西安交通大学医学院第一附属医院周围血管科 田红燕 张军波 大面积肺栓塞与急性右心功能不全 西安交通大学医学院第一附属医院周围血管科 田红燕 张军波
基本概念
VTE = PE +DVT 肺血栓栓塞症 ——同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。 转移 VTE = PE +DVT ——同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现 栓塞物 There is a very strong association between pulmonary embolism (PE) and deep vein thrombosis (DVT): - 90% of pulmonary emboli are the results of DVT - A recent study showed that 82% of patients with acute PE had detectable DVT at the time PE was diagnosed. - Silent PE occurs in more than 50% of patients with symptomatic proximal DVT. As the venous clot in the leg grows it extends along the vein. DVT can develop into a chronic condition in which damage to the valves in the veins results in swelling of the leg, pain and venous hypertension (known as post-thrombotic syndrome - PTS) Parts of the clot can also detach, travelling in the blood to block vessels in the lungs, subsequently causing pulmonary embolism (PE). If less than 50% of the pulmonary circulation is blocked, symptoms are generally limited to shortness of breath or are absent altogether. Very large emboli, however, can cause massive blockage of the pulmonary circulation and rapidly lead to death. 1. Pesavento R, Lusiani L, Visona A, et al. Prevalenza di embolia polmonare clinicamente silente nella trombosi venosa profonda degli arti inferiori. Minerva Cardioangiologica 1997;45:369-375. 2. Girard P, Musset D, Parent F, Maitre S, Phlippoteau C, Simmonneau G. High prevalence of detectable deep venous thrombosis in patients with acute pulmonary embolism. Chest 1999;116:903-908. 血栓
Michael R. Jaff et al. Circulation.2011, 123:1788-1830 肺栓塞的分类 大面积肺栓塞 急性肺栓塞合并持续的低血压（SBP<90mmHg超过15分钟或需要应用收缩血管的药物，并排除心律失常、低血容量、败血症或左心功能不全等）、无脉、或严重心动过缓（HR<40次/分合并休克的症状或体征） 次大面积肺栓塞 急性肺栓塞，无低血压但合并以下两者之一：右心功能不全或者心肌坏死的客观证据。 小面积肺栓塞 急性肺栓塞，无大面积或次大面积肺栓塞的证据。 Michael R. Jaff et al. Circulation.2011, 123:1788-1830
肺栓塞：致死性疾病 肺栓塞可防可治！ 未经治疗的PE死亡率为30%， 治疗后的死亡率可降为2%-8% Giuntini C, Di-Ricco G, Marini C, et al. Pulmonary embolism：epidemiology.Chest,1995,107(1 suppl)：3s～9s. 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识，中华内科杂志，2010，49（1）:74-81.
急性右心功能不全 右心衰竭：由结构或功能性心血管疾病引起的右心室充盈和射血功能损害的一组复杂的临床综合征。 多由于急性大面积肺栓塞和急性右室梗死引起。
右心衰的病理生理 正常右室功能：辅助泵 急性右心衰竭的病理生理 血液在右室的辅助泵作用下，通过低阻、低压的肺循环到达左心室，保持较低的中心静脉压和体循环静脉系统的回流。 急性右心衰竭的病理生理 左室充盈不足，引起左室排出量下降致低血压或休克。 由于动脉压急剧下降，可反射引起肺血管收缩，肺循环阻力增高，从而进一步降低左室充盈压，形成恶性循环。 急性右室扩张 当右室代偿不全时，可出现右室舒张末压增高和周围静脉压增高，出现体循环静脉淤血。
肺栓塞所致右心衰的临床表现
肺栓塞的表现 多种多样、缺乏特异性 取决于栓子阻塞肺动脉的程度（栓子大小、多寡、栓塞部位范围）、发病速度、发病前的心肺功能状态 可以从无症状到血流动力学不稳定,甚至发生猝死 临床上出现所谓“PE三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血) 者不足30 %
常见临床症状——PE 症状 发生率 呼吸困难 80% 胸痛（胸膜性） 52% （胸骨后） 12% 咳嗽 20% 咳血 11% 晕厥 19% 症状 发生率 呼吸困难 80% 胸痛（胸膜性） 52% （胸骨后） 12% 咳嗽 20% 咳血 11% 晕厥 19% 2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism
主要体征——PE 体征 发生率 呼吸增快（>20次/分） 70% 心率增快（>100次/分） 26% DVT的体征 15% 体征 发生率 呼吸增快（>20次/分） 70% 心率增快（>100次/分） 26% DVT的体征 15% 发热（>38.5℃） 7% 紫绀 11% 2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism
肺栓塞合并急性右心功能不全 严重的呼吸困难 动脉系统低灌注征象 急性右心室扩张征象 外周静脉淤血征象 低血压状态 心源性休克 三尖瓣关闭不全杂音及颈静脉搏动 外周静脉淤血征象 颈静脉怒张，肝大压痛，肝-颈静脉反流阳性。 急性肝淤血致右上腹胀痛，有时酷似胆绞痛。 肺梗死伴显著低氧血症时呈混合性发绀。
辅助检查
辅助检查 动脉血气分析 血浆D-二聚体（D-dimer） 心电图 胸片 超声心动图 核素肺通气/灌注扫描 螺旋CTA和电子束EBT造影 核磁共振成像（ MRI及MRA ） 肺动脉造影
血气分析 动脉血气分析： 低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差（P（A-a）O2）增大 20%患者的结果可以正常
D二聚体 血浆D-二聚体：敏感性92-100%，特异性40-43%。 急性PE有较大的排除诊断价值，若其含量低于500ug/L，可基本除外急性PE。 但手术、外伤、肿瘤、感染及组织坏死等情况也可增高。 阴性预测值大，主要用于排除诊断。
心电图 大多数病例表现有非特异性的心电图异常。 1. 较为多见的表现包括V1-V4的T波改变和ST段异常； 2. 部分病例可出现SIQⅢTⅢ征（即I导S波加深，III导出现Q/q波及T波倒置）； 3. 其它心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏，顺钟向转位等。 心电图的动态改变较之静态异常提示PE具更大意义。
心电图
心电图 急性冠脉综合征？ 肺栓塞？
胸部X线片 典型表现为楔形阴影 可有异常表现，但非特异如 区域性肺血流减少或分布不 均、胸膜渗出、肺不张、患 侧膈肌抬高等 胸片正常不能排外PE 胸片检查主要目的是除外其他 原因引起的呼吸困难和胸痛
肺通气-灌注扫描 布的肺灌注缺损 不受血管粗细的影响，对诊断 亚段以下动脉血栓具有重要价 值 对PE的敏感性92%，特异性 与通气显像不匹配的呈肺段分 布的肺灌注缺损 不受血管粗细的影响，对诊断 亚段以下动脉血栓具有重要价 值 对PE的敏感性92%，特异性 87%，单凭此项检查有一定的 误诊率 有基础心肺疾患，老年患者对 此的不耐受等因素使其临床应 用受限
CTA 直接征象：低密度充盈缺损 间接征象：楔型密度增高影、条带状的高密度区或盘状肺不张 诊断PE敏感性90%，特异性78%-100%，有替代肺血管造影之势。 局限性：对亚段以远肺动脉内的血栓敏感性有限，正常结果并不能除外单发的亚段PE。
肺动脉造影 敏感性98%，特异性95-98%， 是诊断肺栓塞的“金标准” 直接征象：充盈缺损，伴或不 伴轨道征的血流阻断 间接征象：肺动脉造影剂流动 缓慢，局部低灌注，静脉回流 延迟。
肺栓塞的危险分层的主要指标 临床指标 休克 低血压a 右心室功能不全指标 超声心动图示右心室扩大、运动幅度减低或压力负荷过重 临床指标 休克 低血压a 右心室功能不全指标 超声心动图示右心室扩大、运动幅度减低或压力负荷过重 螺旋CT示右心室扩大 BNP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I阳性b a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 b：心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）是新出现的标志物，尚待确认。
肺栓塞的危险分层与治疗策略 a:当出现低血压或休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。 肺栓塞早期死亡风险 推荐治疗 临床表现(休克或低血压) 右室功能不全 心肌损伤 高危(>15%) + a 溶栓或肺动脉血栓摘除术 中危 (3-15%) - 住院治疗 低危(<1%) 早期出院或门诊治疗 a:当出现低血压或休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。
治疗
右心衰的一般治疗 控制液体潴留：限钠(<2g/d)，监测体重，合理使用利尿剂； 避免引起心力衰竭的诱因； 吸氧 呼吸困难，经皮氧饱和度明显下降者可给予持续正压机械通气治疗
European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315 一般治疗 立刻抗凝（肝素、低分子肝素或璜达肝癸钠）治疗（I， A） 纠正系统性低血压以防止肺栓塞导致的右心功能恶化及猝死（I，C） 对于低血压患者推荐应用血管收缩剂（I， C） 低心输出量合并正常血压的PE患者可应用多巴胺或多巴酚丁胺（IIa， B） 不推荐大量液体疗法（ III， B） 低氧血症可给予吸氧（ I， C） European Heart Journal (2008) 29, 2276–2315
Michael R. Jaff et al. Circulation.2011, 123:1788-1830 溶栓药物的应用建议 对于急性大面积肺栓塞推荐应用溶栓药物，出血的风险可以接受 (IIa， B) 对于风险较高的次大面积肺栓塞推荐应用溶栓药物，包括新出现的血流动力学不稳定或心肌坏死的证据，同时出血风险较低者。 (IIb， C) 溶栓药物 尿激酶：4400u /Kg静脉推注，随后4400u /Kg每小时维持12~24小时；或2万u/Kg，2小时给完 阿替普酶：100mg，2小时给完 Michael R. Jaff et al. Circulation.2011, 123:1788-1830
溶栓治疗时间窗 溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好（1）。 在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在6～14天内行溶栓治疗仍有一定作用（2）。 （1）:2008 ESC Guidelines-acute pulmonary embolism （2）:2010年急性肺栓塞症诊断治疗中国专家共识
ACCP9 肺栓塞介入治疗的指证 对于急性肺栓塞合并低血压状态的并符合以下之一的 存在抗凝禁忌证 溶栓失败 病情危重，在系统溶栓起效前可能因为休克导致死亡的 在技术和条件允许的情况下，建议做导管血栓清除术 (II，C) .
中国专家共识 当有溶栓禁忌症或溶栓治疗及积极内科治疗无效，可用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形术，同时局部给予小剂量溶栓剂溶栓，可明显改善肺循环血流动力学指标。 导管内溶栓可直接溶解肺动脉血栓，因而溶栓药物剂量减少，出血等并发症的危险性显著降低，尤其适合年龄>75岁、外科术后、既往有脑血管病史等有溶栓相对禁忌证的急性大块肺栓塞患者。 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识，中华内科杂志，2010，49（1）:74-81.
Michael R. Jaff et al. Circulation.2011, 123:1788-1830 腔静脉滤器的适应证 有抗凝禁忌证或活动性出血的成年急性肺栓塞或近端DVT患者推荐植入腔静脉滤器(I， C) 对于正规抗凝治疗仍有复发的肺栓塞患者，需要植入滤器(IIa， C) 对于需要植入永久滤器的肺栓塞或DVT患者（如持续存在抗凝禁忌证者），可以植入永久滤器(IIa， C) 对于存在短期抗凝禁忌证的肺栓塞或PE患者，推荐植入可回收滤器(IIa，C) 对于急性肺栓塞包括大面积肺栓塞患者合并极差的心肺功能储备者，可以考虑植入滤器(IIb， C) 腔静脉滤器不推荐常规应用于辅助性抗凝治疗或者全身溶栓治疗 (III， C) Michael R. Jaff et al. Circulation.2011, 123:1788-1830
长期治疗 抗凝：低分子肝素及华法林 合并慢性血栓栓塞性肺动脉高压：慢性右心衰 INR 2~3之间、 应用时间 肺动脉内膜切除术 长期抗凝 靶向药物？？
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