不 孕 症 Infertility & Sterility 妇产科教研室 佐满珍

授课内容 概念 分类 病因 诊断：检查寻找病因 男方检查 女方检查 制定治疗方案 辅助生殖治疗

正常受孕概率 据1989年资料，婚后1年初孕率为87.7％，婚后2年的初孕率为94.6％。 根据生育力的调查，正常情况下，一对夫妇每个排卵周期的受孕概率为16~20%，如果一对夫妇每个排卵周期的受孕概率小于5%，称之为不孕症。 未避孕的新婚夫妇中，65%在半年内怀孕，75%在9个月内怀孕，80 ~ 85%在一年内怀孕，90 ~ 95%在2年内怀孕。如果一对夫妇在正常的夫妻生活中2年没有受孕，可称之为不孕症。 正常情况下，一对夫妇每个月经周期的受孕概率为16~20%，如果一对夫妇在正常的夫妻生活中2年没有受孕，或者说，一对夫妇其每个月经周期的受孕概率小于5%，我们称之为不孕症。

不孕症定义 凡婚后有正常性生活，未避孕，同居两年而未能受孕者称为不孕症。

发病率 据文献报道，在人群中，大约有8~20%的夫妇经历了不孕症。

不孕症 de分类 按曾否受过孕分类 原发性不孕 继发性不孕 按不孕是否可能纠正分类 绝对性不孕 相对性不孕 绝对不孕与相对不孕之间的相互转换

不孕的原因？

人类自然的繁衍方式——性交 男女双方任何一个环节发生障碍，都可以引起不孕不育。 性交是爱的最高形式。 性交是成人之间表达爱慕的最高形式，是通过男女生殖器的结合完成的，性交的时候男性的阴茎会进入女性的阴道，并有射精行为产生。 当精子射入阴道后，会有成千上万的精子展开竞争，并且只有一个精子进入卵子，能够取得最后的胜利。我们每个人都是千挑万选的那个精华。 男女双方任何一个环节发生障碍，都可以引起不孕不育。

妊娠的必备条件 排卵 排精 受精、受精卵的分裂和输送 着床 妊娠维持机能 复习妊娠生理 上述任何一个环节发生障碍，都可以引起不孕不育。

不孕症的原因 WHO1990年不孕病因分布统计： 单纯女方因素占40% 单纯男方因素占40% 男女双方共同因素占10% 不明原因占10% 各不同国家及地区略有差异。

女性不孕因素（占40%） 输卵管因素 卵巢因素 中枢神经系统疾病 全身疾病 卵巢疾病 子宫因素 宫颈因素 阴道因素

男性不育因素（占40%） 精液异常 精子生成障碍 先天发育异常 全身因素 局部因素 精子运送受阻 免疫因素 内分泌功能障碍 性功能异常

男女双方因素（占10%） 缺乏性生活的基本知识 精神过度紧张 免疫因素

不孕症的检查从何入手？ 一般应从男方检查入手 根据男方的检查的结果，为女方制定一个系统而有序的检查方案。 男方因素导致不育所占比例不低 检查内容比较少（精液、血液） 无痛苦和伤害 比较经济 根据男方的检查的结果，为女方制定一个系统而有序的检查方案。 不孕症本身不是一种疾病，而是一种不能生育的现象，是一个症状，是一种疾病或多种疾病所引起的一种状态。 患者到医院来看不孕症，来治疗不孕症，你说它不是病还看什么，还治什么，不孕症主要是寻找导致不孕的原因。来找那种隐藏在不孕这个症状之后的那个罪魁祸首——可能是什么病。

男方检查 病史 体检 精液检查 免疫学检查:抗精子抗体（ASAb） 睾丸活检

正常精液标准（WHO, 1992） 正常 临界值 异常 精液量（ml） 2.0~6.0 1.5~2.0 <1.5 正常 临界值 异常 精液量（ml） 2.0~6.0 1.5~2.0 <1.5 精子浓度（10 6/ml） 20~250 10~20 <10 总精子数（×10 6） ≥80 20~79 <20 精子活动力 活动率（%） ≥60 45~59 <45 前向运动率（%） ≥50 35~49 <35 正常精子形态率（%）≥30 20~29 <20 白细胞数（10 6/ml） 1.0 ≥1

精子前向运动性（WHO,1992） а 快速直线前向运动 b 慢速式迟缓的直线或非直线运动 c 无前向运动 d 无活动力

精液异常 *少精子症——精子密度<20×106/ml *弱精子症——精子密度≥20×106/ml a级精子活动力<25% *畸形精子 增 多 症——精子密度≥20×106/ml a级精子活动力≥25% 精子头部正常形态<30% *无精子症——有精浆而无精子 *无精液症——无精液排出

抗精子抗体检查 （生物薄片免疫荧光法） 抗精子头部抗体（+） 抗精子尾部抗体（+）

附睾、睾丸活检 显微镜下附睾穿刺取精术

女方检查与诊断 女性因受月经周期所限， 不同的检查选择不同的时间进行， 检查应全面系统并按一定顺序进行

女性不孕检查 卵巢功能检查 输卵管检查 子宫检查 宫颈、阴道病变检查 免疫学检查 HSG 阴道超声波检查 腹腔镜检查 宫腔镜检查

女性不孕的原因 ——卵巢病变 卵巢周期性排卵和分泌雌孕激素 女性生殖系统的生理特点： 以“生殖”为中心 以周期性表现为特点

卵巢功能检查方法 基础体温测定 宫颈粘液结晶检查 月经来潮前子宫内膜活组织检查 女性激素测定 B型超声检测卵泡发育

卵巢功能检查 ——基础体温测定

卵巢功能检查 ——基础体温测定 无排卵基础体温

卵巢功能检查 ——基础体温测定 黄体功能不足

卵巢功能检查 ——宫颈粘液结晶检查 结晶（++）～（+++） 结晶（++）～（+++） 椭圆体 结晶（++）～（+++）

卵巢功能检查 ——子宫内膜组织学检查

卵巢功能检查 ——子宫内膜组织学检查

卵巢功能检查 ——女性激素测定 LH FSH P E

输卵管检查

输卵管的功能 输卵管 精子 卵巢 精子 排卵 卵子

输卵管的功能 所以，输卵管通畅是人类繁衍的必要条件。

输卵管通液试验 宫腔镜下输卵管插管通液

子宫输卵管造影术 右 侧 输 卵 管 积 液、左侧输卵管峡部阻塞 子宫形态正常、双侧输卵管通畅

腹腔镜检查

输卵管阻塞 左输卵管卵巢粘连 右输卵管积液

腹腔镜检查 ——慢性盆腔炎

腹腔镜检查 ——先天性输卵管缺如 右侧 左侧

腹腔镜手术 ——输卵管因素引起的不孕 输卵管切开取胚术（输卵管妊娠） 输卵管切除术（输卵管严重积液） 造口术（仅输卵管伞端阻塞） 腹腔镜手术 ——输卵管因素引起的不孕 输卵管切开取胚术（输卵管妊娠） 输卵管切除术（输卵管严重积液） 造口术（仅输卵管伞端阻塞） 输卵管吻合术（输卵管结扎后复通术） 通液术（判断输卵管通畅度） 结扎术（输卵管通而不畅）

子宫因素所致不孕症 子宫先天畸形 子宫内膜炎 子宫内膜结核 子宫粘膜下肌瘤 子宫内膜息肉 宫腔粘连 子宫内膜分泌反应不良

腹腔镜检查 双子宫畸形 子宫肌瘤、盆腔结核

子宫先天畸形（HSG）

宫腔镜检查 正常子宫腔 子宫粘膜下肌瘤

子宫内膜炎 子宫内膜息肉 宫腔镜检查所见

子宫腔内异物（宫腔镜所见） 胎儿骨片残留 宫内节育器

宫颈因素所致不孕 宫颈息肉 宫颈肌瘤

宫颈因素所致不孕 ——宫颈糜烂

阴道发育异常 阴道横隔 处女膜闭锁

免疫学检查 血清抗体检测 抗精子抗体 抗卵巢抗体 抗卵细胞透明带抗体 抗胎盘抗体 性交后精子穿透力试验试验 宫颈粘液、精液相合试验

生物薄片免疫荧光法抗体检查 抗精子体部抗体（+） 抗精子头部抗体（+） 抗卵细胞透明带抗体（+） 抗胎盘合体滋养层细胞抗体（+）

性交后精子穿透力试验 精子穿行于微胶粒纤维间的液道

性交后试验 吸取宫颈粘液 精子在宫颈粘液中穿梭

宫颈粘液、精液相合试验

不孕症的常用诊疗方法及选择 不孕原因 检 查 方 法 治 疗 方 法 精子异常 精液常规、附睾或睾丸活检 AIH、AID IVF、ICSI 输卵管因素 HSG、 腹腔镜检、通液 手术治疗、IVF-ET 排卵障碍 激素、B-US测排卵、内膜活检、 BBT、宫颈粘液、腹腔镜 药物调经、促排卵、IUI、 IVF、卵巢楔形切、 接受赠卵 子宫因素 B-US、HSG、宫腔镜、腹腔镜 手术治疗、借腹怀胎 宫颈因素 宫颈J及宫颈粘液检查、SMPT、PCT 治疗宫颈疾病、IUI、 补充E2改善宫颈粘液性状 盆腔因素 HSG、B-US、腹腔镜 手术、药物、物理疗法 免疫因素 AS-Ab、EM-Ab等 AIH、AID、IVF、ICSI 免疫抑制剂 受精障碍 一般于IVF时发现 ICSI 基因异常 染色体核型分析 AID、接受赠卵、细胞切割筛选、转基因治疗 原因不明 上述所有检查均无异常 IUI、IVF-ET、ICSI

不孕症的治疗 一般治疗 病因治疗 辅助生殖技术治疗

辅助生殖技术 运用医学技术和方法对配子（卵子和精子）或胚胎进行人工操作，以达到受孕目的的技术。 其他衍生技术 人工授精（IUI） 种植前遗传学诊断（PGD） 配子输卵管内移植（GIFT） 宫腔内配子移植（GIUT） 供胚移植 人工授精（IUI） AIH AID 体外受精-胚胎移植（ IVF-ET） 单精子卵细胞浆内注射（ICSI） 人类辅助生殖技术是指运用医学技术和方法对配子（卵子和精子）或胚胎进行人工操作，以达到受孕目的的技术，分为丈夫精液人工授精、供精人工授精、体外受精－胚胎移植技术及其各种衍生技术。 在不孕不育的夫妇中，人类辅助生殖技术在体外创造一个类似于体内的环境，并使用人工的方式，绕过体内造成不孕不育的生殖环节（例如精子的运行和与卵子的遇合、受精环境不良、精子与卵子功能障碍、精子数量不足等等），以达到受孕的目的。它没有对生殖环节中造成不孕不育的异常环节进行纠正，而是用人工过程取代。人类辅助生殖技术在当今不孕不育的治疗中占有十分重要的地位。

人工受精示意图（IUI） 处理精液 宫腔内人工授精

IVF-ET的主要程序 GnRHa垂体降调节 促排卵与监测卵泡发育 取卵 体外受精 胚胎移植 黄体维持

GnRHa与Gn联用方案 GnRHa – HMG / HCG GnRHa – FSH / HCG GnRHa – FSH – HMG / HCG GnRHa 超短 / 短 / 长周期垂体去敏感法

GnRHa与Gn联用方案

IVF超排卵时的卵巢超声波影象

IVF-ET示意图

精子卵细胞内注射（ICSI）

小结 定义 分类 病因 诊断：简单开始、无创、微创、 治疗：对因治疗

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