13. 特殊问题辅导

学习目标 了解创伤性事件、丧失亲人、工作挫折、药物滥用和自杀等特殊问题的特征； 了解特殊问题对当事人的影响； 学习和掌握处理特殊问题的主要方法。

主要内容 13.1 创伤性事件 13.2 丧失亲人 13.3 工作挫折 13.4 药物滥用 13.5 自杀 13.6 小结

13.1 创伤性事件

一、什么是创伤性事件 事件引入： 1、2003年SARS事件； 2、2004年印度洋海啸事件； 3、2008年四川地震的影响。

一、什么是创伤性事件 1、创伤——指外界因素造成的身体或精神损害； 2、创伤性事件具备的条件： 3、注意：强调事件对人生活的重大影响。 事件具有突发性，并且威胁着生命安全； 事件对于不同的受害者具有不用的意义和影响。 3、注意：强调事件对人生活的重大影响。

一、什么是创伤性事件 4、创伤性事件分类 （1）人为灾害：车祸、空难、海难、火灾、电击、建筑物倒塌…… （2）自然灾害：地震、洪水、海啸、飓风、森林火灾、火山爆发、雪崩… （3）暴力、犯罪或恐怖主义：家庭暴力、刺杀、抢劫、强奸、性虐待、人质事件、炸弹爆炸、战争等。

二、人类的应激反应 1、身体反应 精力旺盛； 颤抖、肌肉紧张； 心率加快； 头晕； 无力、疲劳； 磨牙等。

二、人类的应激反应 2、认知反应 看待自己、看待他人、看待世界的态度改变； 对环境的警觉性增强或下降，出现自我分离； 难以集中注意力，记忆力出现问题； 难以作出决定 噩梦。

二、人类的应激反应 3、情绪反应 害怕，没有安全感； 悲伤、忧郁、抑郁； 内疚； 愤怒、易怒； 麻木，没有感觉，什么事都不喜欢； 失去信心与自尊； 感觉无助，与他人感情疏远； 空虚、迟钝。

二、人类的应激反应 4、行为反应 退缩或远离他人； 容易惊吓； 回避某些场合和地点； 充满了敌意，具有攻击性； 进食习惯改变； 体重增加或减少； 坐立不安 性活动增加或减少。

补充内容： 创伤后应激障碍 PTSD

创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）一词始见于1980版的《美国精神障碍诊断与统计手册》 是指由异乎寻常的痛苦事件引发的精神障碍 特征性的症状

PTSD流行病学 普通人群中PTSD的患病率为7%～12%

PTSD的应激源： 战争创伤、自然灾难、躯体攻击、虐待、强奸 个体体验的应激事件 ，包括分娩、流产、恶性肿瘤或住院 经历了长时间精神痛苦

个体的主观反应和间接发生在别人身上的事件均可作为出现PTSD的应激源而引起症状。

NA系统激活、5-HT功能低下、蓝斑通路的长期增强 病因学 多因素：涉及了5-HT能和NA能系统的调节障碍及心理社会方面的因素 神经生化角度 ： γ－氨基丁酸系统的下调 海马萎缩和功能活动下降、前额区抑制、杏仁核活动增强、N-乙酰天冬氨酸的减少 阿片系统激活 NA系统激活、5-HT功能低下、蓝斑通路的长期增强

PTSD症状 第一组为反复体验创伤性事件 第二组为保护性的反应 第三组为高度警觉的症状 反复回想 重新体验 暴露性痛苦 回避 情感麻木

创伤记忆问题 创伤记忆 ： 十年生死两茫茫，不思量，自难忘-- 苏轼； 一名国内著名的精神科前辈曾说：“沤肥的大便不臭，你为何要挑起来臭？”他的意思是过去的事情忘记就忘记了，没有必要再提。

案例一，思考…… 1、 什么是创伤？ 2、 为什么创伤会有深刻的记忆？ 3、 为什么创伤的记忆需要重新处理？ 4、 如何处理创伤的记忆？

PTSD的共病情况 与物质滥用共病 与抑郁症共病 物质滥用最初被患者用来改善PTSD的症状 物质滥用戒断综合症 重性抑郁患病率为25%～50%

与睡眠障碍共病 失眠、睡眠不踏实、 做与创伤有关的噩梦 睡眠感觉的改变 REM睡眠时间缩短、次数增多 更多的觉醒时间

与精神病发生共病 妄想和幻听是偏执性或抑郁性质的，且在内容方面与创伤体验相关 与人格障碍共病 与暴露于创伤的严重性相关 边缘型人格障碍

癌症患者的PTSD风险因素 ：年龄，性别，个性特征及生物、心理、社会背景史，生活质量，社会支持系统，应激源强度 与癌症共病 PTSD 癌症 细胞免疫障碍、内分泌紊乱 强烈反应、支持缺乏 癌症患者的PTSD风险因素 ：年龄，性别，个性特征及生物、心理、社会背景史，生活质量，社会支持系统，应激源强度

PTSD的预测因素 主观感受 症状和伴发疾病 情感麻木、抑郁和分离症状 人格特征和认知

PTSD的治疗 早期关怀 药物治疗 早期关怀有助于使创伤后短期应激症状尽量少的转化为PTSD SSRI类抗抑郁药物＋甲状腺素（总体改善） 抗惊厥药物（改善睡眠） 非典型抗精神病药物（抑制侵入性回忆）

心理治疗 认知—行为治疗 精神动力学治疗 眼动脱敏与再加工 暴露治疗

三、辅导的重点 1、创伤性实践的经历阶段 （1）紧急期 （2）情感麻木和否定期； （3）重复侵入期； （4）反应转折期； （5）整合期。

三、辅导的重点 2、辅导步骤 （1）评估 （2）制定治疗计划 （3）注意长期目标与短期目标结合。 分析和治疗创伤事件及其相应的症状； 帮助当事人重新适应现代社会生活； （3）注意长期目标与短期目标结合。

四、注意事项 1、早期干预 及时寻找专业人士的帮助 2、治疗的风险 3、治疗师的资格认定。

13.2 丧失亲人 一、丧亲的含义和种类 1、含义：丧亲是一种陷入失落时的状态，是指被剥夺，夺去和丧失亲人。 2、分类 根据关系分：配偶死亡、孩子死亡、父母死亡； 根据迎接死亡的心理准备：有心理准备的预期悲伤和未预期的悲伤

二、丧亲的过程 1、麻木僵化期 2、渴念和搜寻期 3、解组、忧郁和绝望期 4、重组或复原期

三、悲伤反应 1、感情方面的悲伤 2、生理感官方面的悲伤 3、认知方面的悲伤 4、行为方面的悲伤 悲伤、痛苦、难过、焦虑、麻木、无助、绝望等； 2、生理感官方面的悲伤 胃空、胸紧、喉紧、肌肉乏力等； 3、认知方面的悲伤 不相信、困惑、沉迷思念、产生幻觉等 4、行为方面的悲伤 哭泣、退缩、封闭、旧地重游、拜祭等

四、辅导重点 1、辅导目标 协助丧亲者确认丧亲的事实，学习接受和面对事实； 协助丧亲者处理已表达或潜在的情绪，并帮助丧亲者去经历这些感受； 协助丧亲者适应丧亲后的环境，寻找生活其他的功能或目标； 鼓励丧亲者向逝者告别，并将情感投注在新的关系中。

四、辅导重点 2、原则与方法 a、协助丧亲者确认失落； b、帮助丧亲者表达情感； c、帮助丧亲者在失去逝者的情况活下去 d、将感情从逝者身上转移； e、允许花时间去经历悲伤； f、提供持续的支持 g、界定病态行为并转介 i、协助丧亲者做好感情上的重建工作。

13.5 自杀 一、自杀的类型 1、美国自杀预防研究中心 2、涂尔干的分类 3、我国学者 完全性自杀、自杀企图、自杀观念 利他性自杀、自我性自杀、失调性自杀和宿命性自杀； 3、我国学者 情绪性自杀、理智性自杀

4、自杀的一般特征 矛盾心态 偏差认知 冲动行为 关系失调 死亡概念模糊（）

二、辅导重点 1、危机干预的原则 哪些原则？ 2、自杀危险性的评估 有哪些评估内容？ 3、处理危险性 如何处理？？ 参见P423详细内容