缺血性脑血管病的治疗

背景 人类致死最常见的三种病因 一、心血管疾病 二、脑血管疾病（北美第三；国内第二） 三、癌 肿

背景 致残率最高：脑血管疾病 对社会和家庭造成的危害：致残大于致死

脑血管病的流行病学 中国：2005年中华医学会神经病学分会资料 患者：700万 每年死亡：150万 残疾：2/3 2020年：增加一倍。

脑血管病的流行病学 美国： 每年有25万—50万病人 美国： 共300万（American Heart Association）

脑血管病的流行病学 世界卫生组织MONICA计划的调查结果表明，中风平均发病率为东方高于西方，东欧高于西欧，中国和日本等亚洲国家脑血管发病率位于世界较前位。

脑血管疾病的分类 一、缺血性脑血管：75-85% 二、出血性脑血管病： 脑出血：10-15% 自发性蛛网膜下腔出血：5-9%

天津市脑血管病流行病学 缺血性脑血管年发病率： 年发病率：150-200人/10万 天 津 市： 15000-20000人

天津市脑血管病流行病学 天津中医药大学第一附属医院 2006年脑血管病3500名住院针灸康复病人的流行病学调查显示，男性患者约为女性患者的两倍，并呈现明显的年轻化趋势 10年前，该院没有40岁以下的脑血管病患者，50岁以下的患者极少，患者多为60岁以上的老年人 60岁以下的中年人占全部脑血管病人的1/3，50岁以下的患者占全部脑血管病人的11%，不足40岁的患者占总患病人数的2% 脑梗塞占全部病例的92%，脑出血患者仅占8%

如何防治 一、内科 二、 外科

如何防治 内科防治

防治现状 一级预防 ：对已有脑血管病危险因素的高危人群预防血管病的发生 高血压 饮酒 妊娠和避孕药 吸烟 饱和脂肪酸 心血管病 　高血压 饮酒 妊娠和避孕药 吸烟 饱和脂肪酸 心血管病 糖尿病 血脂异常 放射性物质

防治现状 二级预防：指对已发生脑血管病的病人预防脑血管病的复发。在脑血管病的预防中，尤其是二级预防中，抗血小板药物扮演着重要的角色。

防治现状 卒中单元(stroke unit)、溶栓治疗、抗血小板药物和抗凝治疗 美国神经科协会（AAN）和美国卒中协会（ASA）卒中指南联合编写委员会于2002年8月出版了急性缺血性卒中抗凝及抗血小板药物指南。

防治结果 美国：缺血性脑血管病的发生率维持在稳定水平。 凌锋：脑中风是世界上最重要的致死性疾病之一，但一直缺乏有效的防治措施。

神经外科的探索 理论基础: 缺血性脑血管病与动脉狭窄

缺血性脑血管病与颈动脉狭窄 1900年认识到缺血性脑血管病与动脉粥样硬化有一定关系 1951年Fisher对缺血性脑血管病与动脉粥样硬化和狭窄的关系进行了详细的论述。

如何防治缺血性脑血病？ 我国急性脑梗死病人中 颅内动脉狭窄者占34％ 颅外血管狭窄者占22％。

如何防治缺血性脑血病？ 在2002年2月召开的第27届国际卒中会议上，德国海登堡大学研究了192例颅内血管狭窄的病人，平均随访47个月，其中73例有缺血症状（42.44%）。 提示:及时有效地治疗动脉狭窄可以预防缺血性脑血病

如何防治 防治脑血管狭窄

心血管疾病的历程 药物 手术 介入 2007年9月在奥地利维也纳召开的欧洲心脏病年会上,全球药物洗脱支架的患者以达到800万。

神经外科的探索 一、 Carotid endarterectomy CEA (1990’s)

CEA 早在20世纪50年代，欧美国家就开始尝试通过CEA来预防和降低急性脑缺血事件的发生。20世纪90年代，一系列针对CEA疗效的多中心、前瞻性随机对照临床试验的结果相继发表，证实CEA对于重度颈动脉狭窄，以及症状性中度颈动脉狭窄的疗效明显优于单纯药物治疗，从而奠定了CEA在颈动脉狭窄治疗及缺血性卒中预防中的地位。目前美国年均施行CEA手术已达125 000例。

CEA的有效性应建立在CEA围手术期低风险率基础上，因此美国心脏学会（AHA）和美国卒中学会（ASA）针对各医疗机构普遍开展CEA的现状，制定了CEA手术操作的准入标准：对于症状性颈动脉狭窄患者，围手术期卒中及死亡事件的总发生率应＜6%，无症状患者围手术期卒中及死亡事件的总发生率应＜ 3%，否则CEA手术的益处将被抵消。

North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators（NASCET）. N Engl J Med. 1991 Aug Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators.

BACKGROUND Without strong evidence of benefit, the use of carotid endarterectomy for prophylaxis against stroke rose dramatically until the mid-1980s, then declined. Our investigation sought to determine whether carotid endarterectomy reduces the risk of stroke among patients with a recent adverse (120d)cerebrovascular event and ipsilateral carotid stenosis.

methods 1、a randomized trial at 50 clinical centers throughout the United States and Canada 2、in patients in two predetermined strata based on the severity of carotid stenosis--30 to 69 percent and 70 to 99 percent.

methods 1、659 patients 2、 a hemispheric or retinal transient ischemic attack or a nondisabling stroke within the 120 days 3、 70to 99 percent 4、optimal medical care 5、examined by neurologists 1, 3, 6, 9, and 12 months after entry and then every 4 months. 6、End points were assessed by blinded, independent case review. No patient was lost to follow-up.

Results （70-99%） 1:the cumulative risk of any ipsilateral stroke 50 clinical centers throughout the United States and Canada surgical patients medical patients n 328 331 1 9 26 2 2.5 13.1 1:the cumulative risk of any ipsilateral stroke 2:a major or fatal ipsilateral stroke

Results （<50%） surgical patients medical patients 14.9% 18.7% 14.9% 18.7% the cumulative risk of any ipsilateral stroke no diffrence 1998

Results （50-69%） surgical patients medical patients 15.7 22.2 15.7 22.2 the cumulative risk of any ipsilateral stroke 1998

CONCLUSIONS 一、 highly beneficial to patients: 1、recent hemispheric and retinal transient ischemic attacks or nondisabling strokes 2、 ipsilateral high-grade stenosis (70 to 99 percent) of the internal carotid artery. 二、 beneficial to patients stenosis (50 to 69 percent)

European Carotid Surgery Trial(ECST) Lancet. 1991 Jun interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) stenosis European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group.

Patients 1、The European multicentre trial 2、patients with a carotid territory non- disabling ischaemic stroke, transient ischaemic attack, or retinal infarct 3、a stenotic lesion in the relevant (ipsilateral) carotid artery.

moderate (30-69%) stenosis 1、10 years 2518 patients have been randomised(1981-1991) 2、 the mean follow-up is now almost 3 years among the 2200 thus far available for analysis of the incidence of strokes that lasted more than 7 days 3、For the patients with "moderate" (30-69%) stenosis on their prerandomisation angiogram the balance of surgical risk and eventual benefit remains uncertain, and full recruitment continues

mild (<29%) stenosis 374 patients ： 1、there was little 3-year risk of ipsilateral ischaemic stroke 2、even in the absence of surgery, so any 3-year benefits of surgery were small, and were outweighed by its early risks.

severe(70-99%) stenosis 778 patients 7.5% had a stroke (or died) within 30 days of surgery

Results（ severe stenosis：70-99 % ）. 778 patients (70-99%) benefits> risks surgical patients medical patients 1 12.3 21.9 2 6 11 1:the cumulative risk of any ipsilateral stroke 2:a major or fatal ipsilateral stroke

non-significant for patients with moderate (30-69%) stenosis (1996) Results(1996) non-significant for patients with moderate (30-69%) stenosis (1996)

CONCLUSIONS highly beneficial to patients: ipsilateral high-grade stenosis (70 to 99 percent) of the internal carotid artery. beneficial to patients

DESIGN--Prospective, randomized, multicenter trial. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis(ACAS). JAMA. 1995 May DESIGN--Prospective, randomized, multicenter trial. Thirty-nine clinical sites across the United States and Canada

OBJECTIVE To determine whether the addition of carotid endarterectomy to aggressive medical management can reduce the incidence of cerebral infarction in patients with asymptomatic carotid artery stenosis.

PATIENTS 1987 -12 to 1993-12 1662 patients 〉60%

INTERVENTION Daily aspirin administration and medical risk factor management for all patients; carotid endarterectomy for patients randomized to receive surgery

Results a total of 1662 patients with asymptomatic carotid artery stenosis of 60% or greater reduction in diameter were randomized. risk for ipsilateral stroke and any perioperative stroke or death was estimated to be follow-up of 2.7 years surgical patients patients treated medically 5.1% 11.0% risk reduction of 53%

CONCLUSION Patients with asymptomatic carotid artery stenosis of 60% or greater reduction in diameter and whose general health makes them good candidates for elective surgery will have a reduced risk of ipsilateral stroke if carotid endarterectomy performed with less than 3% perioperative morbidity and mortality is added to aggressive management of modifiable risk factors.

CEA手术准入标准 围手术期卒中及死亡事件的总发生率 症状性： ＜6%；无症状：＜3%，否则CEA手术的益处将被抵消 狭窄程度 症状性：50%；无症状性：60%

总结 1、都认为对重度狭窄患者有效（70-99）。 2、由于对中度狭窄的定义不同（NASCET： 50-69，有效；ECST：30-69，无效），因此其结论不同。 3、虽然对轻度狭窄定义不同（NASCET： 〈50，无效；ECST：〈29），但两组都认为狭窄〈50无效。 4、对于症状性颈动脉狭窄患者，围手术期卒中及死亡事件的总发生率应＜6% 。

总结 两个研究组都经过长达10年的艰苦工作，对CEA的一些最基本问题进行了深入的研究，在著名杂志上发表了多篇文章,在如何测定动脉颈动脉狭窄的程度（普遍接受NASCET的测定方法）等问题上持不同意见。

思考 在制定CEA手术准入标准这场没有硝烟的战争中北美学者的实验思路得到神经外科界的公认,并最终成为CEA手术准入标准。欧洲学者失败在将中度狭窄定义为30-69%，对该不该做CEA 最难取舍的一部分病人给40%的区间，而北美学者仅给了20%的区间，从而得出了50-69%狭窄的患者应行CEA 术的结论。在临床科研中科学的思维非常重要

作者 NASCET Barnett HJ, Taylor DW, Eliasziw M, Fox AJ, Ferguson GG, Haynes RB, Rankin RN, Clagett GP, Hachinski VC, Sackett DL, Thorpe KE, Meldrum HE, Spence JD. 

神经外科的探索 是否有更有效的治疗手段？

神经外科的探索 二、carotid-artery angioplasty stenting CAS(21th)

历史回顾 CAS起步较晚，于20世纪80年代开始应用于临床。至2000年，全球36个医疗中心共完成5 000例次CAS，其技术成功率为98.4%，围手术期及1个月内的并发症发生率为：小卒中2.72%，重型卒中1.49%，死亡0.86%。

CAS CEA与CAS孰优孰劣已成为近年来学术界争论的焦点，客观科学地对其有效性和安全性作出准确评价，无疑具有十分重要的意义。近年来陆续公布的一系列有关颈动脉狭窄CEA及CAS疗效的前瞻性随机对照研究，为此提供了有益的信息。

失败终止的首个CEA与CAS治疗的对比研究 　　1998年，英国率先设计开展了症状性颈动脉狭窄的CEA与CAS对比研究。但遗憾的是，可能由于当时CAS技术尚不成熟，最初的10例CAS患者中5例发生了术后卒中，其中3例为严重的致残性卒中。该试验的安全委员会将其及时终止，建议完善纳入和排除标准后再行研究。

Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study，CAVATAS

方法 CEA CAS n 253 251

失败的研究 术后30 d内卒中和死亡事件的总发生率在血管内治疗组为10.9%，CEA组为9.9% 并发症的发生率明显低于CEA组。从而提示血管内治疗与CAS治疗在有效性和安全性上相当

失败的研究 为了改进上述不足，CAVATAS协作组又设计了新的CAVATAS-2试验，试图进行高危颈动脉狭窄患者CEA与CAS治疗的对比性研究。到目前为止，尚无进一步的结论

Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients（SAPPHIRE ）. FDA approved CAS (high risk patients) N Engl J Med. 2004 Comment in: ACP J Club. 2005 Mar-Apr;142(2):41. N Engl J Med. 2004 Oct 7;351(15):1565-7. N Engl J Med. 2005 Feb 10;352(6):624-7; author reply 624-7.

BACKGROUND Carotid endarterectomy is more effective than medical management in the prevention of stroke in patients with severe symptomatic or asymptomatic atherosclerotic carotid-artery stenosis. Stenting with the use of an emboli-protection device is a less invasive revascularization strategy than endarterectomy in carotid-artery disease.

METHODS 1、334 patients with coexisting conditions that potentially increased the risk posed by endarterectomy 2、the use of an emboli-protection device 3、 carotid-artery stenosis symptomatic asymptomatic 50 80

RESULTS CAS CEA 1 20 32 12.2% 20% 2 0.6 4.3 1: death, stroke, myocardial infarction 2: carotid revascularization

CONCLUSIONS Among patients with severe carotid-artery stenosis and coexisting conditions, carotid stenting with the use of an emboli-protection device is not inferior to carotid endarterectomy

作者 Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, Fayad P, Katzen BT, Mishkel GJ, Bajwa TK, Whitlow P, Strickman NE, Jaff MR, Popma JJ, Snead DB, Cutlip DE, Firth BG, Ouriel K

CAS Lancet. 2006: 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Comment in: ACP J Club. 2007 Mar-Apr;146(2):32-3. Lancet. 2006 Oct 7;368(9543):1215-6. Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2007 Apr;4(4):184-5.

CAS展望 1、脑过度灌注综合征：由于突然动脉的扩张，血流明显的增多，可以导致脑过度灌注综合征。临床主要的表现有头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍，严重的患者可以发生同侧颅内出血。 　　 2、心动过缓及低血压：是由于支架释放后刺激颈动脉窦的压力感受器所致，患者可表现为头昏等。 　　3、缺血性卒中：动脉硬化斑块和附壁血栓的崩解脱落可以导致缺血性卒中，应用保护伞可以减少缺血性卒中的发生机率。

CAS展望 4、血管痉挛：导管、导丝及造影剂的刺激可以导致血管的痉挛。 5、支架塌陷、变形、移位。 　 4、血管痉挛：导管、导丝及造影剂的刺激可以导致血管的痉挛。 　　 5、支架塌陷、变形、移位。 　　 6、再狭窄：对支架置入后血管再狭窄还缺乏长期、大样本随访的资料。颈动脉支架置入出现需要再次治疗的狭窄的平均时间为44个月。 7、新材料