关于子宫颈癌的一级预防和二级预防

子宫颈癌的诊治包括预防、早期发现、诊断(包括早期诊断)和治疗。由于明确了人乳头瘤病毒(HPV)感染可导致子宫颈癌的发生，目前在全球开展宫颈癌及癌前病变的防治,包括一级预防和二级预防。一级预防，即对青少年女性，在被HPV感染前及时使用预防性HPV疫苗,以从源头控制子宫颈癌的发生。二级预防,即开展子宫颈癌的筛查,将无症状的或有患子宫颈癌风险的高危妇女筛出，对发现异常结果的妇女，进一步检查、诊断和治疗，把病变阻断在癌前期或早期癌，其目标是减少甚至消灭晚期子宫颈癌，降低死亡率。

当前在我国,宫颈癌已成为全社会关注的热点。在开展子宫颈癌筛查的同时,子宫颈癌疫苗的应用也被关注,尽管子宫颈癌疫苗在我国大陆地区尚未使用,但已被社会人群所关注,不少有条件的女性到香港或国外注射疫苗。因此,根据中国国情,如何推进一级预防和规范二级预防需要探讨。

一、子宫颈癌和癌前病变中HPV的感染现状关于中国各地区人群中高危型HPV阳性率由9. 9%~18. 4%不等,深圳为18. 4%,北京为9 一、子宫颈癌和癌前病变中HPV的感染现状关于中国各地区人群中高危型HPV阳性率由9.9%~18.4%不等,深圳为18.4%,北京为9.9%~14.1%,均低于国外(20%~25%)(ESGO2007)。关于高危型HPV型别的分布,在全球各地域及不同人种中,子宫颈癌患者感染最高的HPV型别均为HPV16、18型,占全球所有子宫颈癌的70%；其他最常见的HPV亚型大致相同,为31、33、35、45、52和58,占全球子宫颈癌的20%。

中国7个地区的流行病学研究,发现在宫颈癌中主要为HPV16型，18型,其次为HPV31，52，58，31，33等。而在CIN中则以HPV16，58亚型为主,其次为18，33，31等。在宫颈癌和癌前病变中,HPV16/18型感染率分别为81.6%和71.2%, HPV感染最易发生于中青年女性,感染的发生与婚姻状况，配偶，性伴侣人数及首次性生活年龄等因素有关,说明中国人的HPV型别和世界相同。

二、宫颈癌疫苗的应用现状

子宫颈癌的发病原因主要是HPV感染引起,在一级预防中预防性应用子宫颈癌疫苗。子宫颈癌疫苗在2002年开始进行临床验证,结果表明对预防子宫颈癌有效,并且安全。2006年美国FDA批准Gardasil(四价疫苗,针对6，11，16，18亚型),用于子宫颈癌，子宫颈癌前病变和生殖器疣的预防,2008年又批准其用于预防外阴癌和阴道癌。2007年批准Cervarix(两价疫苗,针对16，18亚型)应用于临床。临床资料表明无论是否为致病HPV型别,接种疫苗均可降低20%的宫颈病变发生率(95%CI,8，31),34%(95%CI,15，49)的任何外阴或阴道及肛周病变的发生率;而且在接种815年后仍能有效地预防HPV16的感染。目前两种疫苗已在160个国家应用。

世界卫生组织(WHO)在2009年发表关于HPV疫苗的立场文件。WHO高度重视已成为全球性公共卫生问题的宫颈癌和其他HPV相关疾病;建议具备条件的国家引入HPV疫苗常规接种；HPV疫苗接种于既往未暴露与疫苗相关HPV女性效果最佳,HPV疫苗接种首先应考虑在青春期早期女孩中实现较高的接种率,满足条件时,也可对次青春期后期和年轻成年女性应用;由于高危型HPV亚型不仅限于HPV16/18,故接种疫苗后,仍需要接受宫颈癌筛查;HPV疫苗的引入应作为预防宫颈癌和其他HPV相关疾病策略的一部分。

Cuzick等对在英国实施免疫接种计划的效果进行了预测分析,如果对12~13岁年龄段接种HPV疫苗覆盖率达到80%,预测在2025年30岁以前女性浸润性癌将减少63%,CIN3减少51%,细胞学异常率降低27%,结论是应用预防性疫苗时人群覆盖率是关键。

在中国由于不同地区和人群中宫颈癌HPV亚型的分布仍主要以HPV16/18型为主,该疫苗对中国女性预防宫颈癌可能有效。在考虑我国应用上述两种疫苗时,需要加速研发国产疫苗。目前国内已有厦门大学，威海，上海的HPV(16/18型)研发成功,有望不久问世造福于我国妇女。

三、建立子宫颈癌筛查的常规制度

在HPV感染女性生殖道并引起子宫颈癌的发生是一个漫长的过程,HPV感染宫颈细胞从游离型到整合型需要10余年,且最终只有不到015%的感染者发生子宫颈浸润癌。因此只要坚持定期筛查，早期发现，早期治疗是可以降低子宫颈癌的发病率。根据我国国情,目前筛查的主要方法仍以细胞学为初筛,对异常者行阴道镜检查,最终以病理学确诊。由于我国幅员辽阔,各地经济发展不平衡,缺乏细胞学人员,部分地区以肉眼筛查(VIA/VILI)作为初筛手段,仍需要不断地加强细胞学和阴道镜检查人员的培训。

在中国进行多中心大样本研究,应用HPV-DNA检测方法进行初筛,并与细胞学，肉眼筛查比较,结果HPV-DNA检测方法在灵敏度上(9715%)较细胞学(8719%)高,特异性(8511%)较细胞学(9417%)低,但高于VIA/VILI(5416%),提示HPV-DNA作为筛查方法对于筛查CIN3以及更高级别的病变有意义。但因目前HPV-DNA检测方法价格昂贵,仍仅限于在一定范围内使用。

对初筛异常者,如何进行二次筛查也在探讨之中,即在高危人群中进一步分流出向子宫颈癌发展的高危人群,给予及时的干预。

四、对癌前病变患者实施早期治疗的重要性

经宫颈筛查出癌前病变患者的及时干预治疗,对于防止发生子宫颈浸润癌有重要意义。回顾性研究探讨对CIN3患者若不加以治疗,则存在自然病程进展为浸润性癌的危险性。1063名CIN3的妇女,其中143名妇女所接受的干预措施仅为组织病理检查,其后30年进展为子宫颈或阴道穹隆的侵入性癌症的累积发生率为31.3%(95%CI2217~4213),其中92名妇女(在24个月中持续为CIN3)的浸润癌发生率高达50.3%(37.3~64.9)。与593名在诊断后即接受完整的或可能完整的治疗,并在后期接受常规预防复发治疗的妇女中,其浸润癌的30年累积发生率仅为0.7%(0.3~1.9)。结果说明对CIN3患者如果不加以干预治疗,其后发生子宫颈癌的几率高。因此在建立常规筛查制度的同时,应同时有相应的干预措施,及时治疗,筛查才有意义。

总之预防性子宫颈癌疫苗的应用,建立常规筛查制度,对宫颈癌前病变和早期宫颈癌的治疗,使得宫颈癌从预防到治疗成为体系,从而使消灭晚期子宫颈癌,降低死亡率,最终消灭子宫颈癌成为可能。

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