脊髓损伤康复 浙江中医药大学 姚新苗

一、定义： 脊髓损伤是由于各种不同伤病因素引起的脊髓结构/功能损害，造成损伤水平以下运动、感觉、功能的改变。涉及两下肢或全部躯干的损伤称为截瘫（paraplegia）,四肢躯干部分或全部均受累称为四肢瘫（quadriplegia）。

二 、流行病学 青壮年常见，平均年龄是29.7岁。男性（82％）。 发病率呈上升趋势，每年每百万人口37- 43人发病（Gibson, 1992）; 原  因:车祸：37.2%；暴力：26.8%；坠落：21%；运动：7.1%；其它：7.9% 。 残疾后果:完全性四肢瘫32.3%；不完全性四肢瘫30.2%；完全性截瘫26.1%；不完全性截瘫6.0%

三、病理生理 组织出血、水肿、退变和坏死。 1.早期 组织立即破裂、出血，数分钟后发生水肿，1～2小时肿胀明显。出血主要发生在灰质中，健存的毛细血管内皮细胞肿胀，损伤段血液灌流减少、缺血、代谢产物蓄积，24小时胶质细胞增多，5～7天胶质纤维产生。 2.中期 特点是反应性改变与碎块移除。中心坏死区碎块被吞噬细胞移除，常遗留多囊性空腔，胶质细胞与胶质纤维增生，并可穿过囊腔。 3.终期 组织中胶质细胞与纤维持续增多，大约在伤后6个月达到终期。

脊柱功能解剖

脊柱位置 脊柱运动单位 脊柱受力情况： 各种支具情况 脊柱功能解剖 脊柱位置 脊柱运动单位 脊柱受力情况： 各种支具情况

L5 L5

四 、临床特征 因受伤程度、部位及复合伤情况不同，临床表现不同。但共同点有： （一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。 （二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。在伤后暂时都表现为弛缓性瘫痪。以后，高位截瘫转变为痉挛性瘫痪。运动障碍可造成关节挛缩，造成下肢或四肢的随意运动消失或障碍。 （三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。 （四）括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。 （五）其他功能障碍：呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。

康复评定 损伤水平的确定 表2-3损伤水平的确定 运动功能的评定 表2-4运动指数评分 感觉功能的评定 表2-5感觉指数评分 损伤程度的评定 损伤水平的确定 表2-3损伤水平的确定 运动功能的评定 表2-4运动指数评分 感觉功能的评定 表2-5感觉指数评分 损伤程度的评定 完全性损伤 表2-6 不完全性损伤程度的确定 表2-7 损伤平面与功能恢复的关系 表2-8

康复评定 有明确的骶残留和部分保留区超过三个节段即可确定。部分保留区(zone of partial preservation)又称部分完好区是在操作水平以下仍有感觉或运动能残留的节段；或感觉和运动均保留而功能弱于正常的区域。骶残留（sacral sparing）是骶部神经传导束幸免于损伤之意，是不完全性损伤的重要特征。

不完全性损伤常见类型 （1）中央索综合征（central cord syndrome）:由于皮质脊髓束的排列是从中央向外依次为颈、胸、腰、骶，常出现上肢受累重而下肢受累轻的现象。多能恢复步行。 （2）前索综合征（anterior cord syndrome）:特点是运动丧失而轻触觉和本体感存在。对此类患要注意他有无痛感，由于痛是由在前角与后柱之间的外侧脊丘束传导的，如痛感存在，常表示该束前方的脊髓仍有功能，运动的恢复有望。 （3）后索综合性（posterior cord syndrome）:特点是运动功能及痛、轻触觉均保留，但本体感及精细感觉丧失。患者难以正常的步态走路，但预后亦较好。

不完全性损伤常见类型 （4）脊髓半截征（Brown-Sequard syndrome）:特征是同侧损伤水平下运动能丧失、深感觉消失；对侧痛、温觉消失。此类患者恢复往往显著。 （5）圆锥综合征（conus medullaris syndrome）：特点是双下肢瘫痪合并无反射性大肠和膀胱。预后亦较好。 （6）马尾综合征（caula equina syndrome）：特点是下肢不对称性损伤明显，预后亦较好。

日常生活活动能力评价 不同损伤水平的SCI患者的功能预后的预测 其他评定：痉挛、神经源性膀胱、性功能、心肺功能、心理等评定

康复治疗 【康复目标】 脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期介入。中后期应以康复治疗为主，预防并发症，减轻残疾，提高生活质量。 1.保持正常体位，预防压疮。 2.加强呼吸训练，预防肺部感染。 3.肢体被动运动，预防关节挛缩和肌肉萎缩。 4.主动运动训练，维持和增强残存的肌力。

脊髓损伤的临床康复 脊髓损伤至今还没有有效的方法,它可以造成病人终生瘫痪,因此一旦脊柱稳定性解决,康复就成为重要的事情.

康复对脊髓损伤的作用 降低了并发症 帮助病人恢复了最大的残存功能,重新回归社会 缩短了卧床时间,住院时间,节省了开支

一、康复评定 （一）康复评定的内容： 1.脊柱脊髓功能评定 脊髓损伤水平不能根据脊椎损伤水平判断，如由于对同一肌肉的重叠支配，肌力3级，下一节为0节，上一级肌力正常，则损伤平面在该节。 损伤两则不一致，左右分别记录， 运动与感觉不一致，则以运动为主 （1）脊柱骨折类型(屈曲型、伸展型、爆裂型） （2）脊髓损伤的水平与程度 ①完全与不完全：会阴部感觉与肛指检查 ①ASIA损伤程度分级

（3）肌力评分（五级评分法） 神经科分级 SCI分级 Penn分级 Clonus分级 （4）感觉评分 （5）独立能力评定 ADL评定

疗效评定标准 颈椎脊髓损伤：主要依据C3、4 颈胸腰不同平面或马尾损伤 以能否行走为标准，A,B级为无用恢复，C，D级为有用恢复

2.躯体功能评定 （1）关节功能评定 （2）肌肉功能评定 （3）上肢功能评定 （4）下肢功能评定 （5）自助具和步行矫形器功能评定 （6）泌尿与性功能评定 （7）心肺功能评定

3、心理功能评定 如心理状态、性格、疼痛 4、社会功能评定 包括生活能力、就业能力评定、独立能力评定

人体感觉节段定位的体表标志 体表平面 脊髓节段 枕、颈部 C 2-3 肩胛骨 C4 手、前臂、上臂、桡侧 C 5-7 手、前臂、上臂、尺侧 C8-T2 胸骨角 T2 乳头 T4 剑突 T6 肋下 T8 脐 T10 腹股沟 L1 下肢前面 L 1-5 下肢后面 S 1-3 会阴肛门生殖器 S 4-5

感觉关键点（1） C2 枕外隆突 C3 锁骨上窝 C4 肩锁关节的顶部 C5 肘前窝的桡侧面 C6 拇指 C7 中指 C8 小指 T1 肘前窝的尺侧面 T2 腋窝 T3 第3肋间 T4 第4肋间（乳头线） T5 第5肋间（在T4与T6之间） T6 第6肋间（剑突水平） T7 第7肋间（T6与T8之间）

感觉关键点（2） T8 第8肋间（T7与T9之间） T9 第9肋间（T8与T10之间） T10 第10肋间（脐水平） T11 腹股沟韧带中部 L1 T12与L2之间上1/3 L2 大腿前中部 L3 股骨内上髁 L4 内踝 L5 足背第3跖趾关节 SI 足跟外侧 S2 腘窝中点 S3 坐骨结节 S4-5 肛门周围

康复评定的方式 主管医师：骨科/神经科/康复科 PT、OT治疗师 护士 心理医师 患者 共同参与讨论、制定计划

脊髓损伤康复目标 目的：利用医学为主的康复手段，设法使患者的功能恢复到最大的限度，以便使他们重返社会，过一种接近正常或比较正常的生活。 （1）重获独立能力 （2）回归社会--工作、社交

脊髓损伤康复基本目标 脊髓损伤水平 基本康复目标 需用支具轮椅种类 C5 桌上动作自立、其他依靠帮助 电动轮椅、平地可用手动轮椅 C6 ADL 部分自立、需中等量帮助 手动电动轮椅、可用多种自助具 C7 ADL基本自立、移乘轮椅活动 手动轮椅、残疾人专用汽车 C8-T4 ADL自立，轮椅活动支具站立 同上，骨盆长支具 T5-T8 同上，可应用支具治疗性步行 同上 T9-T12 同上，长下肢支具治疗性步行 轮椅，长下肢支具、双拐 L1 同上，家庭内支具功能性步行 L2 同上，社区内支具功能性步行 L3 同上，肘拐社区内支具功能步行 短下肢支具、洛夫斯特德拐 L4 同上，可驾驶汽车，可不需轮椅 L5-S1 无拐足托功能步行及驾驶汽车 足托或短下肢支具

二、脊髓损伤康复治疗 （一）早期康复治疗 1.急性不稳定期 临床治疗与康复治疗同时进行 地点：床边 内容：关节活动度训练、肌力训练、呼吸功能训练、膀胱功能训练

二、脊髓损伤康复治疗 2.急性稳定期训练： 地点：康复治疗室 内容：肌力增强训练 如垫上支撑、站立平衡训练、转移训练、 轮椅训练、ADL训练

（二）后期康复治疗 进一步强化肌力训练，平衡训练 轮椅移乘训练 使用支具进行站立和步行训练—平衡杠、拐杖 总之：PT、OT、轮椅使用

（三）并发症及其防治 压疮 呼吸道并发症 泌尿系统并发症 骨骼系统并发症：异位骨化、骨质疏松 体位性低血压 神经性膀胱：宜间歇性导尿

不同脊髓损伤水平患者可能需要的辅助器械 辅助器械 C4 C5 C6 C 7-8 T 1-10 T 11-12 L 1-3 L 4-5 电动轮椅 + （+） 轻型轮椅 标准轮椅 上肢夹板 ADL 自助具 轮椅用滑板 助步器 腋拐 AFO支具 KAFO支具 环境控制 不同脊髓损伤水平患者可能需要的辅助器械

应用步行矫形器进行站立/步行训练的意义 预防肌肉萎缩、减轻痉挛。 减少骨质疏松。 预防压疮。 改善膀胱功能和排便功能。 改善下肢血液循环，预防深静脉血栓。 改善和增强心肺功能。 因此，对全身的康复具有重要作用。

三、康复护理 （一）基本护理 1.正确体位摆放—使用各种枕垫 仰卧位时：髋关节伸直，轻度外展；膝关节伸直，踝关节背伸，足趾伸展位。肩关节外展90°，肘关节伸直，前臂旋后位。

侧卧位时：髋关节屈曲20°；膝关节屈曲60° ，踝关节背伸，足趾伸展位。下侧肩关节前屈90°，肘关节屈曲90° ，上侧肩关节肘关节伸直，手和前臂中立位。

俯卧位时：肩关节外展90°，肘关节屈曲90° ，前臂旋前位。

2.体位变换； （1）定时变换：急性期为每两小时顺序更换体位一次，恢复期3-4小时更换一次。 （2）轴向翻身

（二）康复教育 内容：脊髓损伤一般知识 教自己进行ADL训练，ROM训练 传授间歇导尿 基本护理 翻身、移乘基本技术

平面以下有使关节运动的功能,但肌力较正常为弱 Frankel脊髓损伤程度分类 0(A) 脊髓损伤平面以下无神经功能 1(B) 受损平面以下有感觉功能,无运动功能 2(C) 平面以下保留有无用的肌肉运动 3(D) 平面以下有有用的肌肉运动 4(E) 平面以下有使关节运动的功能,但肌力较正常为弱 5(F) 正常功能

完全性与不完全性脊髓损伤的鉴别 不完全性 完全性 运动功能丧失 不完全、不对称 完全、对称 感觉 可保留部分感觉 完全丧失 括约肌障碍 较轻 脊髓休克期 短、不超过1周 多在3周以上 反射障碍 不对称、不完全 病理反射 可有可无 多有

不同节段完全性脊髓损伤的功能估计 损伤平面 功能预后 C4 完全不能生活自理 C5 基本不能生活自理，需大量帮助 C6 能部分生活自理，需少量帮助 C7 基本上能生活自理。需少量帮助 C8-T2 能自理生活，在轮椅上能独立，但不能走路，只能作治疗性站立 T3-L2 能自理生活，在轮椅上能独立，但只作治疗性步行 L1-2 能自理生活，在轮椅上能独立，能作家庭性功能性步行 L3-5 能自理生活，在轮椅上能独立，能作社区性功能性步行

脊髓节段与关键肌的对应表 脊髓损伤平面 关键肌 C5 屈肘肌（肱二头肌、旋前圆肌） C6 伸腕肌（桡侧腕长、短伸肌） C7 伸肘肌（肱三头肌） C8 中指屈指肌（指伸屈肌0 T1 小指展肌 L2 屈髋肌（髂腰肌） L3 伸膝肌（股四头肌） L4 足背屈肌（胫前肌） L5 趾长伸肌 S1 足跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）

腱反射与脊髓节段相应的反射弧 脊髓节段 腱反射 C5 肱二头肌反射 C6 旋后肌反射 C7 肱三头肌反射 L3 股四头肌反射 S1 腓肠肌反射 S2-4 球-肛门反射

10=需1人帮助步行（体力或语言指导） 15=独自步行（可用辅助器） Bather ADL指数 项目 分类和评分 大便 0=失禁5=偶尔失禁 10=能控制 修饰 0=需帮助 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 小便 0=失禁 5=偶尔失禁 用厕 0=依赖别人 5=需部分帮助10=自理 吃饭 0=依赖 5=需部分帮助 10=全面自理 穿衣 0=依赖 5=需一半帮助 10=自理（系开纽扣、关、开拉锁和穿鞋） 转移 0=完全依赖别人，不能坐 5=需大量帮助（2人） 10=需少量帮助（1人）或指导 15=自理 上楼梯 0=不能 5=需帮助（体力或语言指导） 10=自理 活动（步行） 0=不能动 5=在轮椅上独立行动 10=需1人帮助步行（体力或语言指导） 15=独自步行（可用辅助器） 洗澡 5=自理

Bather ADL指数记分法将ADL 能力分为3级 大于60分者为良； 60-41分为中，有功能障碍，稍依赖； 小于40分为差，依赖明显或完全依赖。