吴浩明 硕士,毕业于南方医科大学(第一军医大学),从事泌尿外科临床医师工作多年,擅长对泌尿外科常见病、多发病的诊治,包括泌尿生殖系统畸形、泌尿系统损伤、泌尿生殖系统感染及结核、泌尿系统上及下尿路梗阻、肾上腺及男科疾病等,研究方向为泌尿系生殖系肿瘤,能够开展泌尿外科开放或微创腔内手术(包括腹腔镜、输尿管镜、膀胱镜、电切镜、冷刀等腔内手术),熟悉各种尿失禁的治疗手段,参与多项国家自然基金的部分研究,如《Mel-18基因在Mir-181a结合位点的单核苷酸多态性影响前列腺癌进展的分子机制》、《PCAF基因335

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吴浩明 硕士,毕业于南方医科大学(第一军医大学),从事泌尿外科临床医师工作多年,擅长对泌尿外科常见病、多发病的诊治,包括泌尿生殖系统畸形、泌尿系统损伤、泌尿生殖系统感染及结核、泌尿系统上及下尿路梗阻、肾上腺及男科疾病等,研究方向为泌尿系生殖系肿瘤,能够开展泌尿外科开放或微创腔内手术(包括腹腔镜、输尿管镜、膀胱镜、电切镜、冷刀等腔内手术),熟悉各种尿失禁的治疗手段,参与多项国家自然基金的部分研究,如《Mel-18基因在Mir-181a结合位点的单核苷酸多态性影响前列腺癌进展的分子机制》、《PCAF基因3351单核苷酸多肽性(C/T)对肾上腺皮质癌发生及预后的影响》等,在国内核心期刊发表论文数篇。

间歇性内分泌治疗联合125I粒子植入 治疗前列腺癌的临床研究 泌尿外科 吴浩明 尊敬的答辩主席,各位专家、教授,各位老师,各位同学,下午好!非常感谢各位专家在百忙之中参加我们的论文答辩会。我是南方医科大学2013届专业型硕士研究生 ,导师是尊敬的吕军教授,汇报的课题是间歇性内分泌治疗联合125I粒子植入治疗前列腺癌的临床研究。

目 录 研 究 背 景 研 究 目 的 研 究 方 法 研 究 结 果 讨 论 与 结 论 分五个方面三个小节介绍本课题内容。

研究背景 世界范围内,前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二。 前列腺癌患者主要是老年男性,诊断中位年龄72岁,高峰年龄75~79岁。 目前,国内前列腺癌病例特点:高龄、合并疾病多、分期晚等。 大于50岁,发病率和死亡率呈指数增长。

研究背景 前列腺癌生物学行为复杂,治疗方案多样。临床上对不适宜行根治性手术或拒绝根治性治疗的患者,主要进行内分泌治疗、放疗,但存在激素非依赖性、复发及转移等问题。 如何延缓前列腺癌从激素依赖转为激素非依赖的进程? IHT与125I是较为常见的联合方案,但无统一标准。 在内分泌治疗或间歇性内分泌治疗过程联合放疗并无规范标准,各治疗机构大多根据各自的临床经验而定,尤其两种治疗方式介入时间点,持续时间、治疗方式,疗效标准,复药标准等尚未统一。

研究目的 比较IHT、IHT+125I治疗前列腺癌的临床疗效 探讨IHT治疗前列腺癌生化无进展时间的影响因素 IHT: intermitten hormonal therapy; IHT+125I:intermitten hormonal therapy +125I implantation brachytherapy

资料与方法 单中心回顾性分析2004年12月至2012年12月在我院诊治的前列腺癌患者。 间歇性内分泌治疗的患者82例,IHT组42例,IHT+125I组40例。 随访时间38~50月,中位随访时间45月。

资料与方法 纳入标准: 不适于或拒绝根治性治疗的初治前列腺癌患者。 治疗方案为IHT、IHT+125I。 T2b-3aN0M0 不适于或拒绝根治性治疗的初治前列腺癌患者。 治疗方案为IHT、IHT+125I。 IHT均为采用最大限度雄激素阻断治疗,选择药物为戈舍瑞林缓释植入剂联合比卡鲁胺片。

资料与方法 排除标准: 1.既往前列腺或直肠手术史; 2.既往反复肠炎、肠溃疡、肠结核甚至肠瘘等肠道疾病史; 3.前列腺结石、炎症、囊肿等; 4.凝血功能异常或出血性疾病; 5.严重糖尿病; 6.局部进展或远处转移者; 7.内分泌治疗过程改变治疗方案或合用高效能聚焦超声、 冷冻治疗、组织内射频消融等局部治疗者。

资料与方法 年龄、TNM分期、Gleason评分,治疗前、治疗后6、12、24、36个月的PSA、PV、Qmax、IPSS的指标值等。 两组患者IHT第一周期治疗期及间歇期持续时间,2年生化无进展生存率,生化无进展生存时间,治疗后PSA最低值≤0.1ng/ml的病例数及占各组百分率。 PSA:前列腺特异性抗原;PV:前列腺体积;Qmax:最大尿流率;IPSS:国际前列腺症状评分

统计学方法 t 检验 卡方检验 运用SPSS 13.0 统计软件, P<0.05为差异有统计学意义。 重复测量方差分析 Kaplan-Meier法 Cox模型

第一节 比较IHT和IHT+125I治疗前列腺癌的临床疗效

IHT One cycle ADT on-treatment off-treatment Resume ADT goserelin + bicalutamide 0 3 6 9 mos Variable 药物去势联合抗雄激素药物的最大限度雄激素阻断治疗方案。药物选择:戈舍瑞林缓释植入剂联合比卡鲁胺片。监测PSA,当PSA≤0.2ng/ml维持3~6个月以上停止内分泌治疗。当PSA>4ng/ml开始进行下一周期治疗。 One cycle ADT: androgen deprivation therapy

IHT+125I IHT方案相同,在第1周期治疗期第3个月进行125I粒子植入。 处方剂量:145Gy。 设备与仪器:经直肠超声系统、穿刺架、TPS、植入枪、18G PTC粒子植入针,前列腺固定器、模板、步进器、125I粒子、质量验证系统、防护器材及辐射检测设备等。 TPS:计算机治疗计划系统

χ²=21.268,υ=1,P<0.001

χ²=21.792, υ=1 ,P<0.001

讨 论 有关IHT的研究中,大多数的结果与本研究相符,间歇期平均约占每个治疗周期的53%。 讨 论 有关IHT的研究中,大多数的结果与本研究相符,间歇期平均约占每个治疗周期的53%。 个别长达5~7月或3~5年不等的报道,可能与前列腺癌的个体差异较大、入组病例特点不同、治疗期持续时间不等有关。

讨 论 在IHT+125I方面,IHT最早应用是为了缩小前列腺体积,近年来,多数研究指出内分泌治疗与125I粒子植入治疗T1-T3期前列腺癌患者,5年生化无进展生存率大于90%,中位PSA≤0.2ng/ml。 IHT+125I治疗中晚期前列腺癌患者,联合治疗优于单一内分泌治疗,甚至可作为激素抵抗性中晚期前列腺癌的补救治疗手段。 在PSA无进展生存率与我们的研究结果相差较大,可能纳入研究的前列腺癌主要是PSA在10~20ng/ml的局限性前列腺癌。前列腺肿瘤细胞呈高度异质性及多灶性生长,对内分泌治疗效应,个别差异较大,对雄激素依赖程度不一,如首次治疗对内分泌治疗敏感性较好,雄激素去除后1~6月内,PSA下降至0.2ng/ml以下或者PSA最低值达0.001ng/ml,这部分患者往往拥有较长第一周期间歇期及治疗反应期。相反,如果患者对雄激素治疗超过6个月,甚至12个月仍然无法下降至去势水平,说明患者对雄激素的去除的反应较差,这部分患者应适时联合放疗或改行化疗等积极治疗方式,有利于延长患者的总生存时间。

小 结 两种治疗方案均有效且无差异。 两组患者IHT治疗第一周期治疗期持续时间无差异,但间歇期IHT+125I组优于IHT组。 小 结 两种治疗方案均有效且无差异。 两组患者IHT治疗第一周期治疗期持续时间无差异,但间歇期IHT+125I组优于IHT组。 IHT+125I组在2年生化无进展生存率、生化无进展时间以及治疗后PSA最低值≤0.1ng/ml病例数方面优于IHT组。

第二节 探讨IHT前列腺癌生化无进展生存时间的影响因素 将年龄,治疗前PSA,TNM分期,Gleason评分,治疗后PSA最低值,治疗方式六个因素与治疗后生化无进展时间运用生存分析,进行单因素分析,筛选出具有统计学意义指标,进行多因素Cox回归分析得出间歇性内分泌治疗的重要影响因素。

PSA 分 层 年 龄 分 层

Gleason 分 层 TNM 分 层

治 疗 方 案 Nadir PSA

BPFS-time

讨 论 在单因素分析,有研究认为TNM分期或Gleason评分是影响内分泌治疗无进展生存期的重要因素,观点与我们相似。 讨 论 在单因素分析,有研究认为TNM分期或Gleason评分是影响内分泌治疗无进展生存期的重要因素,观点与我们相似。 Cox模型风险评估显示,临床分期与Gleason评分并未达到标准,原因如下:①病例构成不同;②随访时间不同;③评价指标不同。

讨 论 治疗后PSA最低值可反映内分泌治疗前列腺癌的进程,与国内外大多数研究相似。 讨 论 治疗后PSA最低值可反映内分泌治疗前列腺癌的进程,与国内外大多数研究相似。 治疗方案,即联合125I粒子植入联合内分泌治疗能够延长生化无进展生存时间。而能否延长总生存时间等尚未达成共识。

讨 论 不少研究也指出碱性磷酸酶、睾酮、雌激素、血红蛋白、C反应蛋白、有无骨转移、尿路梗阻等均是独立的预后影响因素,而高龄,一般情况差,贫血,乳酸脱氢酶升高都是疾病进展的危险因素 。 寻找特异性更强的预测指标是今后研究的方向。

小 结 单因素分析:治疗前Gleason评分、TNM分期、治疗方案、治疗后最低PSA值,其治疗后2年生化无进展生存率差异均有统计学意义。 小 结 单因素分析:治疗前Gleason评分、TNM分期、治疗方案、治疗后最低PSA值,其治疗后2年生化无进展生存率差异均有统计学意义。 Cox模型:治疗后最低PSA值,联合125I粒子植入为影响IHT治疗前列腺癌生化无进展时间的重要因素。

第三节 比较经会阴与经直肠125I粒子植入治疗前列腺癌的疗效及并发症。

TPPBT:经会阴穿刺组 TRPBT:经直肠穿刺组

125I粒子 125I密封粒子源由组织相容性良好的镍钛合金包壳制成圆柱状粒子,长4.5mm,直径0.8mm,壁厚0.05mm,辐射范围半径1.7cm。粒子源活度为0.3~0.5mCi,初始剂量率7.7cGy/h,剂量率8~10cGy/h,释放94%能量需要240天 。

TPPBT:经会阴穿刺组 TRPBT:经直肠穿刺组

TPPBT:经会阴穿刺组 TRPBT:经直肠穿刺组

讨 论 经会阴穿刺粒子植入是常用的路径,但应用过程存在如下问题: ①亚洲人种骨盆均值窄小,经会阴穿刺操作难度相对较高。 讨 论 经会阴穿刺粒子植入是常用的路径,但应用过程存在如下问题: ①亚洲人种骨盆均值窄小,经会阴穿刺操作难度相对较高。 ②容易受耻骨弓、PV干扰。 ③需全身或椎管麻醉。 ④穿刺部位疼痛或血肿发生率较高。

讨 论 经直肠穿刺具以下优势: ①因没有皮肤穿刺损伤造成的会阴部疼痛,无需 椎管或全身麻醉,仅12.5%(2/16) 需要辅助镇痛。 讨 论 经直肠穿刺具以下优势: ①因没有皮肤穿刺损伤造成的会阴部疼痛,无需 椎管或全身麻醉,仅12.5%(2/16) 需要辅助镇痛。 ②操作程序及器械简单(无须模板、步进器等)。 ③依从性好,操作时间短。

讨 论 但经直肠也存在以下缺点: ①容易出现粒子排列错乱或留植于包膜外引起剂量不均。 ②同一部位多次穿刺易造成直肠损伤。 讨 论 但经直肠也存在以下缺点: ①容易出现粒子排列错乱或留植于包膜外引起剂量不均。 ②同一部位多次穿刺易造成直肠损伤。 ③操作技术要求高,操作时间受限制。

小 结 两组在植入粒子数、D90比较无明显差异,但经直肠穿刺组在穿刺针数、操作时间、植入后住院时间方面具有优势。 小 结 两组在植入粒子数、D90比较无明显差异,但经直肠穿刺组在穿刺针数、操作时间、植入后住院时间方面具有优势。 两组临床疗效比较无明显差异。 两组尿路、直肠并发症发生率无明显差异。

结 论 1.IHT和IHT+125I治疗前列腺癌均有效,但联合治疗提高2年生化无复发生存率,延长IHT第一周期间歇期持续时间。 结 论 1.IHT和IHT+125I治疗前列腺癌均有效,但联合治疗提高2年生化无复发生存率,延长IHT第一周期间歇期持续时间。 2.治疗后PSA最低值、联合125I粒子植入是IHT治疗前列腺癌生化无进展生存时间的重要影响因素。

结 论 3.经会阴与经直肠穿刺途径125I粒子植入在临床疗效及并发症方面无差异,但经直肠穿刺操作过程简便,时间短,无会阴部疼痛,植入后住院时间短。