水肿的病情评估及分层救治 山东大学齐鲁医院 急诊科、胸痛中心 徐 峰

主 要 内 容 概述 病因 鉴别诊断 诊治流程 急诊救治

概 述 水肿是指血管外的组织间隙中有过多的体液积聚 概 述 水肿是指血管外的组织间隙中有过多的体液积聚 急诊常见于急性左心衰竭、急性肺水肿、急性脑水肿、粘液性水肿昏迷等，还常见于肾炎、肺心病、肝硬化、营养障碍及内分泌失调等疾病

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病 因 局限性水肿 全身性水肿

局限性水肿 静脉梗阻性水肿：如下肢静脉曲张等 淋巴梗阻性水肿：常见于丝虫病的淋巴水肿等 炎症性水肿：常见于丹毒所致的局部水肿 变态反应性水肿：常见于血管神经性水肿

全身性水肿 心源性水肿 风湿病、高血压、梅毒、各种病因引起的心脏瓣膜病、各种病变引起的充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。 肺水肿 临床常见于心肌梗死、高血压和主动脉等疾患引起的急性左心衰竭，肺微血管静水压升高性肺水肿 二尖瓣狭窄及肺静脉闭塞性疾病引起肺静脉压升高时，肺微血管静水压升高 弥漫性肺部感染，吸入有毒气体 高原肺水肿易发生在3000米以上高原，过量运动或劳动为诱发因素

全身性水肿 脑水肿 肝源性水肿 营养不良性水肿 各类颅脑损伤；颅内占位性病变；颅内炎症（脑炎、脑膜炎、脑室炎、脑脓肿及败血症所致颅内弥漫性炎症）；脑血管病变；外源性或内源性中毒；脑代谢障碍；脑的放射性损害等 肝源性水肿 肝硬化、肝坏死、肝癌、急性肝炎等 营养不良性水肿 原发性食物摄入不足；继发性营养不良性水肿，见于多种病理情况（如胃肠疾患、妊娠呕吐、精神神经疾患、口腔疾患等）、消化吸收障碍（如消化液不足等）、排泄或丢失过多（如大面积烧伤和渗出、急性或慢性失血、蛋白尿等）

全身性水肿 肾源性水肿 急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎、肾衰竭期、肾小管病变等 内分泌性水肿 结缔组织病所致的水肿：常见于红斑狼疮、硬皮病及皮肌炎等

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鉴别诊断 水肿分类 心源性水肿 肾源性水肿 肝源性水肿 内分泌疾病所致水肿 营养不良性水肿 药物性水肿 结缔组织病所致水肿 变态反应性水肿 静脉性水肿 淋巴性水肿 炎症性水肿 血管神经性水肿 妊娠性水肿 经前期紧张综合征性水肿 特发性水肿 功能性水肿

鉴别诊断 1、心源性水肿 水肿特点是首先出现于身体下垂部位，由踝部开始，逐渐向上蔓延 对称性、凹陷性 浮肿可随体位变动而改变其部位，如站立活动时下肢浮肿明显，半卧时腰骶部浮肿明显 心源性浮肿常见于右心衰竭、心包积液、缩窄性心包炎等疾病，常合并右心衰竭的其他的表现，如颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，严重时可出现胸、腹水等 2、肾源性水肿　 浮肿首先出现在眼睑及颜面部，发展迅速 早晨起床时常比较严重 肾原性浮肿常见于急慢性肾炎、肾病综合征等疾病，常有尿改变、高血压、肾功能损害

鉴别诊断 3、肝源性水肿 可以首先出现于双下肢，程度较轻 往往伴有腹水 肝性浮肿常见于肝硬化、肝炎等疾病，常有肝功能减退和门脉高压两方面的表现 4、内分泌疾病所致水肿—粘液性水肿 颜面及下肢明显 非凹陷性 水肿不受体位影响 水肿部位皮肤增厚、粗糙、苍白、温度减低 多见于甲状腺机能减低，多由于组织液中蛋白含量过高引起

鉴别诊断 5、营养不良性水肿 常常从双下肢开始，并逐渐蔓延至全身 同时伴有机体各个体腔的积液 营养不良性浮肿常见于摄食不足、肠道吸收障碍、慢性消耗性疾病、重度烧伤等，水肿前常有消瘦、体重减轻等表现 6、药物性水肿 多见于糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素等治疗中 某些降压药、消炎止痛药，如硝苯地平、吲哚美辛也可引起浮肿 若长期服用含利尿剂的减肥药，一旦停用，会导致暂时性的水肿

鉴别诊断 7、结缔组织病所致水肿 可见于系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等 多伴有上述疾病的其他系统病变，风湿系列检查有助鉴别 8、变态反应性，9、静脉性，10、淋巴性，11、炎症性，12、血管神经性 多为局限性浮肿 常局限于身体局部，微生物或动植物毒素导致的过敏、红肿；静脉回流受阻，如血栓性静脉炎；淋巴回流受阻，如丝虫病；局部炎症导致红肿热痛，如蜂窝织炎；毛细血管通透性增加，如血管神经性水肿，可出现呼吸困难、口唇发绀青紫等急性喉头水肿的症状

鉴别诊断 13、妊娠性水肿 在妊娠中、晚期多见，与内分泌改变有关 浮肿以下肢为明显，体重也可显著增加 伴有高血压、蛋白尿者也称“妊娠高血压综合征” 在分娩后尿量增多浮肿消退，血压恢复正常，蛋白尿也消失 应多卧床休息，适当限盐 14、经前期紧张综合征性水肿 特点为月经前7-14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴乳房轻度胀痛及盆腔沉重感，月经后水肿逐渐消退

鉴别诊断 15、特发性水肿 绝大多数见于女性，主要发生在身体下垂部位，原因不明 在久立、劳累后出现明显浮肿，尿量减少，体重显著增加；卧床尿量明显增多，体重减轻，浮肿减轻或消退 这与直立时交感神经兴奋不足，使下肢血管扩张，回流到心脏血液减少，导致肾素—醛固酮分泌过多，水钠滞留有关 16、功能性水肿 无引起水肿的器质性疾病，而是在环境、体质、体位等因素影响下，使体液循环发生改变所产生的水肿 如：高温环境所致水肿、肥胖性水肿、久坐椅者水肿、旅行者水肿、老年性水肿

鉴别诊断 急性肺水肿的诊断要点 ： 有引起急性肺水肿的原发病及诱因 患者有严重呼吸困难，强迫体位，呼吸浅速，焦躁不安，发绀，大汗，咳嗽，咳白色或粉红色泡沫样痰，有时伴有哮喘样发作 肺水肿早期肺部可闻及哮鸣音，之后布满水泡音，心源性者有心脏体征 心电图、心梗三项及胸部X线摄片等对了解心力衰竭的病因或血流动力学改变的程度有帮助

鉴别诊断 急性脑水肿的诊断要点 ： 急性脑水肿所致颅内压增高，根据头痛、呕吐、视神经盘水肿三个主要症状，诊断不难 应该注意颅内压增高时婴幼儿视神经盘水肿不一定出现，儿童的头痛主诉有时不明显，呕吐可能是唯一主征 颅内压增高明确诊断后，应进一步寻找病因。行急诊颅脑X线摄片、CT扫描及MRI、腰椎穿刺等辅助检查有助于诊断

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病情评估与危险分层 轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。有时早期水肿仅有体重迅速增加而无水肿征象出现 中度：全身蜂窝组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢 重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张、发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、鞘膜腔积液及腹水 高危：严重心衰、恶液质等重度水肿，肺水肿，脑水肿，血管神经性水肿

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救治原则 急性左心衰的救治原则 ： 保持适当体位： 使患者采取坐位或半坐卧位，两腿下垂，以减少静脉回流。必要时加止血带轮流结扎四肢 吸氧 保持适当体位： 使患者采取坐位或半坐卧位，两腿下垂，以减少静脉回流。必要时加止血带轮流结扎四肢 吸氧 应用吗啡： 有镇静、抑制过度兴奋的呼吸中枢、扩张小动脉及静脉、增加内脏循环血量等作用。但对肺水肿晚期、休克及呼吸衰竭者，则禁用吗啡及哌替啶，以免加重对呼吸的抑制 快速利尿： 已有心源性休克者不用 应用血管扩张剂 ： 对于血压高而急需降压者应用硝普钠需作血压和心电监护，二尖瓣狭窄及主动脉瓣狭窄者忌用

救治原则 急性左心衰的救治原则 ： 应用强心剂： ①最常用的是强心苷类，适用于以心肌收缩功能异常为特征的心力衰竭及室上性因素所致的心室率过大，对心房颤动或室上性心动过速诱发的心力衰竭尤为适宜。②磷酸二酯酶抑制剂。如系单纯二尖瓣狭窄引起的肺水肿，则不宜用强心剂 应用氨茶碱： 在难以判断心源性哮喘或支气管哮喘时，使用该药较为安全 应用消泡剂及机械辅助呼吸： 在肺泡性肺水肿阶段，应尽早使用消泡剂以改善通气。对极严重的肺水肿，气管内插管配合机械辅助呼吸，对血容量低、气胸、肺大疱患者，应用机械辅助呼吸应慎重

救治原则 急性肺水肿的救治原则： 应尽快祛除病因 进行氧疗和镇静，控制输液 加快利尿 强心，增加心肌收缩力，减轻心脏负荷 使用血管扩张剂和肾上腺皮质激素 严重者尽早使用呼吸机辅助呼吸，以改善缺氧

救治原则 急性脑水肿的救治原则 ： 应降低颅内压，尤其是即将发生或已经发生脑疝时，脱水剂与利尿剂联合应用是急救的主要措施；应用血清白蛋白和浓缩血浆：手术治疗的目的在于去除病灶，清除急性脑水肿的病因；减小脑体积和扩大颅内容积，从而降低颅内压，此乃治疗脑疝的最终方法

Diuretics in Our Clinical Practice 袢利尿剂（Loop Diuretics） ：呋塞米、托拉塞米 噻嗪类利尿剂（Thiazine diuretic）：氢氯噻嗪 螺内酯（Spirolactone） 托伐普坦 （Tolvaptan-V2 receptor antagonist）

急性心衰药物治疗 利尿剂（Ⅰ类，B级） 袢利尿剂：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者 常用呋塞米，先静脉注射20~40mg，继以静脉滴注5~40mg/h，其总剂量在起初6h 不超过80mg，起初24h 不超过160mg。亦可应用托拉塞米10~20mg静脉注射 如果平时使用袢利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过每日所用剂量

急性心力衰竭治疗 袢利尿剂治疗副作用 电解质紊乱：长期大量使用利尿剂可造成电解质紊乱，包括血钾紊乱、低血钠和低血镁 低血容量，低血压，肾功能损害和氮质血症 神经内分泌系统激活：特别是激活肾素-血管紧张素系统

袢利尿剂对急性失代偿性心衰可能存在危害.. 利尿剂在心衰中的效果的观察研究 研究 人群 n 比较 终点 危险比 95％ CI G. Michael Felker, Christopher M. O’Connor, Eugene Braunwald and for the Heart Failure Clinical Research Network Investigators 利尿剂在心衰中的效果的观察研究 研究 人群 n 比较 终点 危险比 95％ CI 左心室功能研究19 左心室功能异 常，有或无心衰 6797 口服利尿剂 vs 安慰剂 死亡率 1.37 1.08-1.73 洋地黄研究小组21 慢性心衰 2782 1.31 1.11-1.55 Butler et al22 急性失代偿性 心衰 382 静脉袢 利尿剂剂量 肾功能变化 （0.3mg/dL 变化） 呋塞米每增加 20-mg为1.04 1.004-1.076 充血性心衰和肺动脉导管有效性研究23 住院晚期 心衰患者 395 静脉袢利 尿剂剂量 每次增倍 剂量为1.15 1.025-1.28 Eshaghian et al24 1354 口服利尿剂剂量 每1/4 位数 剂量为3.4 2.4-4.7 Neuberg et al25 1153 ＜＞80mg 呋塞米 中位数以上 的剂量为：1.37 P=0.004 Philbin et al26 急性失代偿心衰 1150 静脉利尿剂剂量 住院死亡率 每个剂量为1.11 1.16-1.17 Mielniczuk et al27 183 心血管事件 对于剂量＞80mg 为1.53 0.58-4.03 Felker, G. M. et al.: Circ. Heart Fail., 2(1), 56-62, 2009

必须的? 魔鬼? 缺少不了的魔鬼? “在极度危险的时刻, 你可以与 魔鬼同行, 直至到达安全的 彼岸” 必须的? 魔鬼? 缺少不了的魔鬼? “在极度危险的时刻, 你可以与 魔鬼同行, 直至到达安全的 彼岸” Circ Heart Fail 2009; 2: 56-62

利尿剂的使用关键 最小有效剂量 超过最小有效剂量不但不增加疗效， 而且可能是有害的 超过最小有效剂量 疗效不增加 可能出现副作用

小 结 水肿常见病因：心源性、肾源性、肝源性 高危水肿：严重心衰、恶液质等重度水肿，肺水肿，脑水肿，血管神经性水肿 小 结 水肿常见病因：心源性、肾源性、肝源性 高危水肿：严重心衰、恶液质等重度水肿，肺水肿，脑水肿，血管神经性水肿 结合病情危重程度决定诊治思路 水肿高危患者：紧急处理，合理应用利尿剂，注意利尿剂副作用 病因治疗