流产 复旦大学附属妇产科医院 孙翠翔
主要内容 概述 流产的分类： 1、早期流产、晚期流产 2、人工流产、自然流产 自然流产： 病因 病理生理过程及临床类型 特殊的类型的流产 临床表现 诊断及鉴别诊断 处理
重点及难点 诊断步骤： 1、是否妊娠 2、是宫内、异位妊娠 3、如是宫内： 属于何种类型的流产：先兆、难免、不全流产、完全流产 宫内、异位妊娠的鉴别既是重点又是难点：举例说明 重点讲解： 1、HCG及P在妊娠预后中作用 2、B超在鉴别宫内、宫外妊娠中作用 3、不同流产类型的处理原则
正常妊娠过程
概 述 自然流产(abortion)指妊娠不足28周，胎儿体重小于1000g而终止者。 分类： 早期流产：<12周。 概 述 自然流产(abortion)指妊娠不足28周，胎儿体重小于1000g而终止者。 分类： 早期流产：<12周。 晚期流产：≥12周至<28周 自然流产： 人工流产： 流产发生率10%-15%，以早期流产占多约80%。
流产的病因 1、遗传基因缺陷 染色体数目、结构异常。占早期流产60%。 2、母体因素 全身性疾病：感染，高血压等 1、遗传基因缺陷 染色体数目、结构异常。占早期流产60%。 2、母体因素 全身性疾病：感染，高血压等 生殖器官疾病：畸形，肿瘤，宫颈内口松弛等 内分泌失调、创伤。 免疫因素： 妊娠犹如同种异体移植。 3、环境因素 有害的化学物质、物理因素。 4 胎盘内分泌功能不足： 8周后，胎盘渐取代妊娠黄体功能，产生P、E。 还合成β-hCG，胎盘生乳素等。
流产的病理 胚胎死亡→底蜕膜出血→胚胎与蜕膜层分离→排出。 ★妊娠<8周，胎盘绒毛发育未成熟，与底蜕膜联系较松→完整排出，出血不多。 ★妊娠8～12周，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较紧→胚胎与蜕膜层分离不完整→胚胎组织残留→出血较多。 ★妊娠12周后，胎盘完全形成→先腹痛，后排出胎儿、胎盘，出血不多。 ★若底蜕膜反复少量出血→血样胎块→肉样胎块、纤维化与子宫壁粘连。
流产的病理 胚胎死亡→底蜕膜出血→胚胎与蜕膜层分离→排出。 妊娠<8周 妊娠8～12周 妊娠12周后 底蜕膜反复少量出血
流产的临床表现 主要症状：停经后阴道出血、腹痛。 早期流产—先出血后腹痛，且全过程均伴有阴道出血。 晚期流产—先腹痛后出血，流产过程与早产相似。可导致大量出血。 体征：因妊周大小、流产过程不同而异。检查子宫大小、宫颈扩张与否、是否破膜、贫血程度等。
流产的临床分型 先兆流产（threatened abortion） 难免流产（inevitable abortion） 不全流产(incomplete abortion) 完全流产(complete abortion） 特殊类型流产： 稽留流产(missed abortion) 习惯流产(habitual abortion) 流产合并感染（感染性流产）(septic abortion）
先兆流产的特点 阴道少量出血 下腹阵发性隐痛 宫口未开，胎膜未破 子宫大小与妊周相符
难免流产的特点 出血增多 腹痛加重 宫口扩张，胎膜破裂 子宫大小与妊周相符或略小
不全流产的特点 妊娠产物部分排出 持续阴道出血、量多 宫口扩张，子宫小于妊周
完全流产的特点 妊娠产物完全排出 出血、腹痛渐停止消失 宫口关闭 子宫接近正常大小
稽留流产 胚胎或胎儿已死亡未能自然排出而滞留宫内。早孕反应消失，子宫小于妊周，胎心、胎动消失。
流产合并感染（感染性流产） 流产过程中合并局部感染、全身感染 多见于不全流产出血时间长者
习惯性流产 习惯性流产：自然流产连续发生≥3次， 复发性自然流产:自然流产连续发生2次 每次流产多发生在同一孕月。 早期流产原因： 黄体功能不足 免疫因素 甲减 染色体异常等 晚期流产原因： 宫颈内口松弛 子宫畸形 子宫肌瘤等
流产的诊断 病史 临床表现 妇科检查 辅助检查： Ｂ超、hCG、P等。 注意 动态观察
流产的诊断步骤 1、是否妊娠 2、是宫内、异位妊娠 3、如是宫内： 属于何种类型的流产：先兆、难免、不全流产、完全流产
流产的鉴别诊断 异位妊娠 功血 葡萄胎 盆腔炎 急性阑尾炎
流产的处理 处理原则：一经确诊，应根据其不同类型及时进行相应的处理。 先兆流产：保胎 难免流产：尽早清除宫内妊娠物 不全流产：即时清宫+抗生素 完全流产：B超+观察 稽留流产：凝血功能监测+子宫准备+备血+宫缩剂+刮宫 感染性流产：迅速控制感染+及时清除宫内残留物 习惯性流产：明确流产的原因+相应的处理+保胎