湖南中医药大学第二附属医院 肛肠科教研室 肖超 肛瘘 湖南中医药大学第二附属医院 肛肠科教研室 肖超

肛瘘

目的与要求 1、掌握肛瘘的基本概念，了解肛瘘的病因病机、病理。 2、掌握肛瘘的临床表现。 3、掌握肛瘘的分类方法及诊断方法。 4、熟悉肛瘘的辩证及手术治疗。

肛管直肠因肛门周围间隙感染、损伤、异物等病理因素形成的与肛门周围皮肤相通的一种异常通道，称为肛管直肠瘘，常称为肛瘘。 一、概 述 肛管直肠因肛门周围间隙感染、损伤、异物等病理因素形成的与肛门周围皮肤相通的一种异常通道，称为肛管直肠瘘，常称为肛瘘。

一、概 述 其临床表现特点为肛门硬结、局部反复破溃流脓、疼痛、潮湿、瘙痒。 一、概 述 其临床表现特点为肛门硬结、局部反复破溃流脓、疼痛、潮湿、瘙痒。 肛瘘是一种常见的肛门直肠疾病，且复发率较高。可发生于不同性别、年龄，以20-40岁青壮年为主。婴幼儿发病者亦不少见。男性多于女性，男女比例约为（5-6）：1。 中医学称为肛漏。

肛 漏 二、中医病因病机 肛痈溃后久不收口， 湿热余毒未尽 湿热下注 肛裂损伤日久染毒 正虚邪恋 阴液亏损 痨虫内侵，肺脾肾损伤， 邪乘下位，郁久肉腐 成脓，溃后成漏

二、中医病因病机 1.湿热下注 本证多见于肛漏早期。湿热未清，瘀久不散，热盛肉腐成脓，则肛门流脓，脓质稠厚，肛门灼热，气血壅塞则肛门胀痛不适。 2.正虚邪恋 本证多见于肛漏后期。由于病久正气已虚，湿热留恋，故肛周溃口，按之较硬，溃口时溃时愈，时有脓液从溃口流出，肛门隐隐作痛，可伴有神疲乏力。 3.阴液亏损 本证多见于结核性肛漏。由于痨虫内侵，肺、脾、肾阴液亏损，邪乘下位，郁久肉腐成脓，溃后成漏。可伴有潮热盗汗、心烦口干。肛周溃口周围常呈堤状。

三、病因 一、病因 破溃 肛周脓肿 肛瘘 切 开 排 脓

三、病 因

四、病理

瘘管是指连接内外口之间的纤维性管道，可有一条或多条，但主瘘管常为一个。 四、病理 致病菌 内口 外口 瘘管是指连接内外口之间的纤维性管道，可有一条或多条，但主瘘管常为一个。 位于肛周皮肤， 为脓肿破溃处 或手术切开引流部位 原发感染灶， 位于齿状线 上的肛窦处

四、病理

五、临床分类 一、根据国家中医药管理局行业标准分类 1、按病源分类： 1）化脓性肛瘘 2）结核性肛瘘

五、临床分类 2、按病变程度： 1）低位单纯性肛瘘 2）低位复杂性肛瘘 3）高位单纯性肛瘘 4）高位复杂性肛瘘

此外，瘘管主管在肛提肌以下，呈环形或半环形的称为低位马蹄形肛瘘；瘘管主管在肛提肌以上，呈环形或半环形的称为高位马蹄形肛瘘。马蹄形肛瘘内口多在截石位6点（称后马蹄形）或12点（称前马蹄形）。

五、临床分类 二、Parks分类法 1、肛管括约肌间肛瘘（低位） 2、经肛管括约肌肛瘘（低位或高位） 3、肛管括约肌上肛瘘（高位） 4、肛管括约肌外肛瘘（高位）

五、临 床 分 类 单纯性肛瘘

五、临 床 分 类 复杂性肛瘘

临 床 分 类 复杂性肛瘘

六、临 床 表 现 病史 ： 有肛周感染、损伤等病史，病程长短不一，反复发作，以青壮年男性患者居多。

六、临 床 表 现 症 状： 1.流脓 脓液的多少、性质与瘘管的长短、粗细、内口的大小等有关。一般初期流脓较多，质稠、味臭、色黄，随时间延长脓液减少，或时有时无，呈间歇性流脓。若脓液清稀或呈米泔水样，多为结核杆菌感染，若脓液呈透明胶冻样或呈咖啡色血性黏液，考虑肛瘘癌变。

六、临床表现 2.疼痛 若瘘管引流通畅，一般不感疼痛，仅感觉肛门坠胀不适，行走时加重。外口闭合或引流不畅时出现局部胀痛或跳痛。若内口较大，粪便进入瘘管，则引起疼痛，排便时痛甚。

六、临床表现 3.瘙痒 分泌物反复刺激，肛周皮肤潮湿、瘙痒，甚至引起肛门湿疹，出现皮肤丘疹后表皮脱落。长期不愈可致皮肤增厚呈苔藓样变。

六、临床表现 4.排便不畅 一般肛瘘不影响排便。高位复杂性肛瘘或马蹄形肛瘘因慢性炎症刺激引起肛管直肠环纤维化，或瘘管围绕肛管形成半环状纤维条索，影响肛门括约肌收缩而出现排便不畅。

在肛门直肠周围软组织中（间隙）因瘘管穿过而有肿块、索状物或硬结； 在齿线处可发现充血或肿胀的黏膜，或因炎症刺激变硬的肛窦，即内口。 六、临 床 表 现 体 征： 通常在肛门周围皮肤上有外口； 在肛门直肠周围软组织中（间隙）因瘘管穿过而有肿块、索状物或硬结； 在齿线处可发现充血或肿胀的黏膜，或因炎症刺激变硬的肛窦，即内口。

七、专 科 检 查 1.视诊： 观察肛瘘外口的数目、形态、位置和分泌物。 （1）外口的数目 一般仅有一个外口，考虑为单纯性肛瘘；有多个外口，则为复杂性肛瘘。最先穿破的外口为原发性外口，原发性外口常与主管道和内口相通。若两个外口左右分居，中间有索状物相连者，常为马蹄形肛瘘；若多个外口之间互不相通，或无条索相连，应考虑多发性肛瘘。

七、专 科 检 查 （2）外口形态 外口平坦，肉芽不高出皮肤，其瘘管多位置表浅。若外口肉芽高突，其瘘管一般较深，形成瘘管时间较长，多为肛窦感染引起的肛瘘。若外口宽大，形状不整齐，有潜行性空腔，皮肤色暗，多为结核性肛瘘。

七、专 科 检 查 （3）外口位置 肛门直肠周围间隙感染一般是沿肛门括约肌走行及淋巴回流方向扩散蔓延，故肛瘘外口位置与瘘管走行、内口位置之间有一定规律性。

索罗门定律 经肛门两侧坐骨结节做一横线，如外口在横线之前，距肛门缘不超过4cm，则其管道较直，内口多在对应位置的齿线上；如外口距肛门缘超过4cm或外口在横线之后，则管道多弯曲向后，内口多位于后正中齿线上。一般外口距肛门近者管道较浅，距肛门远则管道较深。 必须指出的是本定律只适用于肛窦感染引起的肛瘘，并且外口应为原发外口。

索罗门定律

七、专 科 检 查 2.触诊：肛瘘管道穿行于肛周各间隙软组织中或括约肌间，因慢性炎症刺激常会形成纤维化条索。故在肛周皮肤上常可触及索状物、肿块或硬结。 （1）肛外触诊：了解肛门外瘘管走向深浅。以食指从外口开始向肛缘检查，轻摸可触到明显索条状瘘管，说明瘘管较浅，重压才能感到索条状物或不甚明显，表示瘘管较深。如瘘管走向弯曲，内外口不在相对部位，是弯曲瘘；索条较直，内外口在相对部位，为直瘘。

七、专 科 检 查 （2）肛内触诊：辨别瘘管走向和深浅后，食指循其走向伸入肛门触摸内口，如在齿线触到硬节或凹陷，应疑是内口。初步确定内口后，再从内口向直肠黏膜触摸，如直肠壁附近有分支瘘管应检查其长短和部位。肛内触诊还应检查括约肌松紧及其功能。

七、专 科 检 查 3.染色检查：在肛内放置一块清洁的纱布卷，然后将染色剂从外口缓慢注入瘘管，使瘘管壁和内口染色，显示瘘管的范围、走向、形态、数量和内口位置。临床上常用染色剂为2%亚甲蓝。可因瘘管弯曲成角、受括约肌收缩影响、或因脓腐组织堵塞而致失败。

七、专 科 检 查 4.探针检查：探针检查的目的是弄清瘘管走行方向及内口部位。选择粗细适宜的软质探针，从外口轻柔、缓慢、多方位、多角度探查。切忌硬质探针粗暴操作强行穿透，以防造成人为假道。

七、专 科 检 查 5、肛门镜检查 检查时在原发内口处一般见到有黏膜充血、水肿、瘢痕、凹陷或结节等，有时还可见脓液自内口溢出；挤压管道或从外口注入染色剂，可见脓液、染色剂自内口溢出。同时注意肛管直肠内有无瘢痕、炎症、出血点、分泌物、结节、溃疡、内痔及肥大乳头等。

七、专 科 检 查 6.瘘管牵拉法 在麻醉情况下钳夹肛瘘外口向外牵拉，手指触摸肛管齿线位、有牵动感伴有内陷，即可断定内口的位置。同时还可观察到肛门皮肤的变形，确定瘘管的走行情况。

八、辅 助 检 查 一般检查：对于拟手术治疗的患者，术前常规应作以下检查：血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、出凝血时间、输血前常规检查、心电图、胸片、腹部B超等。

八、辅 助 检 查 特殊检查： 1.碘油造影 碘油造影可以显示瘘管走向、分支、空腔分布及内口位置，瘘管与直肠的关系及瘘管与周围脏器的关系。用硅胶管从外口缓慢将造影剂注入瘘管内，遇阻力稍后退，并在外口处作一金属环标记。由外口注入碘化油等造影剂，边注药边观察，满意时行X线正侧位摄片。

八、辅 助 检 查 2.病理学检查和细菌检查 对病情反复发作，久治不愈者，应对可疑病例取脓液作细菌学检查或术中取部分病变组织进行病理检查，以早期确定肛瘘有无癌变，是否结核等。

八、辅 助 检 查 3.直肠腔内超声 该法可测定肛瘘的范围、内口位置及管道、支管分布。在检测括约肌损伤程度及诊断克隆恩病引起的肛瘘等方面有显著的优势。

八、辅 助 检 查 4.螺旋CT 螺旋CT多用于复杂性肛瘘的临床辅助检查。螺旋CT高级图像处理软件可以直观、立体地从任意角度显示瘘管病变二维、三维形态图像，以及瘘管和周围组织的相互关系。

八、辅 助 检 查 5.MRI 可用于复杂性肛瘘的临床辅助检查。可以直观地显示瘘管病变走向及与周围组织的相互关系。

九、诊断与鉴别诊断 诊断要点： 1.有肛周脓肿病史或肛门部外伤病史，病灶有外口、管道、内口。 2.病情常反复发作，病程较长，最长者可达几十年。 3.主要症状有流脓、肛周潮湿、瘙痒、疼痛、排便不畅等。 4.局部肛门视诊可见肛周硬结，或破溃口，时有分泌物自破溃口流出；肛门外指诊可触及自外口向肛内走行的条索状物，肛内指诊可触及齿线上内口处硬结及凹陷；肛门镜检查可见内口处黏膜充血，或有分泌物自内口溢出。

九、诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 1.肛周化脓性汗腺炎 最易被误诊为肛瘘的肛门皮肤病。一种皮肤及皮下组织的慢性炎症，多见于肥胖患者。化脓性汗腺炎的病变在皮肤及皮下组织，病变范围广泛，可有无数窦道开口，呈结节性或弥漫性，但窦道均浅，不与直肠相通，切开窦道后无脓腔和瘘管。 2.肛门周围毛囊炎和皮肤疔肿 初期局部红肿、疼痛，成脓后脓出渐愈，不与肛门相通。 3.肛门会阴部急性坏死性筋膜炎 肛门及会阴部、阴囊部由于细菌感染而出现肛门部周围大面积坏死，有的可形成瘘管。此病变范围广，发病急，常蔓延至皮下组织及筋膜，向前侵犯阴囊部，肛管内无内口。

九、诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 4.晚期肛管直肠癌 溃烂后可形成肛瘘，特点是肿块坚硬，分泌物为脓血，恶臭，持续疼痛，菜花样溃疡。病理学检查可见癌细胞，不难与肛瘘鉴别。 5.骶尾部畸胎瘤 先天性疾病，因胚胎发育异常引起，多在青春期20-30岁发病。病变位于骶前间隙，可单囊或多囊，腔内有胶冻样黏液。术中可见腔内有毛发、骨质、牙齿等。病理检查可确诊。 6.克罗恩病 该病可并发肛瘘，多伴有腹痛、腹泻、体重减轻，须作进一步全消化道检查确诊。

十、治 疗 治疗原则：非手术治疗主要是控制感染，减轻症状；手术治疗的目的在于清除感染的肛腺，将瘘管及感染异物清除。由于手术会损伤肛门括约肌，手术时一定要正确处理，特别是对病变累及肛管直肠环的肛瘘，应尽量保存括约肌和肛管直肠环的完整性，减少肛门失禁等后遗症的产生。 一.非手术治疗：主要是通过药物治疗控制感染，减轻症状，控制病情的发展，但不能彻底治愈。 1.内治法： 1)辨证论治 湿热下注证：清热利湿 方药：二妙丸合萆薢渗湿汤加减 正虚邪恋证: 托里透脓 方药：托里消毒饮加减 阴液亏虚证：养阴清热 方药：青蒿鳖甲汤加减

十、治 疗 2）中成药治疗：常用的中成药有黄柏胶囊、补中益气丸等。 十、治 疗 2）中成药治疗：常用的中成药有黄柏胶囊、补中益气丸等。 3）西药治疗：用于肛瘘急性感染期，常用针对革兰氏阴性菌的抗生素或广谱抗生素，如磺胺类药物、庆大霉素及第二、三代头孢菌素或喹诺酮类等。厌氧杆菌常用甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等治疗。

十、治 疗 2.外治 1）熏洗法 常选用具有清热解毒、清气活血、利湿杀虫、软坚散结、消肿止痛、收敛生肌、祛风止痒作用的中药，煎汤熏洗肛门部，清洁肛门或手术创面，可减轻患者的痛苦，提高疗效。常用的熏洗代表方有止痛如神汤、祛毒汤、苦参汤、硝矾洗剂等，复方芩柏颗粒剂。

2)敷药法 选用适当的药物和剂型，敷于患处，达到消炎止痛、促进局部肿痛消散或穿破引流、祛腐生肌的目的。常用的有油膏和掺药。 （1）油膏：适用于外口闭合或引流不畅，局部红肿热痛者。常用的油膏如九华膏、如意金黄膏、黄连膏、鱼石脂软膏等。 （2）掺药：将药物研成粉末，按制剂规则配伍而成，直接撒布于患处，或撒布于油膏上敷贴，或黏附于纸捻上，插入瘘管内。常用的掺药有两类：①提脓祛腐药：适用于脓肿溃后脓水未净，腐肉已脱，或瘘管引流不畅者，常用方如九一丹、八二丹、七三丹等。②生肌收口药：适用于肛瘘术后腐肉已脱，脓水将尽者，能促进肉芽组织和上皮生长。常用方如生肌散等。

3)冲洗法 将创腔或瘘道中的脓液冲洗净，并使其引流通畅。冲洗时可将抗生素等药物注入创腔或瘘道，起到控制感染、促进肉芽生长及闭合管腔的作用。适用于肛瘘局部肿胀、疼痛、外口分泌物多者，或在肛瘘手术后应用。常用冲洗剂为双氧水、生理盐水、抗生素溶液等。注意双氧水冲洗时避免冲入直肠壶腹内，以防产生黏膜刺激症状。

十、治 疗 3.手术治疗： 手术治疗原则：肛瘘不能自愈，必须手术治疗。手术成败的关键在于正确寻找内口，处理内口，消灭死腔，通畅引流，保护肛门括约肌功能，使创面自基底向上逐渐愈合。根据瘘管的深浅、曲直及其与肛管直肠环的关系，选择不同的手术方式。

十、治 疗 根据瘘管位置高低、与括约肌的关系选择手术方式。 1 肛瘘切开术（低位肛瘘） 2 肛瘘切除术（低位单纯性肛瘘） 3 挂线疗法（低位或高位单纯性肛瘘、复杂性肛瘘的联合治疗）

（1）肛瘘切开术 适应证 适用于低位肛瘘或作为高位肛瘘管位于肛管直肠环以下部分的辅助方法。 禁忌证 肛门周围有皮肤病的患者；有严重肺结核、梅毒和身极度虚弱者；癌症并发的肛瘘者；凝血障碍疾病；临产期孕妇。 术前准备 禁食、水6h ，清洁灌肠2次 麻醉 腰麻

（1）肛瘘切开术 a.将有槽探针从外口逐渐进入管腔，由内口穿出。

（1）肛瘘切开术 b.切开有槽探针表面上的皮肤、皮下组织及瘘管壁

（1）肛瘘切开术 c.以刮匙搔扒管壁肉芽及坏死组织

（1）肛瘘切开术 d.修剪创缘皮肤，使宽度略大于创口深度

（1）肛瘘切开术 术中注意点 ①本术式最适用于有内、外口的低位肛瘘。②如果瘘管较弯曲，内口不易探通，可用有槽探针边探边切、寻找内口。

（1）肛瘘切开术 术后处理 术后禁食、水，去枕平卧6h ①术后当天应控制大便。 ②术后第二天起保持大便通畅，便后坐浴，切口换药。 ③全身适当应用抗生素5-7天。

（2）肛瘘切除术 适应证 适用于低位肛瘘，能清楚触及条索状管壁者。 禁忌证 同切开术，高位肛瘘不宜行切除术。 术前准备、麻醉同肛瘘切开术

（2）肛瘘切除术 完全剔除瘘管组织 一期缝合

（2）肛瘘切除术 肛瘘一期缝合

（2）肛瘘切除术 术中注意点 ①切除瘘管时，贴管壁进行，尽量使任何肉芽组织及瘢痕组织无遗留，止血要彻底，勿使创口过深过大。②拟行一期缝合时，皮肤及皮下组织不能切除过多，以便于伤口缝合。③缝合必须由基底部开始，不得留有死腔。各层伤口要完全对齐缝合。

（2）肛瘘切除术 术后处理 同切开术，如有缝合伤口，则7-10天拆线，如缝合处炎症反应严重，可提前间断拆线。

（3）肛瘘挂线术 适应证 适用于距肛门3cm-5cm以内，有内、外口的低位肛瘘；瘘管在肛管直肠环上方或通过肛管直肠环上2/3的高位肛瘘；或作为复杂性肛瘘切开或切除的辅助方法。 禁忌证 肛瘘急性炎症期暂缓挂线，其余同肛瘘切开术。 术前准备、麻醉同肛瘘切开术

（3）肛瘘挂线术

（3）肛瘘挂线术

（3）肛瘘挂线术

（3）肛瘘挂线术

（3）肛瘘挂线术 术中注意点 ①正确寻找肛瘘内口是手术成败的关键。用探针探查时勿使用暴力，以免形成假道。②橡皮筋拉紧的程度要根据具体情况决定。如瘘管位置高，橡皮圈所包绕的肛管直肠环组织较多，则橡皮圈不宜环勒过紧，可待术后换药时分次紧线，以免切开肌肉太快，肌肉组织回缩，引起肛门失禁。

（3）肛瘘挂线术 术后处理 同肛瘘切开术。值得注意的是橡皮筋脱落后，注意伤口的愈合必须从基底部开始，使肛管组织伤口先行愈合，防止桥形愈合。

（4）肛瘘切开挂线术（低位切开+高位挂线术） 适应证 肛瘘的主管道贯穿外括约肌深部及耻骨直肠肌以上的高位肛瘘，包括骨盆直肠间隙瘘和高位直肠后间隙瘘等。 禁忌证、术前准备、麻醉同肛瘘切开术 切扩与挂线的原则 高位肛瘘（含单纯性或复杂性）的管道，在肛管直肠环以下的部分采用切开法，在肛管直肠环以上的部分采用挂线法。 术后处理 同切开术、挂线术部分 术中注意点 同切开术、挂线术部分

十一.预防与调护 1.经常保持肛门清洁，养成良好的卫生习惯。 2.发现肛痛宜早期治疗，一次性手术治疗可以防止后遗肛瘘。 3.肛瘘患者应及早治疗，避免外口阻塞而引起脓液积聚，排泄不畅，引发新的支管。

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