心肌梗死后心力衰竭的监测与管理 山西医科大学第二医院 杨志明. 泵衰竭 AMI 后所导致的急性心力衰竭称为泵衰竭 左心室功能失调是引起绝大多数心力衰竭和心源性休 克的主要原因： 心肌坏死、心肌冬眠、心肌顿抑、梗死区域的心肌 缺血、远离梗死区域的心肌缺血、梗死延展 梗死后心室重塑 梗死后室壁瘤形成 机械性并发症.

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1 心肌梗死后心力衰竭的监测与管理 山西医科大学第二医院 杨志明

2 泵衰竭 AMI 后所导致的急性心力衰竭称为泵衰竭 左心室功能失调是引起绝大多数心力衰竭和心源性休 克的主要原因： 心肌坏死、心肌冬眠、心肌顿抑、梗死区域的心肌 缺血、远离梗死区域的心肌缺血、梗死延展 梗死后心室重塑 梗死后室壁瘤形成 机械性并发症 心律失常

3 急性左心衰竭 Killip 分级法： Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭； Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜ 50% 肺 野； Ⅲ级：肺部有啰音，且啰音的范围大于 l ／ 2 肺野（急性肺水肿）； Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度 的血流动力学变化。

4 急性心力衰竭的非创伤性监测 心电图监测 梗死的部位与范围、远离梗死区域的心肌 缺血、梗死延展 各种快速及缓慢性心律失常

5 急性心力衰竭的非创伤性监测 血压的监测 急性肺水肿血压升高，可以选用强有力的扩血 管药物及利尿剂 血压低者应用血管扩张剂和利尿剂应慎重 脉压差明显减少是低灌注的重要表现 AMI 突然血压下降应考虑心脏破裂或严重心律 失常

6 急性心力衰竭的非创伤性监测 SaO 2 的监测 是提供必需的氧疗和通气 支持的依据 SaO 2 ‹90% 绝大部分 AHF 患者均应给予吸氧。 高流量吸氧并不一定有益，可能导致血管收缩 和心输出量下降 SaO 2 明显下降的 AHF 患者，必须及时地给予通 气支持

7 急性心力衰竭的非创伤性监测 临床表现的监测 呼吸困难是加重或减轻是心力衰竭病情 轻重的晴雨表，端坐呼吸与肺毛细血管 压的升高具有良好相关性，敏感性近 90% 。 四肢皮肤的温湿度是干而暖（ A ）、湿 而暖（ B ）、湿而冷（ C ）、干而冷（ L ）

8 急性心力衰竭的非创伤性监测

9 临床表现的监测 心率的加快、心律失常的出现、听诊听 到奔马律均提示心室舒张末期压力增高 肺部啰音的增多说明肺部渗出增加

10 急性心力衰竭的非创伤性监测 X 线胸片的监测 提供肺淤血的程度、 心影的大小、形态， 还可观察有无肺部感 染、肺不张、胸腔积 液

11 急性心力衰竭的非创伤性监测 NT-proBNP 用于诊断和鉴别诊断、危险分层、评估预后、指导治疗 临床检查、胸片、超声心动图 BNP 、 NT-proBNP BNP ＜ 100pg/mL NT-proBNP ＜ 400pg/mL BNP 100~400pg/mL NT-proBNP 400~2000pg/mL BNP ＞ 400pg/mL NT-proBNP ＞ 2000pg/mL 排除心衰心衰不确定 心衰可能 （急性 心衰）

12 急性心力衰竭的 BNP 、 NT-proBNP 监测 (2014) 1.BNP‹100ng/L 、 NT-proBNP ‹300ng/L 为排除急性心衰的切点 2. 年龄与 NT-proBNP ：小于 50 ＞ 450ng/L,50 岁以上＞ 900ng/L,75 岁以上 ＞ 1800ng/L 3. ＞ 5000ng/L 短期风险较高 4. 灰区值之间：应排除其他原因

13 急性心力衰竭的非创伤性监测 超声心动图监测 节段性室壁运动的评估 1 室壁运动正常 2 轻中度运动减低 3 严重运动减低 4 矛盾运动 5 室壁瘤

14 急性心力衰竭的非创伤性监测 超声心动图监测 EF EF 与梗死后存活率成付相关 1 级（正常）： EF>60% 2 级（轻度收缩功能不全）： EF40%~60% 3 级（中度收缩功能不全）： EF20%~40% 4 级（重度收缩功能不全）： EF < 20%

15 急性左心衰竭紧急处理措施评价 必要的氧疗和通气支持 普通氧气吸入是需要的，但没有足够的 证据显示增加氧流量可显著改善预后。 有研究显示，组织氧过多可能降低冠脉 血流量和心输出量，升高血压，增加循 环血管阻力

16 急性左心衰竭紧急处理措施评价 必要的氧疗和通气支持 通气支持 非创伤性正压通气治疗心源性肺水肿短期有效，对 AHF 有益，可显著降低有创通气的必要性 适用对象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物 治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率＞ 20 次 /min 、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。 但最近也有资料显示不能减少死亡风险。

17 急性左心衰竭紧急处理措施评价 必要的氧疗和通气支持 有创通气只用来逆转 AHF 是普通氧疗、非创 伤性正压通气无效的呼吸衰竭，可迅速干预急 性心肌梗塞继发的肺水肿。 对因肺水肿引起的动脉血氧分压明显下降， 经面罩充分给氧 (8 ～ 10L/min) 后仍不能使动脉 血氧分压上升到 6.6kPa(50mmHg) 以上者；或 者因心源性休克等有意识障碍及因药物引起呼 吸抑制而不能充分换气的患者，应考虑给予气 管内插管、辅助呼吸。

18 急性左心衰竭紧急处理措施评价 吗啡 吗啡在急性左心衰竭的使用主要用于严 重 AHF 早期特别烦躁和呼吸困难时，对急 性肺水肿引起的重症呼吸困难尤为有效， 可作为首选。一般剂量为每次 3 ～ 5mg ， 以 1mg/min 的速度缓慢静脉注射；无效 者， 15 ～ 30 分钟后可重复注射。

19 急性左心衰竭紧急处理措施评价 吗啡 吗啡有时会引起血压下降甚至休克，应予十分 注意。 常见的副作用还有呕吐，可以与恩丹司琼联合 使用 对下壁心肌梗塞的患者最好要小心，以免诱发 心动过缓或房室传导阻滞等。 吗啡还有很强的呼吸抑制作用，对有支气管喘 息等慢性肺疾患、意识不清及高碳酸血症者禁 用

20 急性左心衰竭紧急处理措施评价 血管扩张剂 硝普钠，是可以改善心输出量的血管扩张剂，均衡扩 张动、静脉，不加快心率。适用于严重心衰、原有后 负荷增加的患者。一般从 10μg/min 开始，每 10-20 分钟 增加 10-20 μg 。 注意：对有些患者 50-100 μg/min 就会有效，而有些患 者可能更高。剂量通常用绝对剂量

21 急性左心衰竭紧急处理措施评价 血管扩张剂 硝酸甘油，是紧急治疗急性左心衰竭最 安全和最万能的药物，最常用于 ACS 所致 的心力衰竭。 一般从 20 μg/min 开始，每次增加 20 μg ， 剂量反应存在显著个体差异

22 急性左心衰竭紧急处理措施评价 血管扩张剂 重组人脑利钠肽， 重组人脑利钠肽，该药属内源性激素物质，与人体内 产生的 BNP 完全相同。国内商品名为新活素，国外药 名为奈西立肽（ nesiritide ）。 主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉）， 从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下 增加 CO ，故将其归类为血管扩张剂。 兼具促进钠排泄，有一定的利尿作用；还可抑制 RAAS 和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。

23 急性左心衰竭紧急处理措施评价 血管扩张剂 重组人脑利钠肽 硝酸甘油或硝普钠与重组人脑利钠肽同时应用， 治疗各种病因的严重心衰、尤其是 ACS 伴严重、 反复发作的急性左心衰。 我们常用的是：硝普钠与新活素的联合应用， 这种情况下新活素常常不给负荷量，直接以维 持量泵入。

24 急性左心衰竭紧急处理措施评价 利尿剂 一、尽管在 AHF 治疗中缺乏大规模试验 的依据，但长久以来利尿剂对 AHF 患者的 症状改善作用是肯定的。 二、 AHF 主要使用袢利尿剂，效果显著 且耐受性良好

25 急性左心衰竭紧急处理措施评价 利尿剂 三、目前市场上静脉用袢利尿剂有呋塞米和托拉塞米， 利尿作用相当。但有资料显示，托拉塞米可阻断 RAAS 、 减少心肌纤维化和心室重构。 四、在反复左心衰竭发作的患者，注意螺内酯的使用， 螺内酯除了在死亡率方面的有益作用，还可用于维持 血钾浓度，但所需剂量应在 50~100mg/ 日 四、托伐普坦：抗利尿激素受体拮抗剂，主要用于： 顽固性水肿，多重利尿剂应用无效；低钠血症，尤其 是稀释性低钠血症；伴肾功能损害。用法： 15-30mg/ 日

26 急性左心衰竭紧急处理措施评价 肾上腺糖皮质激素 对肺水肿的治疗价值存在分歧。一些研究表明， 它能减轻炎症反应，减少微血管通透性，促进 表面活性物质合成，增强心肌收缩力，降低外 周血管阻力和稳定溶酶体膜。可应用于高原肺 水肿，中毒性肺水肿和心肌炎合并肺水肿。通 常用地塞米松 20 ～ 40mg/d 或氢化可地松 400 ～ 800mg/d 静脉注射，连续 2 ～ 3 天。

27 急性左心衰竭紧急处理措施评价 洋地黄类 能轻度增加 CO 和降低左心室充盈压；对急性左心衰 患者的治疗有一定帮助。（ Ⅱ a 类， C 级） ● 更适用于急性左心衰合并快室率的 AF 者。 ● 冠心病急性心梗后 24 小时内尽量不用。 ● 原已应用地高辛的病人慎用西地兰。

28 急性左心衰竭紧急处理措施评价 左西孟旦 直接与肌钙蛋白氨基端结合，提高收缩蛋白中钙的敏 感性，从而使心肌收缩力增加。 增加心肌收缩力, 不增加心肌耗氧, 还能够改善心肌的舒 张功能。 使用方法： 12.5mg+5% 葡萄糖 500ml,16—25ml/h 点滴。

29 急性左心衰竭紧急处理措施评价 主动脉内球囊反搏（ IABP ） IABP—SHOCK Ⅱ研究 600 例心肌梗死并发心原性休克的患者，分为 IABP 组 301 例，对照组 299 例。 所有患者均预期进行血运重建和接受最好的可用药物 治疗 结果： 30 天死亡， IABP 组 119 例（ 39.7% ）； 对照组 123 例（ 41.3% ） P=0.69 结论：用 IABP 没有显著降低 30 天死亡率

30 急性左心衰竭紧急处理措施评价 血液净化治疗（ Ⅱ a 类， B 级） 血液净化治疗（ Ⅱ a 类， B 级） 一、 一、高容量负荷如肺水肿或严重外周组织水肿，且对利 尿剂抵抗 。 二、 低钠血症（血钠＜ 110 mmol/L ）且有相应的临床症状如神 志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。 三、 肾功能进行性减退，血肌酐＞ 500μmol/L 或符合急性血液透 析指征的其他情况。

31 急性左心衰竭紧急处理的一点忠告 左心衰竭在较大面积急性心肌梗塞时十分常见。 对于有潜在左心功能不全的患者，间歇用小剂量的利尿剂和 ACEI ， 常能起到治疗、阻遏和预防心力衰竭的作用 有些患者 ( 特别是老年人 ) 已有肺罗音和肺瘀血的 X 线改变等 Killip Ⅱ 级心力衰竭表现时，可以并无明显症状，但此时宜在一般治疗的 基础上，及时给予适量的利尿剂。 对于发生急性肺水肿 (Killip Ⅲ级 ) 者，则需迅速使用吗啡、利尿剂 和血管扩张剂硝普钠治疗，必要时加用强心剂 ( 洋地黄类等 ) 。若 时间延误或抢救不当，常不易纠正，甚或导致心源性休克而不治。 急性肺水肿的治疗有时就如救火，是否及时迅速直接影响效果。 急诊或择期 PCI 术中、术后要十分重视患者的主诉，注意 “ 闪电式 ” 肺水肿的发生

32 四月份我科有三项临床研究开始 1. 国产爱克赛第三代药物支架 2. 国产双腔起搏器 3. 替格瑞洛

33 谢谢！