医疗保险付费方式与费用控制 万保根 2017年3月13日

一、概述 医疗保险费用的筹集、支付与控制是世界各国医疗保险面临的两大难题，也是医疗保险改革成败与否的关键。 基金收入：怎么开源？ 基金支付：怎么节流？

一、概述 基金收入的影响因素 全民参保后，扩面作为基金增长的因素已经不存在 影响基金收入的主要因素为：工资（居民收入）以及财政补助 工资和财政补助的增长受经济发展的影响

一、概述 医疗保险基金收入随经济发展的波动而波动，其影响不为医疗保险自身所控制 基金波动的周期16年-20年，医疗保险基金要在8-10年的上升期间为下一个8-10年的下降期做好储备 而我国经济发展的增长率已经进入下降期 所以有必要增强医疗保险征缴的危机感，以为下降期做好储备。

一、概述 全国职工医保2012年统筹基金支大于收情况 2012年 23 232 136 95 71.5 2011年 22 298 231 项 目 涉及省份 统筹地区 支大于收金额 #县级 #市级 (亿元) 2012年 23 232 136 95 71.5 2011年 22 298 231 65 46.1 增 减 1 -66 -95 30 25.4 当期统筹基金支大于收的省份：湖北 统筹基金支大于收涉及地区范围扩大, 当期超支金额增加

一、概述 全国职工医保2012年统筹基金累计结余赤字情况 2012年 9 48 31 16 13.4 2011年 7 10 1.7 增 减 项 目 涉及省份 统筹地区 赤字金额 #县级 #市级 (亿元) 2012年 9 48 31 16 13.4 2011年 7 10 1.7 增 减 2 38 22 11.7 上报累计结余赤字的省份：新疆兵团(剔除预缴和财政补助后)。 2012年职工医保统筹基金累计结余赤字范围扩大, 赤字金额增加

一、概述 居民医保：2012年度，全国基金结存总体增加，但同时存在部分统筹地区支大于收并存 当期基金支大于收涉及20个省份的109个统筹地区 其中县级77个，占 70.6%， 市级30个，占27.5%， 云南、西藏2个省份当期支大于收。 当期支大于收金额总计为10.3亿元。 基金累计结余赤字涉及5个省份的7个统筹地区 其中县级6个，市级1个。 累计结余赤字金额为0.34亿元。

一、概述：江西省 医保管理体制 城镇职工医疗保险：2011年出台市级统筹办法，初步建立市级统筹，市县建立调剂金制度，目前正在完善阶段。 城镇居民医疗保险：2009年出台市级统筹办法，基本建立市级统筹，除南昌市实现统收统支模式外，其他市县间建立调剂金制度。

一、概述 全省参保情况 截止2013年底，统筹层级有省本级、11个设区市，（3个主要行业单位：铁路、煤炭、电力有待打破封闭运行） 基本医疗保险参保人数1473.64万人，其中职工医保567.51万人，居民医保906.13万元（含城乡统筹105.63万人）

一、概述 全省待遇基金支出 2013年，全省基本医疗保险待遇支出95.16亿元，较2012年度增加17.46亿元，增长22.47%。 职工医保：征缴收入88.19亿元，比2012年度增加18.11亿元，增长25.87%；待遇支出75.32亿元，比2012年度增加支出13.82亿元，增长22.47%；九江市当期出险（超支3亿元），景德镇、萍乡、鹰潭、吉安部分县区当期出险。

一、概述 全省待遇基金支出 下一步的应对方法 居民医保：征缴收入29.49亿元，比2012年度增加5.97亿元，增长25.69%；待遇支出19.84亿元，比2012年度增加支出3.64亿元，增长22.49%；整体情况良好。 下一步的应对方法 提高统筹层次：先建立省级调剂金，逐步省级统筹 加强医疗费用控制：付费方式、协议管理

二、 医疗保险费用影响因素及控制

1、影响医疗保险费用的因素 （1）、不可控因素 医疗需求的增加 医疗服务成本增加 人口数量的增加 人口老龄化 疾病谱的改变 居民保健意识的增强 医疗服务成本增加 医学科技水平的提高 药品的更新换代 物价的上涨

（2）、可控因素 服务行为（重点） 医疗保险覆盖面 医疗保险管理措施、管理模式和管理效率 医疗保险报销范围 医疗保险报销比例 医疗保险监督管理力度

2、医疗保险费用控制的机制与措施 （1）、控制机制： 医疗服务提供者支付机制 风险分担机制：供方、需方 费用责任约束机制：需方 支付方式和支付时机 风险分担机制：供方、需方 费用责任约束机制：需方 医疗服务提供者竞争机制 供需双方激励机制 监督和控制机制

（2）医疗保险费用控制措施 从医疗服务提供者控制医疗保险费用 主要体现在医疗服务量的限制、卫生人力数量与结构的限制、鼓励提供社区和家庭卫生保健服务等。 医疗经费预算包干 资金预算限制 限制医院医疗服务成本，如：限制医院规模和数量、限制大型医用设备的购置和使用等

3、医疗保险费用控制的重点 医疗服务提供方 可控制因素 如德国医疗保险采取“点数”的方法进行按项目付费，在医疗服务数量增加到一定规定值后，每个点数的支付额度下降，以此来控制提供者的行为。 可控制因素 三大不合理现象（不合理检查、不合理用药、不合理收费）

三、医疗保险费用支付 1、医疗保险费用支付（medical payment） 社会医疗保险费用支付是社会医疗保险最重要和最基本的职能； 社会医疗保险费用支付又是一种法律契约关系。 重要性： 支付是闸门，是社会医疗保险各方利益最直接、最敏感的环节； 是影响社会医疗保险各方行为的主要因素。

2、社会医疗保险费用支付的作用 （一）减轻被保险人因疾病造成的经济负担 （二）维护社会医疗保险基金的收支平衡 通过确定合理的支付方式，支付标准和支付水平，有效的控制保险费用的流出量。 （三）调节医疗服务供需双方的行为 不同的支付方式对医疗服务供需双方的行为具有不同影响，产生不同的调节作用。 （四）调控卫生资源的配置和利用 如支付制度倾向社区卫生服务，则卫生资源就会从高层次医疗机构流向社区卫生服务机构 （五）体现社会医疗保险制度的取向 福利取向：“保大＋保小” 保险取向：“保大放小”

老龄化 医药科 技进步 CPI 保障水平 支付制度 居民收入 财政补助 基金收入 基金支出

3、社会医疗保险费用支付的分类 （一）按支付时间分类 后付制（post-payment） 预付制（pre-payment） （二）按支付内容分类 对医生的支付方式 对医疗服务的支付方式 （三）按支付对象分类：直接支付、间接支付 （四）按支付水平分类：全额支付、部分支付 （五）按支付主体分类：分离式、一体化式

后付制（post-payment） 是指在医疗服务发生后，根据服务发生的数量和支付标准进行支付的一种方式。 优点：能调动医疗服务提供者的积极性，患者对服务有较多的选择性。 缺点：供方容易产生诱导需求，造成医疗服务的过度利用，难于有效控制医疗费用的过快增长。

预付制（pre-payment） 是指在医疗服务发生之前，社会医疗保险机构按照预先确定的支付标准，向被保险人的医疗服务提供者支付医疗费用。 预付制按照预付计算单位的不同又可分为： 总额预付（包干制） 按服务单元付费 按确定的病种费用标准支付，如DRGs， 按人头付费 优点：能较好控制医疗服务的过度，控制医疗费用的过快增长。 缺点：供方可能减少服务量，降低服务质量。

直接支付 是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之后，由社会医疗保险机构按照有关规定，将应由社会医疗保险支付的费用，直接支付给医疗保险服务提供者。 优点：操作简便，有利于制约医疗服务供方的服务行为，合理控制医疗费用，管理成本相对较低。

间接支付 是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之后，先由被保险人向医疗服务供方支付全部医疗费用，然后向社会医疗保险机构申报并报销应该由医疗保险支付的费用。 优点：操作较为复杂，工作量大，管理成本相对较高。

分离式 是指社会医疗保险机构和医疗服务供方相互独立，前者负责社会医疗保险费用的筹集和支付，后者负责向被保险人提供医疗服务。 一体化方式：是指社会医疗保险机构和医疗服务供方合二为一，既负责社会医疗保险费用的筹集和支付，又负责为被保险人提供医疗服务。如美国的健康维护组织（HMO）

四、 医疗保险供方费用付费方式 是指社会医疗保险机构作为第三方代替被保险人向医疗服务提供者支付医疗服务费用的方法。 具体的主要付费方式有： 按服务项目支付 按人头支付 按服务人次支付 按住院床日支付 按病种支付 总额预付制 一体化方式等

1、按服务项目付费 按服务项目付费（Fee for service, FFS） 是指在社会医疗保险的实施中，对医疗服务过程中的每一个服务项目制定价格，患者在接受医疗服务时逐一对服务项目付费或计费，然后由医疗保险机构向患者或医疗服务提供者偿付费用。 属于后付制； 费用的总额取决于各类服务项目的价格和实际服务量。

按服务项目付费的优缺点： 优点： 操作简单，被保险人对医疗服务的选择性较大，对服务的各种要求容易得到满足，由于医疗服务供方和医务人员的收入与医疗服务的实际服务量有着直接的关系，因此，有利于调动医疗服务供方的积极性，被保险人满意度一般较高。 缺点： 供方诱导需求的现象比较严重，容易刺激医疗服务供方过度提供医疗服务，需方也容易过度利用医疗服务；事后审核，管理成本高

2、按人头支付付费 per capita 是指社会医疗保险机构按合同规定的时间，根据医院服务的人口数和每一服务对象的偿付定额标准，预先支付一笔固定的费用，在此期间，医院提供合同规定的医疗服务均不再另行收费。－－“医院包干”。 属于预付制 医院收入与服务人数成正比。

按人头付费的优缺点： 优点： 所有支付方式中费用控制效果较好的方法；有利于医院强化内部管理，增强医院的费用意识和经济责任；控制医院过度提供医疗服务；有利于医院开展预防工作；适应范围较广，管理成本较低。 缺点： 减少了需方对医疗服务的选择性，不利于促进医疗服务机构之间的竞争；可能减少对医疗服务需方的服务量，降低服务质量；拒绝危重病人的就医，减少高新医疗技术的使用，引发医患矛盾。

3、按服务人次付费 又称平均定额付费（flat rate） 首先制定每一门诊人次或者每一住院人次的费用支付标准，然后社会医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次（门诊与住院人次），按照每一人次的费用支付标准向医院支付医疗费用。 医院的收入与服务人次直接相关。

按服务人次付费的优缺点： 优点： 控制医疗费用的效果比按服务项目支付好；有利于促进医院降低服务成本，减少医疗服务的过度利用；有利于缩短住院时间；医疗保险费用的结算、操作、审核和监督相对较简单。 缺点： 偿付标准的制定存在较大的差异性，难以合理确定；医院存在诱导需求和分解服务人次增加收入的可能；往往降低服务强度，推诿危重病人。

4、按住院床日付费 又称按床日标准支付（per day） 医疗保险机构预先确定每一住院床日偿付标准，然后根据医院提供的实际住院总床日数，支付医疗服务供方费用。 主要适用于床日费用比较稳定的病种 医院的收入与病人的床日天数成正比。

按住院床日付费的优缺点： 优点： 控制医疗费用的效果比按服务项目支付好；有利于促进医院降低服务成本，减少医疗服务的过度利用；有利于缩短住院时间；医疗保险费用的结算、操作、审核和监督相对较简单。 缺点： 偿付标准的制定存在较大的差异性，难以合理确定；医院存在诱导需求和分解服务人次增加收入的可能；往往降低服务强度，推诿危重病人。

& 5、按病种付费 又称按疾病诊断分类定额预付制，包括： DRGs (Diagnosis Related Groups） PPS (prospective Payment System) 总额预算 按疾病诊断相关分组定额预付制

DRGs （diagnostic related groups ） 即根据疾病分类法，将住院病人疾病诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度以及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格，并按该价格向医院一次性支付。 最早于1983年在美国老人医疗保险制度中实施，由480多个疾病诊断组构成。

DRGs-PPS 是一种病人分类方案，将具有某一方面相同特征的病例归为一组； 预付标准从疾病的主要诊断、是否需要手术、患者年龄及有无合并症四个方面综合平衡，确定每种疾病的住院日和费用，用预付方式支付给医疗服务提供者。

DRGs的应用 全球有25个国家均已推广不同版本DRGs,还有10多个国家和地区不同程度的试行DRG； 。

按病种付费的优缺点： 优点： 促使医院提供行为的变化，选择成本低、效果好的治疗方案，从而降低医疗服务成本；缩短住院天数，减少诱导需求；促进医疗质量的提高，对管理的要求较高，促进医疗服务供方和医疗保险机构加强科学管理，标准化管理，费用结算审核比较简单。 缺点： 病种费用偿付标准的制定比较困难，操作难度大，管理成本高；每一病种支付标准固定，可能影响医疗服务质量；要求有完善的信息系统和较高的管理水平；医疗价格指数的变化，高新技术的出现，需不断调整偿付标准。

6、总额预付制 又称总额预算（global budgets） 是指由医疗保险机构，或由保险机构与医院共同协商确定每一医院的年度总预算。 年度总预算的确定必须考虑医院规模、医院服务质量、服务地区人口密度以及人群死亡率、医院的设施、设备等

总额预付制的优缺点： 优点： 能较好的控制医疗费用总量，是所有费用控制方法中控制效果较好的之一；医疗服务供方有控制费用的动力，以获得较好的经济收益，成为控制费用的积极主动参与者；有利于降低服务成本，提供资源的利用率。 缺点： 只有当医院的全部服务人群均属于医疗保险对象时，才能较合理的制定预算总额，因此，一般只适用于全民医疗保险制度；直接影响医疗服务供方提高医疗技术、更新医疗设备的积极性，可能阻碍医疗技术的更新和发展；总额预算的合理确定有难度。

7、一体化方式 一体化方式是指医疗保险机构和医疗服务供方作为一个整体，即收取被保险人的保险费，同时又负责为被保险人提供所需的医疗服务，其医疗费用的支付行为表现为机构内部的费用支出。 典型的一体化方式是美国的“健康维护组织”（health maintenance organization,HMO） HMO最早出现于1929年，由Ross-Toos诊所的医生们发起。有两个基本特征： ①为参保者提供综合性、连续性医疗服务； ②参保者向HMO支付人头费。

一体化的优缺点： 优点： 有利于控制医疗费用的不合理增长；减少了管理费用，管理成本较低；为了达到对参保人的全民健康负责，一体化提供的服务具有较好的连续性和综合性，并重视预防保健和早期发现、早期治疗；减少卫生资源的浪费；比较符合现代医学模式的要求。 缺点： 患者就医选择性受到限制；一体化对医务人员实行按工资付酬，不利于充分调动医务人员的积极性。

8、对医生的付费方式 许多的国家，医疗保险制度的费用支付不仅包括对医院的付费，还涉及到对医生的付费。 目前对医生和其他医务人员的付费方式主要有： 工薪制 按相对价值标准付费制

（1）工薪制 按工资标准支付（wage system） 根据医生工作的一定时期付给薪金，通常考虑医生的技术级别、工作年限等。 薪金制可分为全薪和部分薪金两种 目前医保机构对医务人员实行薪金制的国家有芬兰、瑞典、西班牙、葡萄牙、希腊、土耳其、印度、印度尼西亚、以色列等

薪金制的优缺点： 优点： 由于医生的收入与其提供服务的数量和质量无关，因此对社会医疗保险机构而言，最大的好处就是能够较好的控制总成本和人员开支；医生的收入有保障。 缺点： 服务效率和工作效率较低：每名患者得到的服务数量下降，每名医生服务的患者数减少；患者就诊时间延长；医生的工作积极性往往不高。

（2）按相对价值标准付费制 又称以资源为基础的相对价值标准支付（resource based relative value system, RBRVS） 是在美国哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授领导下，经过10年研究制定的对美国医生的支付方式。 是近年来美国老人社会医疗保险中采取的一种新的医生服务费用支付方法。

根据医疗服务中投入的各类资源成本，计算出医生服务或医疗技术的相对价值或权数，应用一个转换因子把这些相对价值转为收费价格。 按相对价值标准付费制的基本思想： 根据医疗服务中投入的各类资源成本，计算出医生服务或医疗技术的相对价值或权数，应用一个转换因子把这些相对价值转为收费价格。 各类资源包括： 医生的服务时间、服务的复杂性、机会成本、使接受不同培训时间的医生能够得到相应的回报率、开业管理费用等。 RBRVS＝(TW)(1+PRC)(1+AST) TW为医生劳动总投入， PRC为不同专科的相对医疗成本指数 AST为以普通外科为标准的专科培训机会成本相对分摊指数。

各种付费方式的比较 支付方式 费用控制 服务质量 管理 按服务项目 差 好 难 按人头 较好 很容易 按服务人次 容易 按病种分类 较难 总额预付制 按工资标准 按相对价值标准

五、医疗保险费用付费方式的发展趋势 1、由单一支付模式发展为混合支付模式 如美国老年医疗保险中对医院采取按病种费用支付方式，对初级保健服务则采取按人头预付方式。 加拿大对医院按总额预付制进行补偿，对初级保健医生则是根据服务项目支付其费用。

2、由分散式支付发展为集中统一支付 从目前一些国家的支付模式对医疗费用控制的效果来看，以美国为代表的分散式支付被认为是最不成功的，美国私人医疗保险的管理费用占卫生总费用的15％左右，德国、日本为5％，而加拿大仅为2％。 而英国、加拿大为代表的集中统一支付模式被认为是控制医疗费用效果最成功的。

3、由后付制发展为预付制 以按服务项目付费为代表的后付制是促使供方诱导需求，导致医疗费用迅猛增长的重要源头之一。 采取按人头预付的支付方式，与按项目支付相比，使得人均医疗费用下降10～40％。 目前实行总额预算制的国家有英国、德国、加拿大、瑞典、法国等。

4、由全额支付发展为共付制 建立分担机制 5、按病种付费将成为未来支付方式改革的重点领域。 据统计，目前至少有11个国家采取了按病种付费的支付方式，包括美国、澳大利亚、加拿大等。 美国老年医疗保险实行按病种付费（DRGs）5年后，美国65岁以上老年人的年住院率每年下降2.5％，平均住院天数从10.2缩短到了8.9天，与按服务项目付费比较，人均卫生费用下降10～40％，住院率下降25～45％。

医疗保险费用控制的关键－－激励机制 支付方式 支付者的风险 提供者的风险 按服务项目 所有经济风险 无 按病种诊断 病例数及严重程度 治疗成本 按住院人次 入院人次数量 每住院人次服务量 按床日付费 住院日数 服务项目 按人头付费 封顶线以上部分 封顶线以下部分 总额预付制 所有风险

我国医疗保险支付方式的问题 主要是按项目付费。地方付费方式的探索，只是医疗保险基金与医院在按项目结算费用时的方式上的改良，如按病种付费不是严格意义上的按病种付费。 其他的付费方式，如门诊按人头付费、住院按DRGs付费，只是在研究中，按没有大规模引入 关键：目前，由政府相关部门按项目定价的办法严重阻碍了医疗保险支付制度改革的实施。

小 结 几种付费方式不能简单地判定谁优谁劣，应根据自身管理能力和市场环境选择，看似简单的方法运用得当，同样能收到预期效果。-（因地制宜） 小 结 几种付费方式不能简单地判定谁优谁劣，应根据自身管理能力和市场环境选择，看似简单的方法运用得当，同样能收到预期效果。-（因地制宜） 极少数单纯使用一种方式，现实中把两种甚至三种付费方式综合起来使用，避免很多困难和问题。 总的来说，预付制方法正逐渐成为付费方式的主流，更能调动医疗服务提供方参与风险管理的积极性，容易达到控制费用增长的目的。

小 结 付费标准的确定办法： 历史数据+协商谈判，动态调整。 监管重心：服务质量。 小 结 付费标准的确定办法： 历史数据+协商谈判，动态调整。 监管重心：服务质量。 针对不同付费方式特点分类确定监控重点，明确监控指标 ，纳入协议管理。 注重个人负担控制，避免费用转嫁。 关注医疗机构的内部行为变化，以促使医疗机构转变运行模式（控制成本而非转嫁成本）为导向