第八章 生命体征的观察与护理 assessing and nursing of Vital Signs

第一节 体温的观察与护理

关于体温的已知知识 需要学习的知识 体温的生理和临床意义 体温调节 发热过程 体温不升、发热程度的区分及临床常见的4种热型 体温的评估与护理 正确测量体温的方法

学习目标 熟悉: 体温的生理变化 掌握: 体温不升、发热程度的区分 发热的临床过程 临床常见的4种热型 体温的评估与护理

一、正常体温及生理变化 （一）体温的产生与调节 体温的产生（物质氧化）＝产热－散热 生理性：体温的调节中枢 行为性：有意识的行为活动

骨骼肌、甲状腺和肾上腺髓质活动—影响产热 外周：温觉、冷觉感受器 中枢：热敏、冷敏神经元 生理性体温调节 温度感受器 下丘脑：前部—散热 后部—产热 体温调节中枢 皮肤血管、汗腺--影响散热 骨骼肌、甲状腺和肾上腺髓质活动—影响产热 效 应 器

机体产热 耗能 机体为了维持体温，耗能占所有营养物质所释放能量的50％以上 主要产热器官 肝脏（安静）和骨骼肌（运动） 产热方式 ①战栗产热——骨骼肌不随意的节律性收缩，不做外功，产热很高(寒冷环境下) ②非战栗产热(代谢产热)——以褐色脂肪组织产热为主，占非战栗产热的70％

散热过程 辐射散热 传导散热 对流散热 蒸发散热 定义 皮温>环境温度 皮温>环境温度 皮温>环境温度   定义 机体以发射电磁波的形式将体热传给外界 较冷的物体 机体将热量传给与其直 接接触的较冷的物体 体热传导给与皮肤接触 的冷空气的散热方式 机体利用体表水分的蒸发而散失体热的方式   皮温>环境温度   皮温>环境温度   皮温>环境温度 皮温>环境温度为不感蒸发 皮温≤环境温度为可感蒸发   散热 条件 散热 面积 有影响 有影响 有影响 有影响 生理特点 安静状态下的 主要散热方式 胖者传导散热量少 散热量受风速影响极大 高温环境中唯一有效的散热方式

（二）体温的生理变化 1.正常体温 体温正常值 口腔温度36.3～37.2℃ 平均：37.0 直肠温度36.5～37.7℃ 平均：37.5 　　℃＝（0F-32）×５／９ 　　0Ｆ＝℃×９／５+32 体温正常值 口腔温度36.3～37.2℃　平均：37.0 直肠温度36.5～37.7℃　平均：37.5 腋下温度36.0～37.0℃　平均：36.5

2.生理变化的影响因素 昼夜：清晨2-6时最低 年龄：婴幼儿>成年人>老年人 性别：女性高于男性 活动：活动后升高 药物：麻醉药 其他因素：环境、饮食、治疗等

二、异常体温的观察与护理 （一）异常体温的评估 1.体温过高：

异常体温-体温过高（hyperthermia） 又称发热（fever， pyrexia） 指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高 判断标准: 腋温>37℃,口温>37.3℃ 昼夜体温波动>1℃ 原因：感染性发热、非感染性发热 >

发热的程度 一、低热：37．3～38．0℃ 二、中度热：38．1～39.0℃ 三、高热：39.1～41.0℃ 四、超高热：41.0℃以上

发热的临床过程及表现 发热过程 特点 临床表现 体温上升期 高热持续期 皮肤苍白、畏寒、寒战，皮肤干燥，皮温下降 退热期 骤升：见于肺炎球菌性肺炎、疟疾 渐升：见于伤寒 产热大于散热 颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥，呼吸加深加快，心率增加，尿量减少，头痛头晕甚至惊厥、谵妄、昏迷，食欲缺乏、恶心、呕吐，全身不适、软弱无力。 产热和散热在较高水平上趋于平衡 散热增加而产热趋于正常 大量出汗和皮肤温度降低 骤退：虚脱和休克。尤：年老体弱和心血管疾 患者

热 型 稽留热 弛张热 间歇热 不规则热

体温过低 定义：个体处于体温低于正常范围的状态 原因：散热过多；产热减少； 体温在35．0℃以下称为体温不升。 常见于早产儿或全身衰竭的危重患者。 原因：散热过多；产热减少； 　　　 体温调节中枢受损； 体温调节中枢发育不完善

表现 皮肤苍白、口唇耳垂成紫色 、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷 临床分度： 轻度：32-35℃ 中度：30-32℃ 重度：<30 ℃　瞳孔散大、，对光反射消失 致死温度：23-25℃ 表现　皮肤苍白、口唇耳垂成紫色 、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷

（二）异常体温的护理 1.发热病人的护理 （1）评估 每4h测体温一次，体温恢复正常3天后改 为每日测温2次；症状 （2）降温 物理降温 ：T> 39℃，冰袋冷敷头部 　　　　 T> 39.5℃时，酒精、温水拭浴或作大动脉　　 　　　　　 冷敷 ；降温半小时后测体温一次 药物降温：

（3）补充水分和营养 （4）口腔护理 舒适 （5）皮肤护理 （6）卧床休息 （7）心理护理及健康教育

李老太，75岁。发热2日。测体温39．7℃，皮肤潮红，脉搏加快，已用药物退热。 1.病人大量出汗时应给予的护理措施是 A.评估出入量 B.擦干汗液，更换衣服 C.测体温 D.写护理记录单 E.降低室温 2.退热时，为防止发生虚脱应重点评估有无 A.皮肤苍白、寒战 B.脉细数、四肢湿冷、出汗 C.头晕、出汗、疲倦 D.脉搏、呼吸渐慢，出汗 E.脉速、面部潮红、头晕 25

（1）评估 每小时测体温一次，直至体温恢复正常并且稳定 2.体温过低护理 （1）评估 每小时测体温一次，直至体温恢复正常并且稳定 （2）保暖 设法提高室温（以22～24℃为宜），并采取保暖措施 （3）补充营养，增加能量 （4）去除病因 （5）健康教育

三、体温的测量 （一）体温计的种类和构造

玻璃汞柱式体温计 圆柱形 圆球形 扁平形 A口表 B肛表 C腋表

个人 医院用 电子体温计 化学体温计

感温胶片（temperature sensitive tape） （1）对体温敏感的胶片，可置于前额或腹部，根据胶片颜色的改变知晓体温的变化，不能显示其具体的体温数值，只能用于判断体温是否在正常范围 （2）适用于小儿

远红外线测温仪 （1）利用远红外线的感应功能，快速测试人体体温 （2）常用于人群聚集处，又需快速检测体温 报警体温计 （1）一种能够连续监测患者温度的器械 （2）一般用于危重者

（二）体温计的清洁消毒与检查 1.体温计的清洁消毒 常用消毒液：75％乙醇（不适宜口表）、1％过氧乙酸、1000mg/L有效氯消毒液 消毒液容器 消毒液容器 清洁容器 5min 30min 用清水冲净、擦干 用清水冲净、甩至35℃以下

2.体温计的检查法 甩至35.0℃以下 同时放入36℃～40℃的温水中 3min后取出检视 不能再使用者：温度相差0.2℃以上 汞柱自动下降 汞柱出现裂隙。

（三）体温测量的方法 用物：

口温 腋温 肛温 部位 舌下热窝 腋窝正中 直肠 方法 闭口鼻呼吸 屈臂过胸 润滑肛表插入肛门3～4cm 时间 3分钟 10分钟

体温测量

注意事项： 1．甩体温计时用腕部力量，不能触及他物，以防撞碎。切忌把体温计放在热水中清洗或沸水中煮，以防爆裂。 2．腹泻、直肠或肛门手术、心肌梗死患者不宜直肠测温。坐浴或灌肠者须待30min后才可测直肠温度。 3．精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术、呼吸困难及不能合作者，不宜口腔测温。刚进食或面颊部热敷后，应间隔30min后测口温。

注意事项： 4．不慎咬碎体温计时，立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，然后口服蛋清液或牛奶以延缓汞的吸收。病情允许者可服用膳食纤维丰富的食物促进汞的排泄。 5．发现体温和病情不相符时，应在病床旁监测，必要时作肛温和口温对照复查。

6.新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温仍正常改为每天测量2次。 7.手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次。

谢谢各位同学！