诊室、家庭血压的规范化测量 广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所 陈鲁原 2014年7月19日 仅供内部学习使用

前 言 所占比例(%) 2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远 ARB在高血压患者脑卒中一级预防中的优势作用 2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远 1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 3.2010中国高血压指南 2

血压测量是诊断、评估、处理高血压预后的最主要依据，是人类与高血压斗争的重要工具。 血压测量有诊室血压测量(OBPM）、家庭血压监测（HBPM）和动态血压监测（ABPM）三种形式 诊室外血压测量可做到多次测量， 远离医疗环境，是一个更可靠的 血压评估手段 2013年《欧洲高血压管理指南》 目前许多地方存在血压测量不规范现象，诊断过度与遗漏都将造成巨大的危害

内 容 诊室、家庭血压测量方法的评价 诊室、家庭血压测量对血压计的选择 诊室、家庭血压测量的操作程序 仅供内部学习使用

诊室血压测量的地位 OBPM积累了大量资料与经验，是获得高血压信息的最重要来源 高血压的流行病学统计主要采用OBPM 水银柱血压计是血压测量的金标准 仅供内部学习使用

当前诊室血压测量不准确的 现象普遍存在 主观原因 客观原因 测压中放气速度过快（标准检查使汞柱每秒下降2～4 mm Hg） 对尾数（2、4、6、8、0）偏爱 客观原因 血压计未定期校准 噪音环境 听力损害 柯氏音微弱 仅供内部学习使用

血压测量常见的其它错误 袖带位置不正确、袖带大小不适宜 只测量一遍 未通过眼睛水平观察 听诊时注意力不集中 体位问题

血压测量不正确：体位问题 双腿交叉可使收缩压升高 2～8mmHg 坐位背部无倚靠，使收缩压 升高6～10mmHg Download at www.hypertension.ca 8

Even on a single occasion BP drops 一次就诊时多次测定后血压才稳定 Interval 一次就诊时多次测定后血压才稳定 Approx 1500 patients 6 readings，12 mmHg systolic drop Stable after 5th reading

2010 ESH: 血压变异性的时间性分类 Rothwell P, 2010 ESH Plenary Session Presentation

ESH 发表家测血压监测操作指南 强调测量BPV的重要， 推广HBPM的优势 在不同日、周或月期间测量血压; HBPM虽然不像ABPM一样可以测量睡眠/工作期间BP ，或计算短时BPV，它却有可能测量每日间BPV，从 而成为计算长时BPV的一种方法 HBPM能够更好的收集长时间BP数值，为临床医生判断长时BPV提供了一个更好更方便的工具 J of Human Hypertens。 advance online publication, 3 June 2010; doi:10.1038/jhh.2010.54

家庭血压测量的应用价值 家庭血压（ HBPM ）： 可提供更稳定和可重复的血压测定结果 对白大衣高血压和隐蔽性高血压的诊治非常重要 与终末靶器官损害和心血管事件的关系更密切；预后价值大于诊室血压 有助于提高治疗的依从性 白大衣高血压的流行率为15%-25% 隐蔽性高血压的流行率为8%-38% 仅供内部学习使用

Modified from Sega R et al, Circulation 2001;104:1385

The prognosis of masked hypertension Prevalence of masked hypertension is approximately 10% in the general population but is higher in patients with diabetes J Hypertension 2007;25:2193-98

SHEAF: Risk for cardiovascular events by home vs office BP measurements 对4 939例治疗中高血压病人的3.2年随访 患者人群 风险比 95% CI 家庭血压和诊室血压均正常 1.0 -- 家庭血压高, 诊室血压正常 2.06 1.22-3.47 诊室血压高, 家庭血压正常 1.18 0.67-2.10 家庭血压和诊室血压均高 1.96 1.27-3.02 Bobrie G et al. JAMA 2004; 291:1342-1349.

——血压降低幅度相当，对靶器官损害的影响相当 自测血压可作为诊室血压的重要补充 ——血压降低幅度相当，对靶器官损害的影响相当 HOMERUS研究：430例高血压患者，随机分为自测血压组（SBPM）或诊室血压组（OBPM），并分别依据自测血压结果或诊室血压结果给予阶梯式降压治疗。每月随访1次，随访1年 P<0.001 P<0.001 P=0.77 P=0.14 P<0.001 P=0.72 74% 22.9 22.4 自测血压(n=216) 诊室血压(n=214) 4420$ 50% 3222$ 13.5 2.48 11.7 数值 1.47 6.5 5.6 用药数量 治疗费用 $/100人·月 △SBP (mmHg) △DBP (mmHg) 达标率 (<140/90) △LVMI (g/m2) Verberk WJ, et al. Hypertension 2007;50(6)1019-25.

HBPM、ABPM临床应用的重要性 家庭血压测量、动态血压 监测有助于发现： 也适合 白大衣高血压 隐蔽性高血压 直立性低血压 餐后低血压 每次随访血压波动大的患者 难治性高血压 discordance

3种血压测量方式诊断高血压、白大衣高血压、 隐蔽性高血压的阈值 诊室 家庭 　　 动态血压 正常范围血压 <140/90 <135/85 <130/80(24h) 或<135/85(白天) 高血压 ≥140/90 ≥135/85 ≥130/80(24h) 或≥135/85(白天) 白大衣高血压 隐蔽性高血压 19

家庭血压测量的不足 有时血压测量的质量难以保证 记录不准确、不完整； 导致患者焦虑 不适合心房颤动、频发早搏的患者 自行随意变更降压治疗方案 仅供内部学习使用

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血压计的历史 18世纪初：英国兽医哈尔斯 在世界上首次测量马的血压 haemodynamometer;;sphygmobolometer; turgosphygmoscope 血压计horsey blood pressure measuring instrument; sphygmomanometer [汉英医学词典]历史 history One of the oldest physiological measurements

1860年血压计 1896年血压计

水银柱血压计质量问题 55%水银柱不能校准为零 38%读数显示不清 20%水银柱背板不直 5%曾发生空气过滤障碍 存在水银蒸发、外泄现象 医患双方不能同时看到结果，不够客观、透明 有条件的地区可用上臂式电子血压计测量诊室血压 中国血压测量指南（2010年）

医疗环境中的汞污染 含汞医疗器械主要包括水银血压计、水银体温计和食道扩张器，牙科使用的汞合金等 每个血压计含汞约160g，存在汞污染，对医生和环境保护不利 汞的生产造成的环境污染，不符合环保趋势。 尤其西方禁汞国家，已经在强制淘汰使用水银的计量器具，无汞血压计是大势所趋。

我国水银废除的进程 2011年的千叶会议，提出了2020年全球全面禁汞的建议 世界卫生组织已建立起一个全球的汞消除计划，目标是在2017年全球减少含汞体温计和血压计需求的70% 水银废除的可能性 （绿色医院计划） 第13个5年计划： 第14个5年计划 第12个五年计划： 2020年全球全面禁汞 工业用品的水银废除 ▼ ▼ ▼ 　　　　　　　 　　　　　　　　　2021 2011 2016 26

家庭血压监测方法：血压计类型 通常所采用 使用方法较为复杂、不同血压计之间差别较大、使用方法影响测量结果 气压表式血压计 机械装置易磨损，影响血压精确度；听力、视力不好的老人使用较为困难 半自动，个人不能使用 半自动，个人不能使用 通常所采用

AMMI/BHS/ESH 判断精度的国际标准 ◆ 不是所有的电子血压计都是准确的，国际上通用的检验电子血压计准确 与否的标准有以下3个 　　==　英国高血压学会 　　　　　BHS ：British　Hypertension　Society 　　==　美国医疗器械检测协会 　　　　　AAMI ： Association for the Advancement of Medical Instrumentation 　　＝　欧州高血压学会 　　　　　ESH ； European Society of Hypertension ◆ 《中国高血压防治指南2010》指出:血压测量需要选择合适的血压测量仪器；使用经过验证的上臂式全自动或半自动电子血压计（BHS、AAMI和ESH）。 通过国际验证的血压计(包括医用和家用） 查询网站：www.dableducational.org或www.bhsoc.org

电子血压计需与标准水银柱血压计 进行校对 一旦买了仪器，就建议患者把仪器带到诊室，学习测量技术以及对仪器进行校准。 可分别用电子血压计与标准水银柱进行校对 两种血压计各测量3次，取平均数来校对 若两种仪器测得的血压平均值的差值 若不超过5mmHg，即符合 “美国标准”。

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测量血压前的准备 休息5分钟后测血压 在测压前,患者应舒适的坐着，背和手臂有支撑 , 腿勿交叉，双腿交叉可使收缩压升高2～8mmHg 袖带不宜太小或太大 ,长度和宽度应各为手臂周围长度的 80%和40%. 可坐着或躺着测血压.坐位时舒张压 较仰卧位可高约5mmHg.

诊室血压测量技术（续） 在肘窝附近找到搏动的肱动脉 袖带下缘至少要在肘窝之上2.5cm处，听诊器胸件的膜面头应放在靠近或在袖带边缘之下 上臂袖带置于右心房的水平

诊室血压测量技术（续） 袖带快速充气，直到高出预期的SBP约30mmHg；袖带缓慢放气． 缓慢均匀放气速度为每秒下降2～4 mm Hg 放气速度过快，可使测得的收缩压偏低而舒张压偏高 当心动过缓时推荐放气速度为每秒下降2 mm Hg

血压的测量决定血压结果的准确性 指南修订本特别提出，下述６种情况时舒张压读数应以柯氏音第Ⅳ时相（变音）为准： 老年人（尤其是＞７０岁者） 妊娠妇女、 儿童（＜１２岁）、 严重贫血、 主动脉关闭不全患者 甲亢 2005 中国高血压指南

家庭血压测量：何时测血压 目前还没有硬性规定，建议按照如下步骤进行 每天测2次(早晨和晚上)，每次测3遍。 早晨测定在起床后1小时内，排空小便后，进早餐和服降压药前：晚间测压定在上床睡觉前 不推荐测量其它时间血压，因为测试者正在思考或活动时，他们正处于应激状态血压是高的 考虑到一般第一次的测定值高，第2、3次血压相近（误差＜10/5mmHg），故取第2、3次的平均值

家庭血压测量：多久测一次血压 对初诊或血压不稳定的高血压患者，可连续自测血压7天，去掉第一天血压值，后6天平均值作为参考值 对血压平稳达标者，建议每周测量一次 对难治性高血压患者，每天应测三次血压，早起后一次，午睡后一次，晚睡前一次，连续测一个月

推荐家庭自测血压作为长时BPV的监测手段 ESH HBPM附件提供了详细的测量标准、方法、仪器选择标准、患者培训内容等，包括建议了一个简易的患者家庭自测BP时可以采用的记录表

呼吁推广应用和报销家庭电子血压监测 （美国心脏协会、美国高血压学会和预防心血管病护士协会联合声明） Hypertension. 2008;52:10-29

电子传送家庭血压测量结果： 监测起来更容易

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http://www.ishrd.org/cn/ 2014年广东省医师协会高血压专业医师分会年会 暨广东省高血压及相关疾病学术会议 诚挚地欢迎国内外高血压及相关领域的同道积极参加这一学术盛会 会议时间：2014年9月11-14日 会议地点：上海跨国采购会展中心 征文投稿截止日期：2014年7月15日 前期注册截止日期：2014年8月29日 http://www.ishrd.org/cn/ 2014年广东省医师协会高血压专业医师分会年会 广东省高血压及相关疾病学术会议 2014年广东省医师协会高血压专业医师分会年会 暨广东省高血压及相关疾病学术会议 2014年8月23日 广州东方宾馆 仅供内部学习使用