血 脂 异常 (dyslipidemia) 内科教研室

课时安排：2节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握:临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗方法 熟悉:病因、发病机制和实验室检查

教学重点与教学难点 重点:临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗方法 难点:发病机制及病因 教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论 教学手段：多媒体教学

血脂的组成及功能 血脂异常的定义 血脂异常的诊断 血脂异常的预防 血脂异常的治疗

血脂异常的定义 血脂异常是血中总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白—胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）超过正常范围及（或）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低下。

血脂组成、存在形式及分类 血脂组成：包含三酰甘油TG、胆固醇TC和胆固醇酯、各类磷脂及游离脂肪酸等 血脂不溶于水，或微溶于水

血脂以脂蛋白形式存在于血液中，脂蛋白分为如下四类：1）高密度脂蛋白（HDL）2）低密度脂蛋白（LDL）3）极低密度脂蛋白（VLDL）4）乳糜微粒（CM）

血脂的功能 胆固醇：主要有三种生理功能：1）形成胆酸；2）构成细胞膜；3）合成激素； 甘油三酯： 1）机体的能量来源；2）隔热、保暖和保护机体，约占脂肪组织中98%；

乳糜微粒（CM）血循环中的脂质有两大来源，来自于饮食的外源性脂质和肝脏的内源性脂质。食物中的脂质经肠黏膜吸收后成CM,在LPL（脂蛋白酯酶）的催化下，CM中的甘油三酯被水解成甘油和游离脂肪酸，作为能源被组织利用或储存于脂肪组织。

极低密度脂蛋白（VLDL）VLDL的主要功能是运送内源性甘油三酯到肝外组织。 VLDL主要在肝脏合成，通过受体与血管壁上的LPL结合，其中的甘油三脂逐步水解成游离脂肪酸，VLDL颗粒逐渐缩小，形成胆固醇含量更高的IDL，IDL在肝脏被降解LDL.血浆VLDL水平升高是冠心病的危险因素。

低密度脂蛋白（LDL）LDL是VLDL的降解产物。总的来说，小而致密的的LDL颗粒较易被氧化，容易进入动脉壁内，因而有较强的致动脉粥样硬化作用。

高密度脂蛋白（HDL）HDL主要在肝脏合成，小肠也可少量合成。由于HDL水平升高可促进外周组织（包括动脉壁）移出胆固醇，从而防止动脉粥样硬化的形成，故被认为是抗动脉粥样硬化的因子。

脂蛋白（a） [Lp(a)] 血浆Lp [a]水平升高与动脉粥样硬化危险性的增加相关联，被认为是冠心病的一个危险因素。

血脂的来源和去路 氧化供能 食物中脂类 进入脂库储存 血脂 体内合成脂类 构成生物膜 500mg/dl 脂库动员释放 转变成其他物质 波动范围较大

高脂血症分类 原发性高脂血症：即未找到系统性疾病引起血脂异常，往往由于遗传因素或后天环境因素，生活方式不良所致原发性高脂血症，临床最为多见。

高脂血症分类 继发性高脂血症：1）糖尿病；2）甲状腺功能低下；3）肾病综合症、急慢性肾功能衰竭等肾脏病；4）肝脏疾病；5）急性胰腺炎；6）药源性高脂血症；7）其它因素。

血脂异常对人体的危害 心血管疾病的罪魁祸首：1）促发动脉粥样硬化；2）冠心病的危险因素；3）高血压病的易患因素；4）脑血管病的致病因素； 脂肪肝的孪生兄弟：三酰甘油约占肝湿重的10%，为轻度；如高于50%以上，即为重度； 高脂血症常伴发糖尿病 高脂血症常诱发胆石症

血脂异常的流行状况 我国18岁以上血脂异常人群已达到1.6亿 我国12个大城市、25家三甲医院对2136例高胆固醇血症患者的调查显示，血脂控制达标率仅为26.5%，其中冠心病患者达标率只有16.6%

血脂异常与动脉粥样硬化 传统危险因素 新显现的危险因素 管腔狭窄 血浆胆固醇 动脉内皮细胞损伤 （VLDL、LDL） 冠心病 血脂异常 粥样斑块 沉积 管腔狭窄 动脉内皮细胞损伤 血浆胆固醇 （VLDL、LDL） 动脉血管 冠心病 传统危险因素 血脂异常 （一）高LDL-C血症 （二）低HDL-C血症 新显现的危险因素 脂蛋白（a）和三酰甘油

血脂异常的治疗 凡有血脂异常的人，从预防冠心病的观点看，都需要调脂（降脂），如一级预防。 血脂异常的治疗包括非药物治疗及药物治疗。不论是冠心病的一级预防或二级预防都需要非药物治疗; 凡有血脂异常的人，从预防冠心病的观点看，都需要调脂（降脂），如一级预防。 已有冠心病及其他动脉粥样硬化的患者应该是调脂的重点对象。如二级预防。

临床表现 脂质在皮下沉积引起的黄色瘤、角膜环和高脂血症眼底改变。 脂质在血管内皮沉积引起的脑血管病、动脉粥样硬化和周围动脉疾病。

实验室检查 血脂常规检查血浆总胆固醇（TC）和甘油三脂（TG）的水平。脂蛋白检查主要测定低密度脂蛋白（LDL-C）和高密度脂蛋白(HDL-C)

治疗思路 长期综合治疗，强调以饮食控制、运动锻炼为基础，根据病情、危险因素、血脂水平决定是否或何时开始药物治疗。继发性高脂血症应积极治疗原发病。

TLC和药物降LDL-C(mg/dl)起始值和达标值 危险分层 目标值 TLC起始值 药物治疗起始值 冠心病或冠心病危症（10年危险性>20％） <100 ≥100 ≥130（100～129可考虑用药） 2项或2项以上的危险因素（10年危险性≤20％） <130 ≥130 10年危险性10％～20％者≥130 0至1项危险因素 <160 ≥160 ≥190（160～189可考虑用药）

治疗方法 饮食治疗 饮食治疗是血脂异常首要的基本治疗措施，应长期坚持。饮食治疗的目的是降低血浆胆固醇，保持均衡营养。

药物治疗 经过饮食治疗及体育锻炼治疗后，如仍存在下列情况之一者，应考虑使用调脂药治疗：①0至1项冠心病危险因素，LDL-C≥190mg/dl；②2项或2项以上的危险因素10年危险性10％～20％者LDLC≥130mg/dl, 10年危险性＜10%者LDL-C≥160mg/dl；③冠心病或冠心病危症（10年危险性＞20％ LDLC≥130mg/dl(100~129mg/dl可考虑用药)。

调脂药物的种类 1）HMG-COA还原酶抑制剂，即他汀类。作用机理：抑制体内胆固醇合成酶即HMG-COA还原酶，从而限制胆固醇合成，并能增加肝脏LDL受体合成。

LDL受体加速合成，数量增加，活性增强，可以加速血中LDL及VLDL残粒的清除，而使TC、LDL-C及TG水平下降。

调脂药介绍 制剂 剂量(mg) 使用方法 不良反应 洛伐他汀 20~80 20mg qn 肌病，CPK升高 辛伐他汀 10～80 同上 普伐他汀 10～40 氟伐他汀 20～40 阿托伐他汀 10mg qn

2）贝特类（贝丁酸类）：其作用机理是激活过氧化酶体激活型增殖体受体（PPAR）增强脂蛋白酶的作用，使血中富含TG的乳糜微粒（CM）、VLDL加速降解，降低血中TG水平。进而降低SLDL水平。

国内常用的贝特类有微粒化非诺贝特（力平脂），苯扎贝特（必降脂），吉非罗齐（诺衡）。

3）烟酸：由于皮肤潮红等副作用，国人往往难以忍受，临床使用烟酸缓释片。 4）烟酸鳌合剂（膈置剂）国内实用很少。 5)胆固醇吸收抑制剂:依折麦布

血脂异常的药物治疗 1.高胆固醇血症： 首选他汀类，如单用他汀不能使血脂达到治疗目标值可加用依折麦布

血脂异常的药物治疗 2．混合型高脂血症：既有TC增高，也有TG升高，SLDL增多。<1>TG升高<3.4—4.5mmol/L，而TC或LDL-C很高，则首先他汀类。<2>TG显著升高，如>5.65mmol/L以上，TC或LDL-C轻中度增高，有诱发急性胰腺炎的危险，则应首选贝特类。

(3)如果TC或LDL-C升高不显著，TG升高也不严重，两者尽管都明显超过正常，则选他汀类或者贝特类都可以。如果病人是冠心病或其他动脉动粥样硬化患者，则他汀类更好些。

血脂异常的药物治疗 3．高甘油三酯血症：首先强调非药物治疗，包括控制饮食、减轻体重，减少饮酒尤其应戒烈性酒等。如不能降低TG至4.07mmol/L以下，宜选贝特类。如已确诊冠心病或其他心血管病或糖尿病患者，宜用贝特类，目标是将TG降至1.7mmol/L以下。

如已确诊冠心病或其他心血管病或糖尿病者，宜用贝特类，目标是将TG降至1.7mmol/L以下。

血脂异常的药物治疗 4．低高密度脂蛋白症（HDL-C低下）：单纯HDL-C低下应以非药物治疗为基础。他汀类、贝特类、烟酸或胆酸隔置剂类都具有升高HDL-C作用。药物升高HDL-C最明显的为烟酸可高达20—30%，贝特类升高为20%，他汀类一般在10%左右。

可根据患者血脂异常类型、病人危险程度来选择调脂药物。临床上有少数严重混合型高脂血症或家族性高胆固醇血症，单药治疗很困难，有时可考虑联用。

血脂异常的预防措施 预防高脂血症从儿童时期抓起 单纯饮食和运动可降低血胆固醇7-15% 限酒是预防高脂血症的有效措施 预防高脂血症要常饮茶 少饮咖啡可预防高脂血症 预防高脂血症先戒烟 鱼油或海豹油能预防高脂血症 良好的生活方式是高脂血症早预防的重要手段

世界卫生组织 倡导的四大健康基石 合理膳食 适量运动 戒烟限酒 心理平衡

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