第二十四章 利尿药和脱水药 Diuretics and dehydrant agents 制作：肖 逸

目的要求： 了解利尿药的概念、作用部位与作用方式、分类。 掌握各类利尿药的作用部位、作用机制、临床应用及不良反应。 熟悉脱水药的共同特性、药理作用与应用特点。

一．概述： （一）定义：作用于肾脏，排出电解质和水。 主要治疗水肿，排出过剩Na+、H2O。 可用于高血压、心衰及药物中毒等。 （二）分类： 依最大排钠能力、药物来源分三类。

二．利尿药作用的生理基础及作用方式： （一）增加肾小球滤过： 原尿；肾小球滤过率（GFR）。 球－管平衡→增加GFR药利尿效果不明显；GFR下降时则有明显利尿作用。

（二）抑制肾小管重吸收： 各段肾小管结构和功能等方面差异，其重吸收能力、重吸收对象以及对各种利尿药的反应都不尽相同。 利尿药几乎都是抑制Na+重吸收：

1．重吸收量： 近曲小管重吸收受影响时，以下各段肾小管可出现代偿性重吸收增加。 作用于髓袢升支粗段的药利尿显著： ①重吸收能力极强； ②解剖位置重要； ③影响尿液浓缩和稀释。 呋塞米等抑制该段尿液稀释和浓缩。

2．重吸收方式与利尿药： （1）抑制主动重吸收－Na+泵： 呋塞米等抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl－共同转运子，减少Na+和Cl－重吸收。 噻嗪类仅抑制髓袢升支粗段皮质和远曲小管前部，中等强度利尿。

（2）抑制H+-Na+交换、K+－Na+交换： H+-Na+交换：近曲、远曲和集合管有泌H+功能，形成电位差，管腔液中的Na+即顺电位梯度被再吸收入细胞内，Na+再经管腔膜Na+-K+-ATP酶转运入组织液。 受碳酸酐酶影响；乙酰唑胺。

Cl－- 碱交换子

K+－Na+交换：远曲小管和集合管进行，与醛固酮有关。 螺内酯竞争醛固酮受体而保钾利尿。 作用于远曲和集合管以上节段的利尿药，可代偿性增加K+-Na+交换。 ※ Cl－-碱交换子：近曲小管远段进行（！）

（三）影响肾小管通透性： 逆流倍增系统致皮质和髓质渗透压差，使各段小管对水和各电解质的通透性不同。 氨苯蝶啶等阻断远曲和集合管Na+通道，可认为是影响通透性。 广义上利尿药均为影响肾小管通透性。

（四）改变小管液渗透压： 利尿药几乎都是影响肾小管功能，改变小管液渗透压；广义上都是渗透性利尿药。 脱水药提高小管液渗透压，影响终尿浓缩而产生脱水利尿，故称渗透性利尿药。

（五）利尿与电解质排泄： Na+、Cl－排泄均增加；除留钾利尿药外，均可促进K+排泄。 噻嗪类略有抑制碳酸酐酶抑制作用，可稍使HCO3－的排出增加。 长期反复用利尿药可致低Na+、低Cl－性碱血症；影响Mg2+和Ca2+的再吸收。

三．常用利尿药： （一）高效利尿药： 呋塞米（Furosemide，速尿、呋喃苯氨胺） 依他尼酸（ethacrynic acid，利尿酸） 布美他尼（bumetanide，丁苯氧酸）

【药理作用】 1．特点：作用强大、迅速、短暂；量效关系明显；干扰因素少。 2．作用机制：原发→尿稀释；继发→尿浓缩。 3．血流动力学变化：增加肾血流，提高GFR，保护肾功；缓解肺淤血、心衰。

【临床应用】 1．水肿：严重水肿；顽固性水肿。 2．急性肺水肿和脑水肿。 3．急性肾功衰。 4．促进毒物排泄。 5．高钙血症：抑制钙重吸收。 【临床应用】 1．水肿：严重水肿；顽固性水肿。 2．急性肺水肿和脑水肿。 3．急性肾功衰。 4．促进毒物排泄。 5．高钙血症：抑制钙重吸收。

【不良反应】 1．水、电介质紊乱：低血容量；低Na+、K+症；低Cl-性碱中毒；低血Mg2+等。 2．耳毒性：耳鸣、听力下降、暂时或永久性耳聋；避与链庆等合用；剂量。 3．高尿酸血症：竞争有机酸分泌通道。 4．其他：呕吐、腹泻、消化道出血等。

【体内过程】 口服60～70分钟达峰，持续4～6小时；静脉给药30分钟达峰，维持2～4小时；迅速经肾小球过滤和近曲小管分泌而排出，反复给药无蓄积性。 ※ 布美他尼作用强（呋噻米的40～60倍）用量小，作替换药。

（二）中效利尿药：噻嗪类 氢氯噻嗪（双氢克尿噻） 【作用与应用】 1．作用特点： （1）口服易吸收： （2）作用温和： （3）毒副作用少： （4）维持时间较长：

2．应用： （1）利尿：影响袢升支粗段皮质部。 各型水肿：轻、中度心性水肿首选；肾性水肿效果取决于肾功；肝性水肿效果差。 可促进小管上皮细胞基侧钠-钙交换，抑制高尿钙引起的肾结石。

（2）抗利尿：治疗尿崩症。 ①抑制磷酸二酯酶，增加远曲和集合管细胞内cAMP，对水通透性提高，重吸收增加。 ②细胞外液Na+降低，血浆晶体渗透压降低，渴觉减少，饮水减少，尿量因而减少。

【体内过程】 口服吸收较完全，1～2小时出现作用，持续12小时左右；主要分布在肾脏；可通过胎盘；主要经近曲小管分泌排出。 【体内过程】 口服吸收较完全，1～2小时出现作用，持续12小时左右；主要分布在肾脏；可通过胎盘；主要经近曲小管分泌排出。

【不良反应】 1.电解质紊乱：低K+症等，注意补钾。 2.高尿酸血症：可诱发痛风。 3.影响代谢：升高血糖与抑制胰岛细胞有关、增加血脂，糖尿病、高脂血症者慎用。 4.其它：粒细胞下降、血小板减少性紫癜等；过敏性红斑、丘疹及日光性皮炎。

（三）低效利尿药： 螺内酯（spironolactone；安体舒通） 【作用与应用特点】 1．缓慢、温和、持久；多不单用。 2．竞争性拮抗醛固酮，治疗醛固酮增多的水肿。 3．不良反应少：头痛、嗜睡，偶见皮疹；男性乳房发育和女性面部多毛等；可致高血K+。

氨苯喋啶（Triamtereme） 【作用与应用特点】 留钾利尿。 1．作用比螺内酯快、强，短。 2．切除肾上腺动物仍利尿：直接抑制Na+重吸收，减少K+、H+向管腔分泌，抑制Na+—K+交换，尿中Na+、Cl－排出多、K+排出少。

3．作用弱，常与噻嗪类合用减少引起低K+，增强利尿效果。 增加排尿酸，可用于痛风病人利尿。 4．不良反应少，偶见恶心、呕吐、腹泻、皮疹；可致高血钾症。 阿米洛利（amiloride）

※ 乙酰唑胺： 为CA抑制剂，利尿作用弱，主要用于非水肿的其他疾病：治疗青光眼；碱化尿液和治疗代谢性碱血症；防治急性高山反应等。

四．脱水药： 共同特点： ①不被代谢并以原形经肾排泄； ②增加血浆渗透压，使组织脱水； ③不被肾小管重吸收，形成小管内高渗透压而阻止原尿重吸收，增加尿量。 甘露醇、山梨醇，高渗葡萄糖等。

甘 露 醇 【作用与应用】 1. 脱水作用： 分布于血液，提高血浆渗透压，使组织内水分被摄入血液，降低颅内压和眼内压。 用于脑瘤、颅脑疾患或组织缺氧所致脑水肿；降低青光眼病人眼内压。

2. 利尿作用： ①增加肾血流，提高GFR； ②在肾小管内形成高渗，影响稀释与浓缩功能。 ③血容量增加使醛固酮和ADH分泌减少，减弱远曲与集合管对H2O、Na+重吸收。 预防急性肾衰；创伤、出血、休克等的少尿。 【不良反应】 头痛、眩晕等；心功不全者禁用。

※ 山梨醇： 同甘露醇，但部分转化为糖而失去高渗作用。 ※ 高渗葡萄糖： 作用短而弱；使用方便，无特殊副作用；与甘露醇合用可提高效果。 易进入脑脊液，致颅内压回升，引起“反跳”。

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