病例 1．10月28日，20岁男青年来院就诊。3 d前突然畏寒、发热、头痛、乏力和全身酸痛，今起有鼻塞、流涕、咽痛伴有干咳。体格检查：精神欠佳，体温39．5℃，扁桃体充血，稍肿大，心率每分钟90次，两肺呼吸音较粗。实验室检查：白细胞6．3×109／L，中性粒细胞0．61，淋巴细胞0．39。 （1）如何确诊流感的诊断? （2）使用流感疫苗预防，为何流感仍然难以控制? （3）试述流感病毒的结构与功能。

（1）如何确诊流感的诊断? 查病毒: 鼻咽拭,咽漱液， 鸡胚羊膜腔 35℃3-7天后-----收集羊水和尿囊液 血凝试验 + - 查病毒: 鼻咽拭,咽漱液， 鸡胚羊膜腔 35℃3-7天后-----收集羊水和尿囊液 血凝试验 + - 血凝抑制 鸡胚培养3代（盲传） 确定型、亚型 血凝- 无病毒 查抗体：恢复期抗体效价较急性期高4倍或以上，即有诊断价 值。具体方法有：血凝抑制试验；免疫荧光法；酶联 免疫吸附试验；补体结合试验 快速诊断：用免疫荧光法或酶联免疫吸附试验直接从病人呼 吸道分泌物、脱落细胞中查测抗原。或用RT-PCR等 检测病毒核酸和进行分型测定。

（2）流感病毒的结构包括核心和包膜二部分。 核心：病毒核酸为分节段的单链负股RNA，甲型、乙型流感病毒分8个节段，丙型分7个节段。RNA节段、核蛋白和RNA聚合酶共同形成核糖核蛋白，即核衣壳。 包膜：流感病毒包膜有两层结构，内层为病毒基因编码的基质蛋白M1， M2 为嵌于包膜中的膜蛋白。包膜外层为来自宿主细胞的脂质双层膜，甲型和乙型流感病毒包膜上面镶嵌有两种由病毒基因编码的糖蛋白刺突：血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA），它们是区分流感病毒亚型的依据，抗原性极易变异。 （3）使用流感疫苗预防，流感仍然难以控制的原因是流感病毒HA和NA的变异性。流感病毒抗原变异有两种形式： ①抗原漂移：基因突变，其变异幅度小，属量变，由点突变所造成，并与人群选择力有关，每2-5年出现一个新的变异株；引起A型和B型流感周期性的局部中、小型流行。 ②抗原转换：为基因重配，变异幅度大，属质变，导致新亚型的出现。由于人群完全失去免疫力，每次新亚型出现都造成世界性的爆发流行。

第26章 肠道病毒与急性胃肠炎病毒

学习要求 1）熟悉人类肠道病毒的种类。 2）掌握脊髓灰质炎病毒致病性、免疫性和特异性预防。 3）熟悉柯萨奇病毒、埃可病毒、轮状病毒致病性。 4）了解其它内容。

第一节 肠道病毒（enterovirus） 归属于小RNA病毒科，至少有71个血清型。 人类肠道病毒包括： 脊髓灰质炎病毒（1，2，3型） 柯萨奇病毒（分A、B二组） 埃可病毒（ECHO） 新肠道病毒（68-71型）

一、生物学性状 球形，28-30nm，二十面立体对称，无包膜； 单股正链RNA，结构蛋白VP1-VP4。VP1-VP3均暴露在衣壳的表面，带有中和抗原位点；VP1还与病毒的吸附有关；Vp4位于衣壳的内部，一旦VP1与受体结合，VP4即被释出，衣壳松动，病毒基因组脱壳穿入。 抵抗力强，抗胃酸、蛋白酶和胆汁； 抗原性差异大，有71个血清型

二、致病性 （一）致病特点 在肠道中增殖却很少引起肠道疾病； 90%以上为隐性感染或轻微的上呼吸道感染； 不同肠道病毒可引起相同的临床综合征，同一种病毒可引起几种不同的临床疾病； 大多为杀细胞病毒，产生溶解性感染，出现细胞损伤破坏； 所致组织细胞损伤与其存在的病毒识别受体有关。

（二）致病过程 患者/无症状携带者 先在局部粘膜和淋巴结中增殖 以上呼吸道、咽喉、肠道为侵入门户 粪－口途径传播 增殖后形成第二次病毒血症及临床症状 入血，形成第一次病毒血症 带有受体的靶组织

（三）所致疾病 1、脊髓灰质炎 侵犯脊髓前角运动神经细胞，导致迟缓性肢体麻痹，小儿麻痹症。 机体免疫力的强弱显著影响其结局。 90％的感染为隐性感染； 约5％出现流产感染：出现非特异症状； 1％～2％非麻痹性脊髓灰质炎或无菌性脑膜炎； 仅约0.1% ～2％出现永久性弛缓性肢体麻痹； 2、无菌性脑膜炎、脑炎和轻瘫：几乎所有的肠道病毒；表现为发热、头痛和脑膜刺激等症状。

二、致病性 3、疱疹性咽峡炎、手足口病、心肌炎和心包炎、流行性胸痛 4、眼病 主要由柯萨奇病毒A、B引起；手足口病由新型肠道病毒71型引起多次流行。 识别的受体在组织细胞中分布广泛 4、眼病 由A24和新肠道病毒71型引起急性出血性结膜炎。

三、免疫性 感染后，可获得长期而牢固的型特异性免疫，以体液中和抗体为主； 中和抗体包括：sIgA、IgG、IgM以及母体IgG。

三、微生物学检查 病毒分离检查： 细胞培养 ELISA 血清学检查： IFA 双份血清 补体试验 快速诊断： 中和试验 RT-PCR法查病毒基因组

四、防治原则 IPV OPV（三价混合疫苗） 人工主动免疫 （注射死疫苗） （口服减毒活疫苗） 人工被动免疫 注射丙种球蛋白 类似自然感染途径：既可诱发血清抗体，又可刺激肠道局部产生SIgA; 优点 接种后2周后，从粪便中排出病毒疫苗颗粒，在人群中形成间接免疫 人工被动免疫 注射丙种球蛋白

第二节 急性胃肠炎病毒 轮状病毒 A组轮状病毒是世界范围内婴幼儿重症腹泻最重要的病原体，是婴幼儿死亡的主要原因之一。 肠道腺病毒 第二节 急性胃肠炎病毒 轮状病毒 A组轮状病毒是世界范围内婴幼儿重症腹泻最重要的病原体，是婴幼儿死亡的主要原因之一。 肠道腺病毒 流行性婴幼儿严重腹泻（第二位病因）。 杯状病毒 可累及任何年龄组，是世界上非细菌性胃肠炎爆发流行的重要病原体。 星状病毒 易感人群为5岁以下婴幼儿，散发。