感染性腹泻病的诊断治疗

概 述 腹泻病是一组多病原多因素引起的消化道疾病，为世界性公共卫生问题。据WHO统计（不包括中国）全世界每年有10亿人患腹泻病，其中5亿发生在第三世界，导致每年5百万小儿死亡。腹泻为第三世界国家小儿第一位常见多发病与死因。为此，WHO于1978年提出了全球性腹泻病控制规则，已在第三世界取得了显著成效，每年可减少100多万小儿死亡。 腹泻病在我国属第二位常见多发病（仅次于呼吸道疾病）。由于我国小儿营养状况与医疗卫生条件的改善，小儿腹泻病死率已降至0.15%。

病原学 1986年和1988年七省一市对5岁以下急性腹泻患儿逐月检测2959例的粪便标本作了细菌、病毒与原虫等病原流行病学调查。七省示范县农村小儿急性腹泻病原依次顺序为：①致泻性大肠杆菌②轮状病毒③志贺氏菌④空肠弯曲菌。 北京市腹泻病原依次为：①轮状病毒②致泻性大肠杆菌③志贺氏菌④沙门氏菌。 上海市腹泻病原检测有所不同：1981~1984年小儿腹泻病原中志贺氏菌占首位，空肠弯曲菌第二位。1985年以后空肠弯曲菌跃居首位，志贺氏菌第二位。 以上差异与经济、文化、卫生条件剂地区特殊性有关。

诊断 1.诊断依据 （1）大便性状有改变，呈稀便，水样便，粘液便或脓血便。 （2）大便次数比平时增多。 2.病程分类 （1）急性腹泻病：病程在2周之内 （2）迁延性腹泻病：病程在2周至2个月 （3）慢性腹泻病：病程在2个月之上

3.病情分类 （1）轻型：无脱水，无中毒症状。 （2）中型：轻至中度脱水，或有轻度中毒症状。 （3）重型：重度脱水或有明显中毒症状（烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升、白细胞计数明显升高）。

腹泻病 感染性 霍乱 痢疾 其他感染性腹泻（肠炎） 非感染性 食饵性（饮食性）腹泻 症状性腹泻 过敏性腹泻 其他腹泻 4、病因分类

诊断和鉴别诊断 1、门诊病儿可根据腹泻病程、大便性状、大便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况，估计最可能的诊断。如：急性水样便腹泻，多为轮状病毒或产毒素细菌感染；小儿尤其是2岁以内婴幼儿，发生在秋冬季节，以轮状病毒肠炎可能性大；发生在夏季以产毒性大肠杆菌肠炎可能性大。水样便或米汤样便，腹泻不止伴有呕吐，迅速出现严重脱水，结合疫情要考虑霍乱。 病人粪便为粘液便或脓血便要考虑细菌性痢疾；若血多脓少，呈果酱样，多为阿米巴痢疾。此外，要考虑其他侵蚀性细菌感染，如侵蚀性大肠杆菌肠炎，空肠弯曲菌肠炎或沙门氏菌肠炎等。

2.病因诊断：在未明确病因之前，统称为感染性腹泻病（或肠炎），病原明确后应按病因学进行诊断，如细菌性痢疾、阿米巴痢疾、霍乱、鼠伤寒沙门氏菌肠炎、致泻性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎、轮状病毒肠炎、蓝氏贾第鞭毛虫肠炎、隐孢子虫肠炎、真菌性肠炎等。

各种病毒性肠炎的临床特点 轮状病毒肠炎好发在6个月至2岁婴幼儿，6个月以下婴儿因为有母亲传给的抗体，一般少发病，即使发病病情也较轻；2岁以上小儿多数感染过轮状病毒（显性或隐性），体内有了抗体，所以发病率也明显降低。本病多发生在10、11、12、1月秋冬寒冷季节。 临床表现：轮状病毒肠炎的自然病程一般在7~10天。临床表现有发热、腹泻水样便，每日5~10次至10多次。伴轻度呕吐，呕吐常发生在发病头1~2天，随后出现腹泻。吐泻严重者多伴有脱水、酸中毒。40~50%的患儿伴有咳嗽等呼吸道症状。轮状病毒也可能是呼吸道感染的病源之一，并可通过呼吸道传播。

轮状病毒肠炎一般预后良好，近年来研究发现轮状病毒不单纯是肠道感染，而是全身性感染，可侵犯多个脏器。检测患儿血清，可发现50%左右心肌酶异常，提示有心肌侵犯。有少数患儿可合并暴发性心肌炎而猝死。因而对精神面色差、心律不齐、心音低钝的患儿应早作心电图与心肌酶检测，以发现并发心肌炎。 尚有报道，从脑脊液、胸水中发现了轮状病毒。 已知轮状病毒有A、B、C、D四个血清组。小儿感染的多为A组轮状病毒，成人则为B组。用核酸电泳检测又可分长链与短链两个亚型。用基因探针检测发现有13个亚型，所以小儿患轮状病毒肠炎后还有再感染其他型别轮状病毒的可能。

在病毒性腹泻中以轮状病毒肠炎发病率最高，症状较重。在中国小儿腹泻病病原构成比中，轮状病毒约占40%左右，位居小儿腹泻病原第一位。其他病毒肠炎尚有腺病毒、星状病毒、寇庄病毒、杯状病毒、诺瓦克病毒、小园病毒等，发病率较低，症状多数也较轻。

急性腹泻病的治疗 旧方法：（1）禁食（2）过多应用静脉输液（3）滥用抗生素 新方法：（1）预防脱水（2）纠正脱水（3）继续饮食（4）合理用药

1.液体疗法： 脱水的评估：脱水对患儿有危险应及时评估发现脱水，及时纠正（表） （1）治疗方案一：适用于有腹泻而无脱水的患者，可在家庭治疗。家庭治疗三原则： ①腹泻一开始就要给患儿口服更多的液体以预防脱水。建议选用以下液体任何一种： 米汤加盐溶液：米汤500ml（一斤装酒瓶1瓶）+细盐1.75g（一平啤酒盖的一半），随时口服，能喝多少给多少。 糖盐水：白开水500ml （一斤装酒瓶1瓶）+蔗糖10g（2小勺）+细盐1.75g（一平啤酒盖的一半），随时口服。 口服补液盐（ORS）溶液：每腹泻一次给服ORS液50-100ml。ORS为2/3张液体，对预防脱水张力太高，应注意适当补充白开水。 ②给患儿足够的饮食以预防营养不良：原来吃过的东西都能吃，只要能吃鼓励多吃。腹泻病儿禁食是有害的。不用担心饮食不能被消化吸收，实验证明吃进去的饮食大部分可被吸收。

③密切观察病情：如果患儿在治疗3天内临床症状不见好转或出现下列任何一种症状，即应该去看医生： 腹泻次数和量增加 频繁呕吐 明显口渴 不能正常饮食 发热 大便带血

（2）治疗方案二：适用于有些脱水的患儿（即轻-中度脱水），此类脱水约占90%,完全可用ORS纠正脱水。即经济又方便，效果也很好。 纠正脱水最初4小时ORS液的用量：75mlX体重（Kg）=ORS用量（ml） 4小时后再评估一下脱水症状，如脱水已纠正，即可回家采用家庭口服补液，如方案一；如仍然有脱水，则按方案二，再给一份ORS液纠正脱水。 ORS原理： 1-2.5%葡萄糖能促进肠内水和钠的最大限度吸收（提高25倍） 葡萄糖浓度>3%则会引起高渗性腹泻； 葡萄糖浓度<1%则水和钠吸收不好。 ORS新配方：氯化钠 3.5g 枸橼酸钠 2.9g 氯化钾 1.5g 无水葡萄糖 20g 加水到1000ml

（3）治疗方案三：适用于重度脱水（约占90%），因有低血容量休克，需用静脉输液尽快纠正。纠正重度脱水需液量按100ml/Kg计算，方法如下: 静脉输液方法 年龄 第一阶段（20ml/Kg） 第二阶段（80ml/Kg） 等张掖 2/3张液或1/2张掖 1岁以内 1小时 6小时 1岁以上 1小时 5小时

等张液： 2:1液=0.9%氯化钠：1.4%碳酸氢钠 0.9%氯化钠液 2/3张液 4：3：2液=0.9%氯化钠：10%葡萄糖：1.4%碳酸氢钠 1:1加碱液=0.9%氯化钠液100ml+10%葡萄糖100ml+5%碳酸氢钠10ml 1/2张液: 2：3:1液=0.9%氯化钠液：10%葡萄糖：1.4%碳酸氢钠 上述液体根据当地情况应该选择

补钾：重度脱水患儿一般需采用氯化钾，每日200~300mg/kg，分3~4次口服，或配成0. 15~0 补钾：重度脱水患儿一般需采用氯化钾，每日200~300mg/kg，分3~4次口服，或配成0.15~0.2%浓度由静脉均匀输入，速度切忌过快，并需待有尿后才能静脉给钾。 补钙：佝偻病患儿在输液同时即给口服钙片或钙粉，每次0.5g，每日三次，若出现手足搐搦症，立即给10%葡萄糖酸钙10ml，稀释后缓慢静脉滴注。 一旦患儿能饮水，应尽量改用ORS口服液，补液6~7小时后重新评估病情，选择合适的方案一、二或三继续治疗。 鼻饲管补液：如无静脉输液条件，可用鼻胃管点滴ORS液20ml/kg/h，连续6小时（120ml/kg）

患儿脱水的评估 1 2 3 1.望诊 一般情况 良好 ※烦躁、易激惹 ※嗜睡或昏迷、软弱无力 眼窝 正常 下陷 明显下陷 眼泪 有 少或无 口舌 湿润 干燥 非常干燥 口渴 饮水正常，无口渴 ※口渴想喝水 ※只能少量饮水或不能饮水 2.触诊 皮肤弹性 捏起后回缩快 ※捏起后回缩慢（小于2秒） ※捏起后回缩很慢（大于2秒） 3.诊断 无脱水症 有些脱水：患者有两个或两个以上上述体征，其中至少包括一个 所示的体征。丢失水分占体重的3%~10%。 重度脱水：患者有两个或两个以上上述体征，其中至少包括一个 所示的体征。丢失水分大于体重的10% 4.治疗 采用方案一 采用方案二 采用方案三 ※ ※

2.药物治疗 急性水样便腹泻患儿（约占70%）多为病毒或产肠毒素性细菌感染，一般不用抗生素，只要做好补液疗法，患儿可以自愈，采用中药或肠粘膜保护剂治疗可加快痊愈。对中毒症状较重的患儿，可选用抗菌药物治疗，如疑似霍乱采用诺氟沙星或强力霉素治疗。 粘液、脓血便患儿多为侵袭性细菌感染。选用一种当地有效的抗菌药物，如用药48~72小时病情未见好转估计有耐药。再考虑更换另一种抗菌药物。

细菌性痢疾：①诺氟沙星②环丙沙星③黄连素④复方新诺明 诺酮类药物对痢疾菌较敏感，故列为首选药，近年发现对诺氟沙星耐药，可换用环丙沙星。近年来国内外许多报道认为多年的临床经验总结，在小儿应用并未发现类似小动物的骨骼发育障碍，一致认为喹诺酮类药在儿科应用是安全的。黄连素多年来一直保持中度敏感，故可选用；磺胺类药复方新诺明，早年效果很好，近年来出现耐药。

致泻性大肠杆菌肠炎：引起水样便的产毒素大肠杆菌不用抗生素，其他至泻大肠杆菌采用（1）庆大霉素（2）多粘菌素E（3）新霉素。上述三种药物对2岁以下婴幼儿粘液脓血便患儿（多属致泻性大肠杆菌）选用比较合适。需提醒，庆大、多粘、新霉素等氨基糖苷类药静脉或肌肉注射耳、肾毒性大，在儿科禁用。庆大、多粘、新霉素为大分子药，口服只在消化道发挥作用，不被吸收因而没有毒性，故口服可以应用。

鼠伤寒（婴儿）沙门氏菌肠炎：对常用抗生素耐药率高，可选用环丙沙星。重症选用三代头孢霉素如头孢氨噻肟，每天100~150mg/kg，静脉滴入。 空肠弯曲菌肠炎：对磺胺药诺氟沙星、庆大霉素等都敏感有效。 伪膜性肠炎：为难辨梭状芽胞杆菌感染，应立即停用一般抗生素，选用灭滴灵、利福平或万古霉素等治疗。 阿米巴痢疾及蓝氏贾第鞭毛虫病：采用灭滴灵。 轮状病毒肠炎：抗生素无效，可选用中药或粘膜保护剂治疗。

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