠（凯福隆，Cefotaxime） - 治疗 - 常见病原菌选药: 首选抗生素: 头孢三代类 (单用一种) ●头胞噻肟钠（凯福隆，Cefotaxime） 　　　　　　　 200mg/（kg·d），日分4次。 　　　　疗效特点：透过BBB力强，代谢物同样有效， 　　　　　　　　　　24h使CSF无菌。 　　●头胞三嗪（头胞曲松，菌必治、 Ceftriaxone） 100mg/（kg·d），日分1～2次。 　　　疗效特点：同上 ★ 脑膜炎球菌 A 型可单用青霉素； 流感杆菌可单用氨苄青霉素。

备选抗生素类： 青霉素+氯霉素： 氯霉素 80～100mg/（kg·d），日分3～4次。 头胞噻甲羧肟（复达欣，Ceftazidime） - 治疗 - 备选抗生素类： 青霉素+氯霉素： 　青霉素 30～40万U/（kg·d），日分3～4次； 　氯霉素 80～100mg/（kg·d），日分3～4次。 　头胞噻甲羧肟（复达欣，Ceftazidime） 　50～100mg/ （kg·d） ，日分3次； 价昂贵。 　头胞呋肟（西力欣，Cefuroxime） 　50～100mg/ （kg·d） ，日分3次； 　使CSF无菌较迟，复发率及耳聋发生率高。

- 治疗 - 疗程：　　　　　　　 　　　脑膜炎球菌 7日； 　　　 　　　肺炎球菌10～14 日； 　　　 　　　流感杆菌7～10日。

其它特殊病原菌选药 金黄色葡萄球菌 ● 选药： 新型人工半合成青霉素： 万古霉素：50~60mg/ （kg·d） ，日分4次。 　　　新型人工半合成青霉素： 如苯唑青霉素钠（新青II）；邻氯青霉素 　　　　钠（新青Ⅳ）；乙氧奈青霉素钠（新青III） 　　 100mg/（kg·d），日分3～4次； 　　　万古霉素：50~60mg/ （kg·d） ，日分4次。 ● 疗程：单用或合用，3周。

大肠杆菌 基糖甙类； ● 疗程：3周或更长。 B族溶血性链球菌： 氨卞青或青霉素G。 病原未明： 按常见病原菌选药，疗程2~3周。 - 治疗 - 大肠杆菌 　● 选药：头胞噻肟钠，头胞噻肟钠+氨 基糖甙类； ● 疗程：3周或更长。 B族溶血性链球菌： 氨卞青或青霉素G。 病原未明： 按常见病原菌选药，疗程2~3周。

对症及支持治疗 水分供给：60~80ml/（kg·d） 颅压增高：20%甘露醇1~2g/（kg·次），q.4~6.h - 治疗 - 对症及支持治疗 保证热量及水分： 　水分供给：60~80ml/（kg·d） 颅压增高：20%甘露醇1~2g/（kg·次），q.4~6.h 　脱水原则：边补边脱 可与皮质激素联合使用： 如地塞米松0.3~0.5mg/（kg·d）

硬膜下积液： 惊厥控制：安定、鲁米那等。 少量自行吸收； 量多每日或隔日反复穿刺放液； 一般一侧放液15ml/次，两侧不超过30ml； - 治疗 - 硬膜下积液： 　少量自行吸收； 　量多每日或隔日反复穿刺放液； 　一般一侧放液15ml/次，两侧不超过30ml； 　3~4周不愈者手术剥离包膜。 惊厥控制：安定、鲁米那等。

其它： ● 脑室膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）； ● 脑积水：腹腔、胸腔分流装置； ● 癫痫；抗癫痫药物。

复习要点 ● 小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌； ● 化脓性脑膜炎的主要临床表现； ● 3月以下幼婴儿化脑的表现特征； ●化脑的主要并发症、发生机理、临床表现； ● 化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择。