社区居民健康档案管理规范 阜阳市卫生局 董建华 2009.10.13

索引 一、概述 二、居民健康档案的内涵及建档程序 三、居民健康档案文本讲解

一、概述 社区卫生服务是社区服务中最基本、最普遍的形式。它是由全科医生和基层卫生机构为主体，以人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以需求为导向，以老年人、妇女、儿童、慢性病患者、残疾人、低收入居民为重点，以解决社区卫生问题、满足基本保健为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的卫生服务。开展社区卫生服务，首先要建立健康档案，社区健康档案的建立是开展社区卫生服务的重要内容和环节，是一项基础性工作。

1.1、建立社区居民健康档案的意义 一、掌握居民的基本情况和健康现状：系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作出正确临床决策的重要基础。

1.1、建立社区居民健康档案的意义 二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要健康问题提供依据，更有效的配置卫生资源。 三、为全科医学教育和科研提供信息资料： 完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料（学习过程也一个思考过程）。

1.1、建立社区居民健康档案的意义 四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据：全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。

1.1、建立社区居民健康档案的意义 五、通过建立个人、家庭和社区健康档案：能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。 六、健康档案记录为预防医学的实施提供资 料：对发现健康危险因素有帮助。

1.1、建立社区居民健康档案的意义 对于决策管理部门 ——通过社区卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。

1.1、建立社区居民健康档案的意义 对于社区卫生服务机构 ——通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性社区卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。 1、用于实现基本功能： 健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线健康资料，保证了社区卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能的实现。

1.1、建立社区居民健康档案的意义 2、用于社区卫生诊断： 应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定社区卫生服务规划，实施后对其进行评价，至此一个建立在健康档案基础上的社区诊断完成。

1.1、建立社区居民健康档案的意义 3、用于预测需求： 连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。

1.1、建立社区居民健康档案的意义 3、用于预测需求： 连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。

1.2、目前社区居民健康档案管理的不足 现状 我市自2004年开展社区卫生服务，各地都建立了一定数量的也积累了一定的经验。 但是，各地的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。因此，无法满足社区居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个性化的社区卫生服务需求。

1.2、目前社区居民健康档案管理的不足 死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理 内容不完整，信息不连续 档案内容、形式和信息收集缺乏标准 不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源 信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高 信息利用不充分

1.3、建立居民健康档案的基本要求 一、资料的真实性：资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成，这些资料必须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应，这就要保证资料真实可靠。

1.3、建立居民健康档案的基本要求 二、资料的科学性：居民健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料记录的规范化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关规定要求。

1.3、建立居民健康档案的基本要求 三、资料的完整性：①所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分；②所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。

1.3、建立居民健康档案的基本要求 四、资料的连续性：健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于记录。

1.3、建立居民健康档案的基本要求 五、资料的可用性：居民健康档案记录了居民的完整健康信息，在社区居民日常生活息息相关，因此一份理想的健康档案不应成为一叠存放在柜子里的“死”资料，而应该是保管简便、查找方便、能充分发挥使用价值的“活”档案。

社 区 居 民 健 康 档 案 2.1、社区档案概念与内涵 个 人 家 庭 社 区 一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和 个 人 内涵 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息 家 庭 内涵 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断 社 区 内涵

居 民 个 人 健 康 档 案 2.2、个人健康档案概念与内涵 以问题为导向记录 以预防为导向记录 病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等 以问题为导向记录 周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等 以预防为导向记录

居民个人健康档案 技术流程

2.4、居民个人健康档案建立和使用的基本程序 档案建立主体 多元化 信息采集方式 自愿+政策导向 档案建立原则—— 患者就诊 入户服务 患者就诊 入户服务 疾病筛查 健康体检 社区卫生服务人员 门诊科室 住院部 家庭病床科室 预防保健科室 档案建立主体 档案建立原则—— 自愿+政策导向

2.5、基本程序 确定建档对象 询问 分类 建立健康档案 发放居民联系卡 具体流程 归档 保管 调用、更新

服务 对象 分类 2.6、确定建档对象 到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区常住居民 本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、0～3岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人 社区卫生服务重点管理人群 建档对象 的确定 本社区常住人口 尚未建立健康档案 愿意建档

2.7、社区居民健康档案管理流程图

2.7、社区居民健康档案管理流程图（续）

填写首页 填写年检表 2.8、建立居民个人健康档案 询问个人一般情况 询问个人 健 康 史 包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等 包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等 填写首页 询问个人 健 康 史 健康检查表 生活方式及 疾病用药情况表 填写年检表 健康评价表 妇女年检表 现有疾病管理效果 及下次年检目标表 精神分裂症 患者年检表

填写服务记录表 填写健康问题目录 填写封面 2.8、建立居民个人健康档案 填写居民信 息 卡 暂时性健康问题： 各类社区管理人群随访表 孕 产 妇 健康管理记录表 0-3岁儿童健康管理记录表 随访表 填写服务记录表 转会诊记录 （转诊单） 接诊记录 长期性健康问题： 建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等 长期性健康问题目录 暂时性健康问题目录 暂时性健康问题： 指暂时性的、急性疾病或生活事件 概念 填写健康问题目录 填写居民信 息 卡 填写封面

2.9、居民健康档案的维护－调用 中心（站) 入户服务 服 务 地 点 服 务 对象 档 案 调 用 日 常 复 诊 或 随 访 者 档 案 调 用 日 常 复 诊 或 随 访 者 出示居民信息卡 中心（站) 导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生 年度复诊或周期性健康检查 由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案 一 般 人 群 入 户 服 务 入户服务 社区重点管理人群随访

2.9、居民健康档案的维护－调用 中心（站) 入户服务 服 务 地 点 服 务 对象 档 案 调 用 日 常 复 诊 或 随 访 者 档 案 调 用 日 常 复 诊 或 随 访 者 出示居民信息卡 中心（站) 导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生 年度复诊或周期性健康检查 由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案 一 般 人 群 入 户 服 务 入户服务 社区重点管理人群随访

2.10、居民健康档案的维护－更新 中心（站) 入户服务 服 务 地 点 服 务 对象 档 案 更 新 日 常 复 诊 或 随 访 者 档 案 更 新 对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。 日 常 复 诊 或 随 访 者 中心（站) 年度复诊或周期性健康检查 对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。 一 般 人 群 入 户 服 务 对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。 入户服务 社区重点管理人群随访

3.1健康档案样式的主要内容 1、封面 2、知情同意书，承诺书 3、家庭基本资料 4、个人健康档案：包括个人健康档案、农民健康体检表（周期性健康体检表）、个人就诊记录、上门访视记录、专项记录、阶段小结

3.2 1、封面 2、承诺书讲解 1、封面：编号规范、分村管理、（以社区为单位建立）、年月日YYYYMMDD填写规范（比如：19790101）、各个项目要求无缺项； 2、知情同意书，承诺书：体现的是“以人为本”尊重居民的合法权益和保护健康信息的隐私，逐步推行签订。

3.3、家庭健康档案讲解 3、家庭基本资料:家庭户数以现居住为单位（不要以户口册为单位）来建立，家庭基本资料中，燃料、电器、交通工具三项可以多选。 《家庭成员资料》即现在家庭组成的成员情况。 《变更情况》家庭成员基本信息、居住条件与卫生设施、家庭特征的变更情况，例如，饮水由井水变更为自来水等。 《家庭主要问题》有下列家庭问题填入表格：药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病；8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）；9、持续性健康指标异常；10、残疾等主要健康问题等。

3.4、个人健康档案讲解 核心部分：个人基本信息、个人健康行为习惯、既往史、主要健康问题目录、健康体检表、个人就诊记录、上门访视记录。 专项部分：妇女、儿童、学生、老年人、重点疾病管理对象的健康管理记录。

3.4、个人健康档案基本情况讲解 基本情况包括：①个人基本信息，比如：姓名、性别、婚姻状况、医保情况等②个人健康行为习惯，比如、吸烟、饮酒、饮食习惯、锻炼情况等③既往史，包括残疾情况、既往疾病史、生育情况、家族史、药物过敏史、输血史、预防接种史等④主要健康问题

3.4个人健康档案基本情况讲解 主要健康问题目录（包括主要问题和暂时性问题） 序号 发生时间 主要健康问题名称 处理方法 转归 记录时间 记录人 1 20010808 高血压 药物控制 定期监测 稳定 20010908 张三 2 20020808 丧偶 情感支持 加强照顾 预防意外 20020908 3 20030909 普通感冒 休息 多饮水 痊愈 20031010

3.5、（周期性）健康体检表说明 1、健康体检表是个人健康档案的一部分，是个人的周期性健康体检记录，必须与健康档案一起保管。（可在体检结束后存入档案）。 2、本表是2008年农民健康体检表的基本表格，内容设计包含了第二轮农民健康体检要求开展的项目。各地根据省里提供的项目包，体检中心根据实际确定体检报开展体检，项目上必须要到位。

3.5（周期性）健康体检表说明 3、体检表的书写必须规范、完整，不得随意缺项，医师签名必须清楚。 4、体检结果的填写尤其要慎重，只代表本次的体检结果，对有问题的体检项目要描述清楚，提出复查建议。（备注栏有说明） 5、心电图、实验室检查的原始记录单要粘贴在体检表上，记录单上要有体检者的姓名与时间。 6、要做好体检结果反馈，以书面形式反馈，提出健康指导意见。

3.6个人就诊记录表说明（暂时性健康问题接诊记录表） 本表是个人门诊就诊、保健记录的项目，体现的是健康资料的连续、动态性。下一步信息管理系统的使用，可以大大提高健康档案的可用性。

3.7日常访视情况记录表说明 本表是上门随访记录的补充，重点慢性病、重点人群的随访用公共卫生专项管理表来记录，资料归档上归到个人健康档案上。 上门访视记录：针对非专项管理的服务对象。

3.8专项记录说明 妇女保健记录、婴幼儿保健记录、儿童免疫规划记录都以各条线上原有的专项登记表册进行记录、保管。 老年人、困难群体、精神病、高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中、冠心病的专项随访管理，完成随访管理后，填写完整存入健康档案。

4、社区健康档案 社区健康档案是记录社区卫生资源、社区主要卫生问题及其居民健康状况等信息的系统性资料。其目的是使责任医师对社区居民健康状况及社区各种与居民健康有关的资料了然于胸，从而能更有效地利用这些资源为居民健康服务。

4.1社区健康档案主要内容 社区地理及环境情况 社区产业及经济现状 社区组织现状 社区动员潜力 2、社区人口学资料 社区人口年龄性别构成 1、社区基本资料 社区地理及环境情况 社区产业及经济现状 社区组织现状 社区动员潜力 2、社区人口学资料 社区人口年龄性别构成 社区居民文化构成 社区居民婚姻构成

5.1社区健康档案主要内容 社区疾病谱 社区重点疾病情况 社区死因谱 社区居民主要健康问题 与健康相关的其它因素 4、基本情况小结 3、社区居民健康状况 社区疾病谱 社区重点疾病情况 社区死因谱 社区居民主要健康问题 与健康相关的其它因素 4、基本情况小结 社区主要问题小结 干预计划与措施 干预效果评价

5.2社区健康档案填写说明 社区健康档案资料来自于每个社区，每个社区的责任医生团队要经过详细调查后，对本社区做出一个初步诊断，报社区卫生服务中心站备案，中心站再结合各个社区情况对整个管辖区域做出社区诊断。

谢谢大家！