重症急性心衰治疗进展及案例 济南市中心医院 李云.

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1 重症急性心衰治疗进展及案例 济南市中心医院 李云

2 急性心力衰竭(AHF)定义 急性心力衰竭(AHF)由于心脏结构或功能异常导致： 临床上包括 心输出量减少 组织低灌注
肺毛细血管楔压(PCWP)增加 组织充血 临床上包括 新发的AHF（既往无明确的心功能不全病史） 慢性心力衰竭（CHF）急性失代偿（ADHF）

3 急性心衰的临床分类 根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。 2. 急性右心衰竭
3. 非心原性急性心衰： （1）高心排血量综合征 （2）严重肾脏疾病（心肾 综合征） （3）严重肺动脉高压 （4）大块肺栓塞等 1. 急性左心衰竭： （1）慢性心衰急性失代偿 （2）急性冠状动脉综合征 （3）高血压急症 （4）急性心瓣膜功能障碍 （5）急性重症心肌炎和围 生期心肌病 （6）严重心律失常

4 急性左心衰竭严重程度分级 1.Killip分级：适用于急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。 分级 症状与体征 病死率 Ⅰ级
无心衰 0.5% Ⅱ级 有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血 10～20% Ⅲ级 严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2） 35～40% Ⅳ级 心原性休克、低血压（收缩压≤90 mm Hg）、紫绀、出汗、少尿（<20ml/h） 85～95%

5 急性左心衰竭严重程度分级 2.Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。 分级 PCWP
（mmHg） CI （ml·s-1·m-2） 组织灌注状态 Ⅰ级 ≤18 ＞36.7 无肺淤血，无组织灌注不良 Ⅱ级 ＞18 有肺淤血 Ⅲ级 ＜18 ≤36.7 无肺淤血，有组织灌注不良 Ⅳ级 有肺淤血，有组织灌注不良

6 急性左心衰竭严重程度分级 3.临床程度分级 适用一般的门诊和住院患者。 分级 皮肤 肺部啰音 Ⅰ级 干、暖 无 Ⅱ级 湿、暖 有 Ⅲ级
干、冷 无/有 Ⅳ级 湿、冷

7 急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度＜90%）、超声心动图
考虑肺部疾病或其他疾病 初步诊断（拟诊） BNP/NT-proBNP 明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因 初始治疗 有 无 正常 异常 进一步治疗

8 急性心衰治疗方案 ESC2008心衰指南推荐的急性心衰治疗方案 急性心衰 正性肌力药物 快速利尿 吸氧 吗啡… 血管扩张剂
European Heart Journal (2008) 29, 2388–2442

9 重症急性心力衰竭治疗流程 急性心力衰竭 紧急复苏 若濒死则行基础生命支持和高级生命支持 患者痛苦或疼痛、躁动 止痛、镇静：吗啡
动脉血氧饱和度〉95% 是 否 增加吸入氧浓度， 确定CPAP、IPPV 正常心率或节律 起搏、抗心律失常治疗 平均动脉压大于70mmHg 血管扩张剂 容量负荷过重考虑利尿剂 足够的前负荷 补液 必要时有创监测，如PAC 心输出量足够：逆转代谢性酸中毒，静脉血氧饱和度〉65%，体征显示组织灌注充分。 考虑正性肌力药或 进一步调整后负荷 动态评估 确定诊断 诊断流程 确定治疗

10 急性左心衰竭的药物治疗 （一）镇静剂 主要应用吗啡 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） （二）支气管解痉剂
一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。 此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。 （推荐强度Ⅱb类，证据强度C级） 诊断明确的严重心力衰竭患者应早期应用吗啡治疗，尤其是对那些伴有焦虑及呼吸困难的患者； 注意低血压、心动过缓、高度房室传导阻滞

11 急性左心衰竭的药物治疗 （三）利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。 （推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）
（四）血管扩张药物 (1)硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。 (2)硝普钠 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。（推荐强度Ⅰ类，证据强度C级）

12 急性左心衰竭的药物治疗 （3）rhBNP 该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新活素。国外同类药名为奈西立肽（nesiritide）。 主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。兼具多重作用的治疗药物：可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度B级） 实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种

13 rhBNP作用机制和代谢失活 选择性的扩张血管、利尿排钠、拮抗神经 内分泌、抗心脏重塑、心肌细胞保护 rhBNP PKG-1 中性肽链内切酶
cGMP rhBNP 中性肽链内切酶 GC RA RC GTP 选择性的扩张血管、利尿排钠、拮抗神经 内分泌、抗心脏重塑、心肌细胞保护 PKG-1 GC = 鸟苷酸环化酶; cGMP = 环一磷酸鸟苷； GTP ＝ 三磷酸鸟苷； PKG-1 = cGMP依赖蛋白激酶; RA = 特异性A型利钠肽受体； RC ＝ C型利钠肽受体 资料来源： Burnett JC Jr. J Hypertens. 1999;17(suppl 1):S37–S43.

14 急性左心衰竭的药物治疗 （4）乌拉地尔: 该药具有外周和中枢双重扩血管作用。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）
（4）乌拉地尔: 该药具有外周和中枢双重扩血管作用。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） （5）ACEI类: 急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。（推荐强度Ⅱb类，证据强度C级） 急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。 在急性期病情稳定48 h后逐渐加量，疗程至少6周，不能耐受ACEI者可以应用ARB。 （推荐强度Ⅰ类，证据强度A级）

15 急性左心衰竭的药物治疗 （五）正性肌力药物 （1）洋地黄类 此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。
（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级） （2）多巴胺 此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。

16 急性左心衰竭的药物治疗 （3）多巴酚丁胺 该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）
（4）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。 （推荐强度Ⅱb类，证据强度C级） （5）左西孟旦 其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）

17 新的正性肌力药 - 左西孟旦 左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点：
（1）钙离子增敏作用（为主） （2）磷酸二酯酶抑制作用 （3）血管扩张作用 – 钾通道开放 特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能 ZJ

18 贲门癌术后急性心梗心衰 郝XX，男72岁，因贲门癌术后3天出现急性心肌梗死，反复胸闷、喘憋、心慌，内科会诊多次，行机械通气后心衰仍不能很好控制，请ICU 会诊并要求转入ICU 抢救。 　ICU会诊时情况：呼吸机支持，纯氧, SaO2 80%。心率110次/分，心音低钝，BP139/85mmHg, 神志恍惚，烦躁不安，口唇紫绀，双肺满布湿罗音，双下肢轻度凹陷性水肿。

19

20

21 2月20日 心肌钙蛋白I

22 3月7日会诊时查BNP 779

23 肺功能正常！

24 心肌梗死后在心胸外科的治疗 1.多巴胺200mg ivdrip qd 硝普钠500μg/min.kg 持续泵入 速尿20mg iv bid
地高辛0.125mg po qd 2. 气管切开，呼吸机辅助呼吸 3.氨曲南，舒普深，国产美罗培南 效果不佳，胸闷，喘憋，心慌症状无改善

25 3月8日用移动式呼吸机将病人转至ICU。

26 转入后诊断 1. 急性心肌梗死 　 心功能IV级 贲门癌根治术后 肺部感染 呼吸衰竭 4. 高血压病（3期极高危） 5. II型糖尿病

27 诊疗计划 一、重镇监护常规，监测中心静脉压，计量每小时尿量，调整呼吸机参数。
二、限制液体入量，控制血压、血糖，给予ＡＲＢ，β受体阻滞剂，适当使用利尿剂， 三、给予新活素（rhBNP） 四、给予左西孟旦 五、应用广谱抗生素控制肺部感染 六、防止电解质紊乱

28 治疗方案 3月8日 吗啡10mg iH, st; 速尿20mg iv, bid;用了10天，改为20mg iv，qd
安体舒通20mg, bid 硝普钠500μg/分（只用一天） 倍他乐克6.25mg bid, 逐渐加量至25mg bid。 代文80mg,qd 左西孟旦： NS 10ml +左西孟旦0.6mg， 10分钟静推； NS 50ml +左西孟旦11.9mg， 24小时微量泵持 续泵入 参麦50ml ivdrip, qd 美平1g ivdrip, q8h 3月9日 新活素0.5mg 持续泵入维持16小时，共用13天 ω3鱼油脂肪乳100ml, ivdrip qd

29 治疗前后各项化验检测指标对比 治疗前 SaO2 80% CTnI 23.21ng/ml (2.20) BNP 779pg/ml (3.7)
LVEF 60% (2.12心梗前) LVEF 45% (3.7心梗后) 治疗后 SaO % CTnI <0.01ng/ml (3.20) BNP 123pg/ml (3.31) LVEF 59% (3.30治疗后)

30 围产期心肌病 产科初步诊断：1.32+6周妊娠 2.急性左心衰 3.发热原因待查 4.双胎妊娠 5.先兆早产 6.子痫前期（重）
患者连XX，女23岁，因停经32+6周，胸闷喘憋7小时，阴道流血1小时，于 收入我院产科。 产科初步诊断：1.32+6周妊娠 2.急性左心衰 3.发热原因待查 4.双胎妊娠 5.先兆早产 6.子痫前期（重） 7.胎儿宫内感染 8.贫血。 患者生产过程中出现严重急性心力衰竭，产下一男一女，女孩为死胎。

31 典型病例 病情危重！

32 典型病例 会诊时发现患者喘憋严重，血氧饱和度曾降至41%，神志度昏迷，气管插管上呼吸机后氧饱和度仍低于70%，BP120/100mmHg, 心率154次/分，双肺布满湿罗音。 血气结果：pH7.06，pCO2 32mmHg, pO2 36 mmHg，氧饱和度42%，实际碱剩余-19.6 mmol/L，乳酸浓度11.4 mmol/L, 血钾6.0 mmol/L 血常规：WBC *9/L 中性粒细胞计数 *9/L 中性粒细胞% 74.5%，HGB 67g/L 经会诊后紧急转入ICU抢救。

33 :22am D-二聚体 D-二聚体 — mg/L

34 :57am 血气分析报告 而48小时以上 的高水平（血乳酸>4mmol/L），病死率达80%。

35 病人胸片 报告： 两肺门呈蝴蝶状，密度增 高，心脏外形明显增大， 似烧瓶状，双膈显示不清。 结论：急性肺水肿，心衰

36 :46 pm 血钠、钾、氯 NA 138 K ↑ Cl

37 :15pm BNP BNP B型钠尿肽 —100.00 pg/ml

38 急性左心衰竭的常见病因 2. 急性心肌坏死和（或）损伤： (2)急性重症心肌炎； (3)围生期心肌病；
1. 慢性心衰急性加重。 2. 急性心肌坏死和（或）损伤： (1)急性冠状动脉综合征； (2)急性重症心肌炎； (3)围生期心肌病； (4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。 3. 急性血流动力学障碍： (1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重； (2)高血压危象； (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)主动脉夹层； (5)心包压塞； (6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。

39 转入ICU后 初步诊断： 1. 围产期心肌病 2. 急性充血性心力衰竭 3. 肺部感染 呼吸衰竭（I型） 4. 贫血（中度）
初步诊断： 围产期心肌病 2. 急性充血性心力衰竭 3. 肺部感染 呼吸衰竭（I型） 4. 贫血（中度） 5. 低蛋白血症 6. 妊娠期高血压病 子痫前期（重） 7. 多浆液腔积液 8. 电解质紊乱 9. 双胎妊娠 早产 死胎 　　　　　　　 10. 休克

40 急性左心衰竭的诊断流程 基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度＜90%）、超声心动图
考虑肺部疾病或其他疾病 初步诊断（拟诊） BNP/NT-proBNP 明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因 初始治疗 有 无 正常 异常 进一步治疗

41 围产期心肌病急性心力衰竭、休克！

42 由产科转入时

43 在产科用泰能感染仍然控制不住！

44 APACHE.II 评分 37分！ 死亡风险92.33%！

45 ：00pm

46 监测病人中心静脉压

47 2010.8.10 ICU抢救方案 一、一般措施 1.锁骨下静脉穿刺中心静脉置管，监测中心静脉压 2.急查血气分析；床旁B超；
二、液体复苏、输血纠正贫血提高携氧能力，悬浮红细胞4单位及全血，白蛋白10g (随时中心静脉压， 根据中心静脉压控制液体输入速度) 三、血管活性药物 1.NS 50ml + 新活素0.5mg 微量泵持续推注14小时 2.硝酸甘油10mg持续泵入（5μg/kg/min） 四、合理使用利尿剂 速尿40mg静推后并静滴；地塞米松5mg静推； 五、广覆盖联合应用抗生素（宫腔感染和肺部感染） 拜复乐0.4 静点 qd; NS 万古霉素1g静滴q8h 六、乌司他丁30万IU 静滴q8h（抑制炎性因子、减轻渗 漏） 早期定向目标性治疗： 6小时内达到下述目标：中心静脉压 8-12 cmH2O；平均动脉压 ≥65 mmHg； 尿量 0.5ml/kg/h;中心静脉血氧饱和度(ScvO2) ≥70%

48 2010.8.10 ICU抢救方案 七、给予高糖加胰岛素降低高血钾 23：50 NS 20ml+西地兰0.4mg缓慢静推
八、一小时查一次血气，必要时随时监测 适当给予小苏打

49 : :00 血氧饱和度达到90%神志清醒 :00 血氧饱和度达到99%

50 病人胸片 放射科报告 结论：1.双肺水肿 2.心脏略增大，心衰所致可能性大

51 2010.8.11 ICU抢救方案 1.NS 50ml + 新活素0.5mg 微量泵持续推注14小时

52 :00pm 病人病情有所好转 :00pm

53 :28 有创机械通气序贯到无创通气

54 :17 am

55 血钠、钾、氯 NA mmol/L K ↑ mmol/L Cl mmol/L

56 2010.8.12 8:25am 血钠、钾、氯、钙 NA 143 mmol/L K 4.4 mmol/L Cl 106.0 mmol/L
CA mmol/L

57 :48pm 复查血常规 WBC *9/L 中性粒细胞比例 67.3%

58 2010.8.10 床边B超 2010.8.16 B超 EF40% 二尖瓣轻度返流 三尖瓣轻度返流 心包少量积液 左室收缩舒张功能减低
左心大 LV52mm 心包少量积液 左室收缩舒张功能减低 胸腔积液 EF57% 二尖瓣轻度返流 肺动脉高压（轻度） 左心大 心包积液（少量）

59 治疗前后心脏明显缩小

60

61 :07am BNP BNP pg/ml

62 病人痊愈出院

63 总结 1. BNP作为诊断和评估急性心衰的指标有重要临床意义
2. 急性心衰心源性休克病人液体复苏要在监测中心静脉压的基础上，采取 限制性液体复苏较安全，呼吸机适当的PEEP，防止中心静脉压明显升高 3. 伴有严重贫血的心衰及低氧血症病人，及时、策略和有效的输血，提高携氧能力是重要治疗环节 4. 低血容量休克充分扩容后血压仍低于正常，应使用血管活性药 ，新活素(rhBNP)是临床可选有效药物，为临床医生治疗急性心衰提供了新式武器 左西孟旦作为新型细胞内钙离子增敏剂，在增加心肌肌力、降低外周血管阻力同时，不增加交感神经兴奋性、心肌氧耗量。对于重症治疗领域可提供心肌保护治疗、改善肺功能和对心源性休克起到良好的治疗作用,同时不会增加患者远期死亡率。 6. 合理的使用呼吸机也是抢救治疗重症心衰的有力措施。

64 谢谢！