全膝关节置换术常见问题分析与讨论

全膝关节置换术目的

术前难度评估

术中如何保证

术后如何康复

适应症 1 膝关节骨性关节炎 2 膝关节类风湿性关节炎 3 膝关节创伤后关节炎

禁忌症 绝对禁忌证 相对禁忌证 全身和局部关节的任何活动性感染 膝关节周围肌肉瘫痪 膝关节已长时间融合于功能位，没有疼痛和畸形等症状 包括年纪轻、术后活动多、肥胖、手术耐受力差，神经病性关节等 周围软组织覆盖不满意 明显的韧带功能不全或伸肌腱装置功能不全

手术顺序选择 严重类风湿关节炎、强直性脊柱炎等，术前评价双侧髋、膝、踝、足功能、破坏情况、力线情况； 严重踝内外翻、髋强直影响手术操作、术后效果，应先行手术矫正。

膝关节活动范围 严重屈曲挛缩（>90°), 伴膝内外翻、旋转，须行适当的软组织平衡，手术难度增加 严重屈曲挛缩（>90°), 伴膝内外翻、旋转，须行适当的软组织平衡，手术难度增加 预防术后神经、血管牵拉伤、屈曲挛缩复发等

下肢力线与畸形 冠状位：内外翻畸形、关节不稳，半限制型或非限制型假体，软组织平衡增加手术难度 轴位：旋转畸形，对线不良影响假体寿命，髌骨稳定性、功能 术前CT检查，选择合适的胫骨截骨标记、假体旋转定位标志

骨质缺损 骨质破坏、发育不良、平台塌陷，使软组织附着结构强度减弱，支持假体骨质减少，术后应力集中、假体松动 缺损修复：骨水泥、植骨、组合假体、定制假体

骨骼质量 关节炎患者骨质象牙样变性、增厚，影响截骨及骨水泥灌注 骨质硬化 避免骨质缺损、骨折韧带止点撕脱，不利于非骨水泥型假体固定 骨质疏松

术前X线评估 了解骨质疏松缺损情况、畸形严重程度 摄正侧位、髌骨轴位相、下肢全长前后位

手术要求 精确的下肢对线 对称的伸屈膝位间隙 合适的关节间隙 可靠的骨水泥固定 良好的软组织平衡

原则 无论畸形程度如何，选择相对正常部位的骨性结构作为截骨的参考定位标志 重建正常关节面及获得正确的下肢力线是恢复韧带平衡及关节稳定、正常运动的前提

股骨旋转轴线的正确定位 股骨髓内导引杆的入口位置要正确，使钻孔正好位于后交叉韧带起点之前7～10㎜股骨髁间沟中线上

常见问题 远端入杆点内外偏移，对远端切割面的影响

胫骨假体的旋转定位 胫骨髓外定位器的远端必须紧贴胫骨前肌腱的内侧缘，使胫骨平台截骨面与胫骨干呈90°并呈３°～５°后倾，避免内翻和前倾位截骨。 导向杆对准胫前肌、第一趾蹼，平台切割准确；对准踝关节中央，平台过度内翻

With EM guide risk for malaligned sagittal cut

屈伸间隙法 等量截骨法 截骨基本原则方法 常用于保留交叉韧带假体，强调假体厚度与截骨厚度相等 胫骨、股骨侧独立截骨，互相不为参照，截骨之后调整韧带 适用于骨缺损较小、畸形较轻的关节 等量截骨法 截骨与韧带平衡联合进行，用于后交叉韧带替代型假体，两端截骨互相参照，配合韧带松解 截骨顺序：胫骨近端—股骨远端—股骨后髁 胫骨近端截骨等量增加关节屈伸间隙，股骨远端截骨只增加伸直位间隙 屈伸间隙法

股骨髁前后截骨三个轴线 内外后髁线：最常见，此轴基础上外旋3 °～5 ° 内外上髁轴：外上髁尖到内上髁沟，与内外后髁线有3 °夹角 前后轴线（AP线，Whiteside线）：股骨滑车沟最低点股骨髁间窝中点，与内外上髁轴近似垂直

股骨髁远端截骨

股骨截骨 PCA假体要求股骨远端切割线与下肢力线夹角3° 截骨厚度与置换假体厚度一致 股骨远端截面外翻5°

注意事项 绝大多数股骨髁假体要求有轻度外旋，即假体横轴与股骨髁外后髁连线成交3 °～5 ° 与外髁相比，股骨内侧后髁骨质相对多去一点，一般估计，内侧后髁比外侧后髁多切除2-3mm 这样能保证术后屈膝间隙内外对称，内侧副韧带平衡

常见问题 股骨外侧截骨过多 造成膝外翻

Note! Therefore! This angle ca vary: < 5° coxa valga hip prosthesis with small off-set >8° coxa vara curved femur Therefore! Risk for distal femur cut in valgus (more common) or in varus (less common)

胫骨平台截骨 胫骨截骨量为正常关节面下10～12mm 胫骨假体与胫骨平台截面大小相匹配假体中心指向胫骨结节内1/3，前缘与胫骨平台前缘齐平，允许假体有轻度外移外旋，后缘轻度外露

特别注意 平台与下肢力线有3～5°内翻角度，切除的外侧平台骨量多于内侧 平台旋转对位，假体中央对准胫骨结节内侧

胫骨假体安置

常见问题 胫骨假体过度内旋

软组织平衡原则 TKR手术想得到理想效果，截骨是基本前提，软组织平衡是体现截骨效果的重要步骤，二者难以分开，软组织平衡技术贯穿手术始终，直至伤口缝合

基本要求

软组织平衡的步骤

术中的软组织平衡 包括切除髌前脂肪垫，自胫骨平台内侧沿骨膜下剥离内侧副韧带及软组织直到胫骨内侧嵴，切除股骨及胫骨关节周围骨赘 关节暴露时松解 重新修正胫骨平台骨床，清除平台内侧残余骨赘，松解后关节囊并清除后关节囊籽骨及骨赘等 截骨后松解 根据下肢力线及髌骨运动轨迹情况适当调整两侧软组织平衡，同时应用”No Thumb Test”标准决定是否行髌外侧支持带松解 安装假体试模后最后松解

软组织平衡 股骨导向杆向上提拉，便于显露后关节囊

术中膝关节屈曲位间隙和伸膝位间隙相等，间隙呈直角四边形 如何判断膝关节屈伸时周围软组织是否平衡 术中膝关节屈曲位间隙和伸膝位间隙相等，间隙呈直角四边形 屈伸膝间隙对等原则 植入股骨、胫骨和髌骨假体试模，屈伸关节，进一步观察关节稳定性 试模调试法

屈膝位、伸膝位间隙对称

应该注意： 注意 屈膝间隙的平衡不应再行韧带松解，因任何屈膝位增加的韧带松解都将影响已平衡的伸膝间隙 矩形屈膝间隙可通过旋转股骨假体而实现 股骨假体为实现屈膝间隙平衡所作的旋转调整可影响髌骨轨迹 略松的关节其功能评分要优于过紧的关节

软组织平衡指南 伸膝不稳 伸膝过紧 伸膝稳定 屈膝不稳 平台加厚 1.软组织松解，平台加厚 2.多切髁远端，平台加厚 1.多切髁远端，平台加厚 2.平台后侧↓，平台加厚 屈膝过紧 1.选小髁，平台加厚 2.平台后倾↑，平台加厚 3.PCL松解或切断 多切髁远端 1.PCL松解或切断 2.选小髁 3.增加平台后倾 屈膝稳定 1.平台后倾↑，平台加厚 2.选小髁，平台加厚 1.多切髁远端 2.后关节囊松解 理想

膝内翻畸形 最常见的对线不良，如术后仍有内翻，则易造成假体松动 技巧：可通过测定切除股骨和胫骨内侧远的骨赘来矫正，多数情况下需同时剥离和松解内侧副韧带从而获得内外侧平衡 倾斜型骨缺损，可以按照最高点为基准进行部分截骨后采用股骨远端截骨块来修补，对包容性骨缺损者，局部植入松质骨即可，垂直型骨缺损且缺损较大者常需用螺钉固定植骨块

软组织平衡 术中外侧间隙在屈膝位紧张时，可在股骨外髁附着处松解腘肌腱；外侧间隙在伸膝位紧张时，可撑开关节间隙感受紧张部位，一般是关节囊后外侧部分，可部分切断或打孔拉花式松解 内侧间隙在屈膝位紧张时，去除内侧骨赘，并将内侧结构向远端松解；内侧间隙在伸膝位紧张时，去除骨赘同时将内侧结构向后侧松解

术前难度评估

术中如何保证

术后如何康复

病例一 潘玉安 男58岁

病例一 潘玉安 男58岁

病例二 张桂兰 女 73岁

病例三 王玉俊 女 68岁

病例四张俊平 女 60岁

学习曲线 有效性 手术相关数据 临床效果 患者满意率 安全性 费用 Alan T Villavicencio, Sigita Burneikiene, Cassandra M Roeca et al. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion. Surg Neurol Int 2010; 1:12

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