第二十六章 胸部损伤 长江大学临床医学院 外科教研室

第一节 概论 1、概 述 2、分 类 3、紧 急 处 理 4、急诊室开胸手术

胸部损伤——概论—概述 胸部解剖： 软组织胸廓：皮肤、皮下组织、 肌肉组织 骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨 胸膜腔：密闭而且负压--呼气 时 -3∼-5cmH2O，吸气时 -8∼-10cmH2O，之间差约 为5cm。 胸内组织器官：肺脏、气管、 食管、心脏、 胸内大血 管、上腔静脉、下腔静脉 和胸导管等。

胸部损伤——概论—概述 胸部生理： 骨性胸廓：支撑保护胸内脏器 参与呼吸 胸 膜 腔：维持纵隔居中 保持肺脏膨胀 胸 膜 腔：维持纵隔居中 保持肺脏膨胀 膈 肌：分隔不同压力的胸腔和腹腔

胸部损伤——概论—概述 病理生理： 肋骨骨折：骨性胸廓完整性破坏胸内脏器 受挤压、碰撞、扭曲 胸 膜 腔：负压消失 胸腔积液或积气 膈肌破裂：膈疝

胸部损伤——概论—分类 根据损伤暴力性质不同分为： 钝性伤 穿透伤 根据损伤是否造成胸膜腔与外界相通分为： 闭合性胸部损伤：胸膜腔与外界不相通 开放性胸部损伤：胸膜腔与外界相通

胸部损伤——概论—紧急处理 1、院前急救处理： 内容：基本生命支持 严重胸部损伤处理 原则：维持呼吸通畅、给氧 控制外出血、补充血容量 镇痛 固定长骨骨折、保护脊柱 迅速转运 现场施行特殊急救处理

2、院内急救处理： 胸部损伤的急诊室处理流程示意图：

急诊开胸探查的指征 ： 1、胸膜腔内进行性出血 2、心脏大血管损伤 3、严重肺裂伤或气管、支气管损伤。 4、食管破裂 5、胸腹联合伤 6、胸壁大块缺损 7、胸内存留较大的异物

胸部损伤——概论—急诊室开胸手术 急诊室开胸探查指征： 　1、穿透性胸伤重度休克者 　2、穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑 存在急性心脏压塞。

第二节 肋骨骨折 概 述 临 床 表 现 治 疗

胸部损伤-肋骨骨折 肋骨骨折（RIB FRACTURE） 分类：单根肋骨骨折 多根肋骨骨折 多根多处肋骨骨折 反常呼吸运动 多根多处肋骨骨折 反常呼吸运动 常见部位: 4∼7肋。

病因： 直接暴力:骨折向内弯曲 间接暴力:骨折向外弯曲 病理性骨折

胸部损伤-肋骨骨折 病理生理： 肋骨骨折刺破胸膜、肺——气胸、 血胸、皮下气肿及血痰。

多根多处肋骨折——连枷胸（反常呼吸现象）：吸气时——胸廓内陷；呼气时——外膨。 肺内气体重复交换——CO2 潴留 纵隔扑动：大血管扭曲——影响血液回流

胸部损伤-肋骨骨折 临床表现： 胸痛:随呼吸运动加重 呼吸困难： 体格检查： 压痛（直接、间接） 骨摩擦感 反常呼吸运动 皮下气肿(握雪感) 胸部X线片：

胸部损伤——肋骨骨折---治疗 治疗： 原则：1、镇痛 2、清理呼吸道分泌物 3、固定胸廓 4、防治并发症

胸部损伤——肋骨骨折—治疗 闭合性单根肋骨骨折： 镇痛 清理呼吸道分泌物 固定 防治并发症

胸部损伤——肋骨骨折—治疗 闭合性多根多处肋骨骨折： 镇痛 固定：1、局部加压包扎固定 2、胸廓牵引固定 3、切开内固定 清理呼吸道分泌物 防治并发症

胸部损伤——肋骨骨折—治疗 开放性肋骨骨折： 清创、内固定、预防感染

第三节 气胸 概 述 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸

胸部损伤——气胸—概述 定义：胸膜腔积气。 病因：1、肺组织、气管、支气管、食管 破裂空气逸入胸膜腔。 2、胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与 外界沟通，外界空气进入所致。 分类：闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸

胸部损伤——气胸—闭合性气胸 定义：胸膜腔积气，不再有气体进入胸膜腔， 气胸趋于稳定，胸腔内压力低于大气压。 病生：1、伤侧胸膜腔积气--伤侧肺受压萎陷— 肺呼吸面积小—肺通气减少；换气功 能减少—通气血流比率失衡。 2、伤侧胸膜腔积气—纵隔被压向健侧— 健侧肺也受压—健侧肺通气也产生障 碍。 表现：根据胸膜腔内积气的量和速度而定。 轻者—无症状 重者—呼吸困难

胸部损伤——气胸—闭合性气胸 体检：望：伤侧胸廓饱满、呼吸活动度低 触：气管向键侧移位 叩：伤侧叩鼓音 听：呼吸音降低 X 线：肺萎陷、胸膜腔积气、可有少量积液 治疗：少量、时间长—不需处理。1-2周可自 行吸收。 大量—胸穿、闭式引流。 应用抗生素

弥漫性轴索损伤

胸部损伤——气胸—开放性气胸 定义：外界空气经胸壁伤口或软组织缺 损处，随呼吸自由进出胸腔。胸 膜腔内压力与外界相等。

病生：伤侧肺完全萎陷—丧失呼吸功能 伤侧胸内压高于健侧—纵隔向健侧 移位—健侧肺扩张受限 纵隔扑动

胸部损伤——气胸—开放性气胸 表现： 明显呼吸困难 鼻翼煽动 口唇发紫 胸部吸允伤口 体检： 望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位 叩：伤侧胸部叩诊鼓音 听：呼吸音消失 X线： 大量积气 肺萎陷 纵隔向健侧移位

胸部损伤——气胸—开放性气胸 急救处理要点：立即变开放为闭合 院内进一步处理：给氧、补充血容量、抗休克 清创、缝合创口、闭式引流 抗生素、 疑有胸内脏器损伤或进行性出血—开 胸探查

方法：第二肋间锁中线 第六或七肋间腋中线至腋后线之间 落差 >60cm 波动度cm 3~5/8~10 深度 3cm

胸部损伤——气胸—开放性气胸 胸腔闭式引流术的适应症： 1、中大量气胸、开放性气胸、张力性气胸 2、胸腔穿刺术治疗下气胸加重者 3、须使用机械通气或人工通气的气胸或血胸 4、拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者

胸部损伤——气胸—张力性气胸 病因：较大肺气泡的破裂、较深肺裂伤、气管 破裂导致裂口与胸膜腔相通并形成单向 活瓣：呼气时活瓣关闭，气体单向进入 胸膜腔使压力不断升高。 病理生理：伤侧肺严重萎陷 纵隔显著向健侧移位—健肺受压 腔静脉回流障碍 皮下气肿

胸部损伤——气胸—张力性气胸 表现：极度呼吸困难、端坐呼吸 烦躁、意识尚失 紫绀、大汗淋漓 查体：望：伤侧胸部饱满 触：气管向健侧移位 皮下气肿 叩：伤侧胸部叩诊鼓音 听：呼吸音消失 X 线：胸腔严重积气表现 肺完全萎陷 纵隔移位

胸部损伤——气胸—张力性气胸 急救处理： 原则：立即排气 方法：针头排气、带指套排气及胸腔闭式 引流。 进一步处理：闭式引流 抗生素预防感染 气胸胸腔闭式引流拔管指征：漏气停止24小时 肺已复张

第四节 血胸 概 述 临床表现 治 疗

胸部损伤——血胸 血 胸 定义：胸膜腔积血。 积血来源：胸壁血管、肺、心脏及大 血管 病理生理：胸腔血液积聚压力增高 肺萎陷和纵隔移位 血 胸 定义：胸膜腔积血。 积血来源：胸壁血管、肺、心脏及大 血管 病理生理：胸腔血液积聚压力增高 肺萎陷和纵隔移位 血胸演变过程：肺、膈活动—去纤维蛋白—液 化性血胸—凝固性血胸—机化 性血胸或脓胸

胸部损伤——血胸 临床表现: 小量血胸——0.5L 中量血胸——0.5∼1.0L 大量血胸——≧1L

胸部损伤——血胸 进行性血胸的判定： ①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容 量血压仍不稳定 ②闭式胸腔引流量每小时超过200ml.持续3小时 ③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进性 行降低，引流胸腔血的血红蛋白量、红细胞 计数与周围血相相接近，且迅速凝固

胸部损伤——血胸 血胸并发感染 ①有畏寒、高热等感染的全身表现 ②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水， 出现混浊或絮状物 ③红细胞白细胞比例达到100：1 ④积血涂片和细菌培养发现致病菌。

胸部损伤——血胸 治疗： 非进行性血胸：胸穿、闭式引流 进行性血胸：输血、防治休克；剖胸 凝固性血胸：清除积血及血块

第五节 创伤性窒息 定义：钝性暴力作用于胸部所至的上半身广泛皮 肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损 害。

机理：胸和上腹部受到瞬间强暴力挤压时 —声门 紧闭—胸内压剧增—上腔静脉系统血逆流— 末梢毛细血管过度充盈扩张并破裂出血。 表现：皮肤紫癍 黏膜淤斑或出血 视力障碍 听力障碍 脑内出血和水肿 下腔静脉系 静脉有瓣膜

治疗：观察经过 对症治疗 预后: 皮下瘀癍—2至3周自行吸收 取决于承受压力大小、持续时间长短和 有无并发症。

第六节 肺爆震伤 定义：爆炸产生巨大能量，借助于气体或液体等周 围介质，形成高压高速的气浪或水波浪，冲 击胸壁并使肺撞击胸壁。 第六节 肺爆震伤 定义：爆炸产生巨大能量，借助于气体或液体等周 围介质，形成高压高速的气浪或水波浪，冲 击胸壁并使肺撞击胸壁。 病生：肺组织和血管挫伤—炎性反应—肺间质水肿 —通气血流比值失衡和低氧血症。 血胸或气胸 气体进入肺循环—脑动脉或冠状动脉气栓栓 塞—可立即死亡。

表现：胸闷、胸痛、咳、咳血、气促 呼吸衰竭 神经系统症状、抽、昏迷。 体检：呼吸音弱、管状呼吸音和湿罗音。 X线：肺纹理粗、散在斑点状或片状阴影、 大片密度增高影。 治疗：排除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅。 应用抗生素 给氧 呼吸机治疗

第七节 心脏损伤 心脏挫伤 心脏破裂 室间隔穿破 瓣膜、键索、乳头肌损伤

心肌挫伤 原因 车祸、高坠等 发生率 车祸致胸闭合伤中，心肌挫伤达 16%~76 %

心肌挫伤的临床表现及诊断 临床症状和并发症 无症状、或心悸胸痛心绞痛 近期并发症： 隐匿/致命性心律失常，潜伏2~3天 心力衰竭 远期并发症：数天~数年后出现 心肌萎缩、坏死、瘢痕化、室壁瘤 心肌-心包粘连 诊断方法: 心电图 血清酶学 心肌核素显像 TTE/TEE

心肌挫伤：治疗处理 心肌挫伤本身，并无特殊治疗 按照症状，对症处理 纠正缺氧、低血压及低血容量 心脏压塞者，作心包穿刺或剑突下开窗引流 活跃出血者，剖胸探查止血 度过40～72小时后，应长期随访

穿透性心脏损伤 致伤原因 火器（贯通伤） 、锐器（盲管伤） 医源性损伤 好发的穿透部位 右室、左室、右房、左房、间隔、瓣膜

影响因素 临床表现取决于：裂口大小、时间长短。 心包裂口大小 引流情况∝出血速度 心包填塞型 失血休克型 伤后时间长短 ∝出血量

临床期表现 心包填塞型： 致伤物和致伤动能较小，心包裂口较小 Beck三联征。静脉压升高、心音遥远心搏微弱、动脉 压降低脉压差小 解除心脏压塞，控制心脏出血，能成功挽救病人生命 失血休克型： 致伤物和致伤动能较大，心包裂口较大 失血性休克。裂口不易凝块阻塞，血液大量流入胸腔 即使解压控制出血，也难纠正休克，抢救成功率较低

濒死期表现 濒死型（ 濒死 ≠ 死亡） 生命体征极其微弱、部分消失、刚刚消失 刻不容缓 已无时间 送手术室 相关处理 分秒必争 ERT

急诊室剖胸术 ERT 指征1（此点共识） 胸心刀伤，濒死 /重度休克 ( SBP<70 mmHg ) 要点 气管插管、消毒切开，同时进行 切口选择 左四肋隙，前外侧切口 主要任务 解除填塞、心肺复苏 控制出血、回收补充

心内结构损伤 间隔穿孔 腱索乳头肌断裂

第八节 膈肌损伤 创伤性膈肌破裂 分类 穿透性膈肌损伤—多为火器或锐器伤 上腹部—下胸部 钝性膈肌损伤—暴力同时冲击胸腹腔+压力差

膈疝 — 膈破裂的并发症 膈破裂后因呼吸运动不能自愈，常发膈疝 疝：内脏经异常通道进入另一体腔 胸腹压差 + 肠胃肝脾游移性=隔疝。85%绞窄 早期诊断处理，减少并发症和死亡率

膈疝临床特点、诊断要点1 位置:胸腹交界部 症状:呼吸困难，单侧胸痛，腹痛，呕吐，腹胀 体征:胸腹钝性伤者:单胸膨隆、气管移位、胸内 肠鸣 肠梗阻或绞窄症状 穿入伤者:腹交界部刀口，伤道走向

膈疝临床特点、诊断要点2 检查 X光：伤膈升高模糊，膈上肠影 钡餐确诊 B超：膈中断，胸内肝脾影 CT 术中 常为探查发现。故，胸腹伤术中常规探查膈肌, 胸穿。疑绞窄膈疝，胸穿抽出胃液残渣

膈肌损伤治疗：术前准备 确诊均需手术 多发伤先处理致命伤，膈肌处理要简单有效 术前置管（顺序） 胃管——胃肠减压，有利于修补膈肌裂口 胸管——闭式引流。防插管后张力性气胸 气管——插管全麻

膈肌损伤治疗：手术步骤 手术径路 右膈（慢疝）经胸 刀伤经胸 还纳方法 经腹探膈疝，轻柔缓慢，顺序还纳 避免肺水肿 腹腔引流 关膈前。避免腹间隙积液。

膈肌修补

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