新興議題： 長照體系內失智評估與處置 王 培 寧 醫師 國立陽明大學醫學系專任教授 台北榮總神經內科主治醫師

全世界失智症人口 2010年3560萬人 2050年將達1億1540人 每20年呈雙倍成長 每年增加770萬人 全世界 每 4 秒 增加一位新的失智患者 全世界失智症人口 2010年3560萬人 2050年將達1億1540人 每20年呈雙倍成長 每年增加770萬人 --World Health Organization, 2012

Prevalence of dementia 2004 vs. 2013 每增加5歲，盛行率增加一倍 5% You may curies about do the prevalence change after 2004 The prevalences of dementia is every age-specific groups are increased

Prevalence of dementia 2004 vs. 2013 每增加5歲，盛行率增加一倍 5% 8% You may curies about do the prevalence change after 2004 The prevalences of dementia is every age-specific groups are increased

台灣失智症政策綱領 衛生福利部護理及健康照護司 38團體共同連署 2013年6月正式宣告

失智症防治照護政策綱領 提昇民眾對失智症防治及照護的認知 完善社區照護網絡 強化基層防治及醫療照護服務 發展人力資源強化服務知能 強化跨部門合作與資源整合 鼓勵失智症相關研究與國際合作 保障權益

失智症防治照護政策綱領 提昇民眾對失智症防治及照護的認知 完善社區照護網絡 強化基層防治及醫療照護服務 發展人力資源強化服務知能 強化跨部門合作與資源整合 鼓勵失智症相關研究與國際合作 保障權益

台灣長期照護十年計畫

台灣長期照顧十年計畫 第一階段：十年計畫（96-105年） 第二階段：長期照護服務網計畫（102-105 年） 第三階段：長期照護保險推動 主要為建置基礎服務模式，發展長期照護服務方案，以 提供民眾需要的評估，連結服務提供單位並提供所需之 服務，政府並提供一定比率的經費補助。 第二階段：長期照護服務網計畫（102-105 年） 長期照護服務網計畫主要係為均衡長期照護資源之發展， 使長期照護機構及人員合理分佈，針對資源不足區予以 獎勵設置，以均衡長期照護之在老化及可近性。 擬定長期照護服務法 第三階段：長期照護保險推動

台灣長期照顧十年計畫 主要服務對象包括： （1）65歲以上老年人 （2）55歲以上山地原住民 （3）50歲以上之身心障礙者 （4）僅工具性日常生活活動功能（IADLs）失能且獨居 之老年人。

日常活動功能量表(ADLs) 工具性日常活動功能量表 (IADLs) 詢問個案「最近一個月」的「能力」為主。 因為健康或老衰，導致無能力做這件事才屬於失 能 ，「不會做」、「不願意做」或「都有別人幫忙 做」的情形，請訪員務必確實探問個案的實際能 力

個案日常活動功能量表(ADLs) 吃飯 洗澡 個人修飾，個人衞生 穿脫衣物 大便控制 小便控制 上廁所 移位 走路 上下樓梯

個案日常活動功能量表(ADLs) 吃飯 洗澡 個人修飾，個人衞生 穿脫衣物 最近是否有退化或變差 大便控制 小便控制 上廁所 移位 走路 上下樓梯 最近是否有退化或變差

個案日常活動功能量表(ADLs) 吃飯 洗澡 個人修飾，個人衞生 穿脫衣物 最近是否有退化或變差 大便控制 小便控制 上廁所 移位 走路 上下樓梯 最近是否有退化或變差 不需協助 需協助 完全協助

工具性日常活動功能量表IADLs 使用電話 購物 備餐 處理家務 洗衣服 外出 服用藥物 處理財務的能力 最近是否有退化或變差 不需協助 完全協助

失智症自97年起已納入長照十年預備計畫中 失智症長者之評估係採基本日常生活活動能力 或臨床失智評估量表（CDR）

臨床失智評分量表（評定失智症之嚴重度） 健康 CDR 0 CDR 0.5 輕度 CDR 1 中度 CDR 2 重度 CDR 3 記憶 定向力 疑似或輕微 CDR 0.5 輕度 CDR 1 中度 CDR 2 重度 CDR 3 記憶 無記憶喪失 偶而遺忘 輕微的遺忘 回憶片段 良性的遺忘 對最近事務時常遺忘 影響日常生活 嚴重記憶喪失 只記得很熟的事物 無法記得新事物 只有片段記憶 定向力 人事地定位正常 除了對時間順序稍微有困難外，其餘均正常 時間順序有問題 對人、地定位正常 有時會找不到路 對時、地定位經常有問題 只有人的定位正常 判斷及解決問題 日常問題包括財務及商業性的事務都能處理得很好 和以前比較，判斷力良好 處理問題時，在分析類似性和差異性時稍有困難 處理問題時，再分析類似性和差異性時有中度困難 社會價值的判斷力通常還能維持 處理問題時，再分析類似性和差異性時有嚴重障礙 社會價值的判斷力通常已受影響 無法做判斷或解決問題 社區事務 和平常一樣能獨立處理有關工作、購物、業務、財務和社區活動 對上述活動有疑似或輕度障礙 雖參與上述活動但無法獨立，偶爾仍有正常表現 無法獨立勝任家庭以外的事務，但外表看來正常 無法獨立勝任家庭以外的事務，且外表看起來及有病態 家居及嗜好 家庭生活、嗜好及知性興趣維持良好 對上述活動偶爾有障礙 較困難的家事已經不做 放棄複雜外務、嗜好和興趣 只有簡單的家事還能做 興趣很少，也很難維持 整天在自己的房間 個人照料 有自我照顧的能力 需要時常提醒 在穿衣、個人衛生及個人情緒，需要協助 個人衛生失禁、需要專人協助

臺灣老人失智症長期照護 服務政策目標 加強失智症家屬照護知識和技巧 充實失智症照護相關社會資源 轉導家屬疏解壓力和照顧困擾及生活品質低落 各類照護人員在職訓練 積極推動相關科技研究計畫 中重度居家、機構照護品質 失智者社區服務模式及轉介網絡 失智症教育訓練和照顧管理方案 建構多元失智症照護之模式，並加強宣導。

長照服務人員 第十一條 長照服務之提供，經中央主管機關公告之 長照服務特定項目，應由長照人員為之。 第十一條 長照服務之提供，經中央主管機關公告之 長照服務特定項目，應由長照人員為之。 長照人員之訓練、繼續教育、在職訓練課程內容，應 考量不同地區、族群、性別、特定疾病及照顧經驗之 差異性。 長照人員應接受一定積分之繼續教育、在職訓練。 長照人員之訓練、認證、繼續教育課程內容與積分之 認定、證明效期及其更新等有關事項之辦法，由中央 主管機關定之。

榮家 第五十一條 依國軍退除役官兵輔導條例設立之榮 譽國民之家，附設專為退除役官兵及併同安置眷 屬提供長照服務之長照機構，除第十五條、第十 七條及第二十五條有關許可、核定程序之規定不 適用本法外，有關設立標準、業務負責人資格及 長照人員訓練認證標準、評鑑等，均應依本法規 定辦理。但應於經其上級主管機關核准後三十日 內，報所在地主管機關備查。

個人看護 個人看護者為外國人，其服務對象之專業評估， 準用第七條第一項規定。 於本法施行後初次入國之外國人，並受僱於失能 者家庭從事看護工作者，雇主得為其申請接受中 央主管機關所定之補充訓練。 長照保險實施後，初次入國之外國人擔任個人看 護者，應由長照機構聘用、訓練及管理。 第二項補充訓練之課程內容、收費項目、申請程 序及其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關定 之。

長期照顧申請流程

長期照顧申請流程 發覺個案 轉介個案 照護評估追蹤個案

個案報告 1 86歲男性 個案因太太買菜回家後，發現病人昏倒在浴室門口 送入急診後，發現血紅素6.6gm/dl，診斷為貧血住院接受治療以及檢 查病因 住院期間常出現躁動不安、自拔點滴針頭及要打人等，並頻問護理人 員「為何要把我關在這裡，我太太呢？」，和其解釋這裡是醫院，但 沒幾分鐘又再重覆同樣的問題，但太太來醫院時有時他又不認得她 照會精祌科後，發現病人在家中有時就會不清楚時間，午覺起床就覺 得現在是早上，常會忘了吃高血壓的藥，經詳細檢查後診斷為失智症 腸胃道出血治好了，病人也不再亂發脾氣亂叫了，不停在走道遊走找 尋太太，但太太不願前來陪伴，社工人員介入後，太太表示：「我自 己身體也不好，常常在看醫生，體力也不行，先生現在人不清楚，生 活又無法自理，我沒辦法顧他！」 王蕙菁 陳杏雯 志為護理,2012; 11:2, 111-120

建議處置 1 由醫師依失智相關評估檢查，確立失智症之診斷和嚴重度 協助與規劃服務需求，降低病家之家庭負擔 護理人員的評估與結合出院準備 轉介長照服務 居家照護 日照服務 長期照護機構 社會資源、補助

建議處置 1 醫護人員於個案初次住院時，就積極給予介入與協助， 可避免再次入院及減緩自我照顧功能退化的情形。 由醫師依失智相關評估檢查，確立失智症之診斷和嚴重度 協助與規劃服務需求，降低病家之家庭負擔 護理人員的評估與結合出院準備 轉介長照服務 居家照護 日照服務 長期照護機構 社會資源、補助 醫護人員於個案初次住院時，就積極給予介入與協助， 可避免再次入院及減緩自我照顧功能退化的情形。

個案報告 2 82歲女性，在家中不慎跌倒，以致右髖骨骨折 醫師安排住院進行手術 手術進行順利，但回到病房後，病人性情大變 不遵從醫囑，一直要下床，自行拔除點滴 不知自己身在何處，一直吵著要回家 晚上不睡覺，一直吵鬧 經評估為譫妄 家屬表示病人此次住院前雖然有些忘東忘西，但 情況並不嚴重，生活都可自理。

Course of delirium 譫妄的病程 Lasting longer than episodes in acute care hospital patients 在長期照護機構內譫妄持續的時間較久 長期照護機構: mean 11.3 days 急性病房: mean 7 days 可長達2-3個月 Preceded or followed by one or more delirium episodes The prevalence of delirium in elderly aged 65+ years is 1-2%. 10% among a "general" population aged 85+ years. Prevalence rises up to 22% in demented elder Cole MG, et al., nt J Geriatr Psychiatry. 2012;27(12):1291-7 de Lange E et al., Int J Geriatr Psychiatry. 2013;28(2):127-34

Course of delirium 譫妄的病程 Lasting longer than episodes in acute care hospital patients 在長期照護機構內譫妄持續的時間較久 長期照護機構: mean 11.3 days 急性病房: mean 7 days 可長達2-3個月 Preceded or followed by one or more delirium episodes The prevalence of delirium in elderly aged 65+ years is 1-2%. 10% among a "general" population aged 85+ years. Prevalence rises up to 22% in demented elder 失智為譫妄重要的危險因子 Cole MG, et al., nt J Geriatr Psychiatry. 2012;27(12):1291-7 de Lange E et al., Int J Geriatr Psychiatry. 2013;28(2):127-34

建議處置 2 先進行失能評估 護理人員的評估與結合出院準備 失智部分請其在相關科別追蹤 於3-6個月後重新做一次失智評估

建議處置 2 醫護人員於個案初次有相關症狀時，就積極給予介入 與轉介，可增加早期診斷之機會，減緩自我照顧功能 退化的情形。 先進行失能評估 護理人員的評估與結合出院準備 失智部分請其在相關科別追蹤 於3-6個月後重新做一次失智評估 醫護人員於個案初次有相關症狀時，就積極給予介入 與轉介，可增加早期診斷之機會，減緩自我照顧功能 退化的情形。

門診常見的狀況 家庭醫師是第一線發現病患者 我明明記得帶了健保卡，怎麼找不到了？

門診常見的狀況 家庭醫師是第一線發現病患者 我明明記得帶了健保卡，怎麼找不到了？ 醫師，你忘了給我藥單了！

門診常見的狀況 家庭醫師是第一線發現病患者 我明明記得帶了健保卡，怎麼找不到了？ 醫師，你忘了給我藥單了！ 醫師，你給我掛錯號了，我藥早就吃完了！

門診常見的狀況 家庭醫師是第一線發現病患者 我明明記得帶了健保卡，怎麼找不到了？ 醫師，你忘了給我藥單了！ 醫師，你給我掛錯號了，我藥早就吃完了！ 忘記回診的日期

門診常見的狀況 家庭醫師是第一線發現病患者 我明明記得帶了健保卡，怎麼找不到了？ 醫師，你忘了給我藥單了！ 醫師，你給我掛錯號了，我藥早就吃完了！ 忘記回診的日期 血糖的近幾個月控制變差，忽高忽低 抗凝血劑追蹤 PT INR時變得不穩定 血壓的控制異常

懷疑有問題請轉介以確診 是否要轉介？ 為何要轉介？

失智症的診斷 病史 身體及神經檢查 知能評估: 實驗室檢查 影像學檢查 ( CT, MRI, SPECT…) MMSE, CASI, ADAS-Cog, Clock drawing, CDR 實驗室檢查 排除非退化型失智症 影像學檢查 ( CT, MRI, SPECT…)

轉介確診的重要性 是否有可治療的病因 是否接受失智藥物治療 神經科，精神科專科醫師 診斷書 身心障礙手冊 重大傷病卡 進入長照資源

門診資源 神經內科、精神科 失智症特別門診、記憶門診 失智症中心 老人精神科病房(或其他相關科別病房) 強制就醫或出診服務 精神醫療居家治療

家庭醫師是第一線發現病患者

家屬在醫療上遇到的困難 幫助家屬有較成功的就醫經驗 最重要的是確診，但若是他不肯看醫生呢 在家很「番顛」， 在醫生面前很「乖」 在家很「番顛」， 在醫生面前很「乖」 看到「精神」、「失智」的牌子就落跑 不肯吃藥 不願意回診 被確診了 該怎麼辦 ? 幫助家屬有較成功的就醫經驗 「番顛」

組別 章節 第一組 第一章-認識失智症 第五章-失智症的照顧 第二組 第二章-失智症的診斷 第三章-失智症的評估 第三組 第四章-失智症的處理與治療

醫師在長照中的角色 對病患建立安全的支持性醫療環境 將病患之生活功能與生活品質極大化 穩定病患其他之慢性疾病 預防疾病與失能 診斷並且有效的處理急性疾病狀況 在有限的實驗室與專業照會的資源之下建立就地的疾病診 斷 照護重於治療

長期照顧保險多元評估量表 失智症相關評估項目

簡易心智狀態問卷（SPMSQ）

失智症需求評估 從失智症的特 性來看需求 誰的需求要顧 及？ 1、患者 2、家屬(主要照 顧者及其他) 3、其他人 需求評估指標 患者(生理、心 理、社會層面)

輔具評估

整體性評估 個案日常活動功能量表(ADLs)【以最近一個月能 力為主】 特殊複雜照護需要:疼痛、皮膚、體重減輕

情緒及行為型態評估 語言攻擊行為 肢體攻擊行為 干擾行為 抗拒照護 妄想 幻覺 恐懼或焦慮 憂鬱及負性症狀 自傷行為及自殺（包 含意念及行為） 重複行為 對物品的攻擊行為 其他不適當以及不潔 行為

主要照顧者負荷評估 體力 睡眠 情緒 工作調整 生活不便 社交活動 家人支持性 經濟

醫師在長照中的實際工作 診斷 轉介 評估“Doctor’s opinion sheet” 個案管理 團隊會議 擬定居家照護計畫 居家照護藥物治療、醫療諮詢 機構醫療藥物治療、醫療諮詢 機構負責醫師

失智症社會資源類型一覽表 項目 內容 失 智 症 可 用 之 社 會 資 源 類 型 失智症諮詢 專線及網站 提供失智症相關就醫、照護、社會福利資源、家屬支持等相關訊息及資源 台灣失智症協會、中華民失智者照顧協會等諮詢專線及網站 記憶門診 失智症的特別門診：各醫院神經內科、精神科等 家屬團體 含專家座談、支持團體等家屬服務，洽各地失智症服務單位 瑞智學堂 為針對輕度失智患者及家屬設計之健康促進服務 法律諮詢 照顧過程中遇到的法律問題解答或參考 以上資源最新資訊，請洽台灣失智症協會0800-474-580；http://www.tada2002.tw 預防走失資源 申請愛心手鍊、指紋捺印 生活照顧及居 住 (長照10年計 畫) 居家式： 醫師、復健師、護理師、營養師、服務員、居家無障礙環境改善 社區式：日間照顧、營養餐飲、輔具購買租借、家庭托顧、交通接送 機構式 喘息服務、養護中心、長期照顧中心、護理之家、失智專區、團體家屋 連結方式-向各縣市長期照顧管理中心申請 非正式資源 其他親友、鄰居、台籍或外籍看護 其 他 老人福利資源 低收入戶健保補助及喪葬補助、(中)低收入生活補助及臨時看護補助、急難 救助、中低收入老人特別照顧津貼 身障福利資源 身心障礙自付保費補助、租賃房屋租金補助

失智長期照顧的跨領域整合 居家/社區式照(護)顧、機構式照(護)顧與日間照 (護)顧 藥物治療與非藥物治療的介入， 考慮跨領域專業整合與合作。 醫療專業人員及非醫療人員 職能治療師 社工人員 護理人員 心理師 精神科醫師、神經科醫師、老人科醫師、 社區藥劑師 照顧服務員或居家服務員、志工/宗教領域或NGO工作人員 專攻於老人居住領域的建築師或設計師等

Always Remember You Café 永遠記得你 ＊失智症專題講座　 ＊失智症家屬團體　 ＊長輩臨托服務 ＊社會資源展　

家屬必修班 Caregiver training 成員共七位, 每周一次共八次.

輕度失智社區健康促進服務 頭腦體操班 認知訓練 薪火相傳班 懷舊團體 藝術創作班 藝術團體 瑞智音樂班 音樂團體 瑞智合唱團 音樂團體 瑞智運動班 運動團體

School of Wisdom

瑞智互助家庭 家屬們說 「這是我的第二個家」

瑞智互助家庭 民國100年創辦「瑞智互助家庭」服務，讓家屬有 機會喘息、經驗交流以及相互打氣，失智長者也有 社會參與及活動之機會 第2家於彰化溪湖，新加坡複製2家

『老人福利機構設立標準』 一、長期照顧機構 長期照護型：以罹患長期慢性病，且需要醫護服務之老人為 照顧對象。 養護型：以生活自理能力缺損需他人照顧之老人或需鼻胃管、 導尿管護理服務需求之老人為照顧對象。 失智照顧型：以神經科、精神科等專科醫師診斷為失智症中 度以上、 具行動能力，且需受照顧之老人為照顧對象。 二、安養機構：以需他人照顧或無扶養義務親屬或扶養義務 親屬無扶養能力，且日常生活能自理之老人為照顧對象。 三、其他老人福利機構：提供老人其他福利服務。

不同機構式服務之比較 團體家屋 失智專區 安養.老人公 寓 養護機構 失智照護機構 長期照護機構 護理之家 主管機關 社會局 衛生局 收容對象 60歲以上 生活自理 65歲以上 日常生活需他人協助 無技術性護理 含技術性護 理 無年齡限制 護理人力 隨時保持至少 有一位護理人 員值班 隨時保持至少有一位護理人員 值班 20:1 15:1 照顧人力 白天15：1 夜間:35:1 白天8:1 夜班25:1 白天3:1 夜班15:1 白天15:1 5:1 團體家屋 失智專區

互助家庭、團體家屋、日照中心 項目 互助家庭 團體家屋、日照中心 時間 10am-4pm 24 hours, 8am-5pm 家屬 陪同/上課/互助 -- 行政管理 工作人員 收案結案 課程安排 成效評估,記錄及報告

互助家庭、團體家屋、日照中心 項目 互助家庭 團體家屋、日照中心 新案調適 工作人員家屬 工作人員 參訪接待 長者照顧 家屬 清潔 活動 中餐 收費 NT25元/天 NT800元/天

一鄉鎮一日照

失智症整合長期照顧服務模式 整合失智症各階段之需求及現有服務 初次連繫→診斷→服務提供→定期跨專業討論 整合機制 轉介、個案管理、團隊會議 期待 以家庭為基礎的失智照顧 失智症服務應以全程計畫(life-long planning)為考量 何時該接受何種形式的服務 服務間又如何連接

長期服務網絡發展暨品質提升計畫 輔導中心 Training and monitoring center of dementa community service in long-term care network 委託單位：衛生福利部護理及健康照護司 承辦單位：社團法人台灣失智症協會 計畫主持人：邱銘章理事長 計畫期程：103/6/18-103/12/31

計畫目的 設立輔導中心 提升偏遠服務地區的可近性 促進社區型長期照護服務之發展 發展在地化之服務模式 持續發展服務據點 負責長照樂智社區服務據點之輔導業務 每月成果評估、實地輔導、考評、資源分享與成果發表等 了解服務據點之實際執行困難 發展可行性之失智症社區服務據點模式 符合在地民眾之需求

長照樂智社區服務據點 衛生福利部委託計畫 14縣市/23個服務站 服務站提供之服務內容 失智者健康促進活動 電話關懷諮詢及轉介服務 單位名稱 臺北市 北市聯醫和平院區 新北市 馬偕淡水分院/亞東紀念醫院 桃園縣 壢新醫院 新竹市 臺大新竹分院 新竹縣 台大竹東分院/仁慈醫院 苗栗縣 李綜合醫院/竹山秀傳醫院 南投縣 埔里基督教醫院/竹山秀傳醫院 雲林縣 雲林基督教醫院 嘉義縣 大林慈濟醫院 臺南市 台南新樓醫院 屏東縣 民眾醫院/安泰醫院/迦樂醫院 宜蘭縣 陽明大學附設醫院/三星鄉衛生所 花蓮縣 國軍花蓮總醫院/北榮玉里分院 臺東縣 北榮臺東分院/大武鄉衛生所 衛生福利部委託計畫 14縣市/23個服務站 服務站提供之服務內容 失智者健康促進活動 電話關懷諮詢及轉介服務 關懷訪視服務 失智症教育及宣導 依計畫標案之規格

長期照護輔導中心工作 成立工作小組 辦理輔導長照樂智社區服務據點事務 辦理服務站工作人員之初進階課程 辦理年終成果發表會1場 每月進行成果評估 23單位之輔導諮詢窗口 組成輔導及考評小組 輔導前辦理委員輔導事務工作坊 考評前辦理委員考評共識營 輔導與考評過程之檢討會議至少1次 每年輔導至少2次(含)以上，及考評1次

醫師在長照機構中的角色 入住時的評估 入住後定期評估 團隊會議 依病情進展調整藥物 給原診治醫師醫療建議 處理急性醫療狀況

未來醫師在長照機構中的角色 入住時的評估 入住後定期評估 依病情進展調整藥物 給多原診治醫師建議 處理急性醫療狀況 住民近來夜眠不佳，經給予X藥物後改善，但有步態不穩之狀況

未來醫師在長照機構中的角色 入住時的評估 入住後定期評估 依病情進展調整藥物 給多原診治醫師建議 處理急性醫療狀況 住民近來脾氣暴躁，有攻擊行為，曾給予藥物A, mg, B mg，但狀況未有改善

未來醫師在長照機構中的角色 入住時的評估 入住後定期評估 依病情進展調整藥物 給多原診治醫師建議 處理急性醫療狀況 住民上月曾因肺炎入院治療一週，目前情形……

未來醫師在長照機構中的角色 入住時的評估 入住後定期評估 依病情進展調整藥物 給多原診治醫師建議 處理急性醫療狀況 住民近來夜眠不佳，經給予X藥物後改善，但有步態不穩之狀況 住民近來脾氣暴躁，有攻擊行為，曾給予藥物A, mg, B mg，但狀況未有改善 住民上月曾因肺炎入院治療一週，目前情形 是否需要加開藥物，調整藥物或開立檢查

失智症在長照十年計畫之進度 102年已完成120個社區日照中心之設置 103年繼續推動「臺灣368照顧服務計畫-一鄉鎮一日照」 103年建置23個失智症社區服務據點，包括健康促進 活動、 電話問安諮詢、資源轉介、關懷訪視、教育宣導等服務 預計之後將增加至50個據點 獎助一般護理之家設置失智症照護專區，以滿足失智長者 多元照護需求。

臺灣失智症長期照護服務政策 對案家而言，您是「好」的資源嗎 居家式照護 社區式照護 其 它 機構式照護 護理之家 長期照護機構 養護機構 安養機構 團體家屋 輔具購買租借 居家無障礙環境改善 老人營養餐飲服務 交通接送服務 社區復健 日間照護 日間托老 喘息服務 居家服務 家庭托顧 居家護理 居家復健 居家式照護 社區式照護 機構式照護 其 它 對案家而言，您是「好」的資源嗎

Thank you for your attention