乳腺MR检查序列的选择及乳腺疾病的诊断与鉴别诊断 吴道清 南京军区福州总医院 2009-03-04

邓佳敏(综述) ,贾文霄(审校)新疆医科大学第二附属医院放射科 《3. 0TMR乳腺专用线圈在其检查中的临床应用》 陈家荣,刘　波 南京医科大学第一附属医院 实用医技杂志 2008年9月25期 《MRI不同成像序列检查乳腺的比较》 张爱莲，韩邵军 解放军总医院放射诊断科 中国医学影像学杂志2008年11月6期 《乳腺非肿瘤性病变的MRI表现》 马捷, 杨忠, 朱进 暨南大学第二临床医学院 放射学实践2008年6月6期 《磁共振1H波谱在乳腺肿瘤中的应用现状》 邓佳敏(综述) ,贾文霄(审校)新疆医科大学第二附属医院放射科 医学综述2008年12月23期

乳腺癌的发病率在女性恶性肿瘤中居第二位，近年来在我国大城市的发病率呈上升趋势，已有超过宫颈癌的趋势,且发病年龄年轻化，是威胁女性身体健康和生活品质的重大危险因素之一。

乳腺癌的早期发现、早期诊断和早期治疗是改善预后的重要因素，而影像学检查在乳腺癌早期检出及早期诊断中具有举足轻重的作用。

目前传统的乳腺无创检查手段有钼靶摄片、超声、CT及MRI。 ----钼靶摄片存在对其胸壁处的肿块易遗漏,对致密型乳腺肿块对比度差及细小肿块不能发现等缺点,虽然数字乳腺X线机的出现其诊断敏感性和准确性有了提高,但是其诊断敏感度及准确度依然有限;

超声检查对了解乳腺肿块的部位大小、囊实性、良恶性、有无转移提供良好的影像资料,可以提供有价值的信息,乳腺癌的超声诊断符合率为83 超声检查对了解乳腺肿块的部位大小、囊实性、良恶性、有无转移提供良好的影像资料,可以提供有价值的信息,乳腺癌的超声诊断符合率为83. 3% ,彩色血流多普勒可能帮助检测肿块及肿块周围的血流情况,但病灶较小时,诊断价值有限;

CT检查除可准确显示乳腺原发病灶的形态、大小和部位,还可了解肿块对皮肤和胸壁的浸润程度,了解腋窝、胸骨旁和纵隔内有无肿大淋巴结,对乳腺癌的术前分期或术后评价有较大价值,但是其扫描射线量大,一般不作首选;

过去，由于对乳腺磁共振检查价值的认知度较低，检查价格又相对昂贵，其检查数量相对较少。近年来，随着对其价值认可度的提高及线圈技术的发展，尤其是多通道乳腺线圈的应用，不仅使信噪比明显提高，成像速度也明显加快，乳腺磁共振检查也成为愈来愈普遍的一项检查技术。

MR乳腺检查序列的选择 MRI检查具有良好的组织分辨力 ,是一种无创伤、可重复实施的检查方法 ,在乳腺疾病的筛查、诊断、选择治疗方案、判断疗效、评价预后等方面起着重要的作用 。

但 MRI检查序列多 ,检查时间长 ,体位特殊 ,患者常不易接受。为了能充分发挥 MRI设备的优势 , 应充分发挥MRI各序列在诊断乳腺疾病上的价值，尽量减少不必要的检查序列。

不同扫描序列的特点及在鉴别诊断中的应用

T1WI与T2WI-FS的应用 T1WI序列可清晰地显示乳腺腺体的低信号和腺体间脂肪的高信号，形成良好对比,而且T1WI对局部乳腺皮肤的增厚显示较好。

T1WI在乳腺癌浸润造成的腺体间脂肪组织信号的降低、胸壁软组织间脂肪信号的中断或消失以及乳腺炎性病变时腺体间脂肪信号的模糊等均可较好显示。

T2WI-FS序列由于高信号的脂肪被抑制，能更好的显示病灶，大多数病灶在T2WI-FS 上表现为等或稍高信号。 对一些特征性病变如囊肿、肿瘤坏死囊变及出血等T1WI及T2WI-FS均可较好显示。

但多数病灶在T1WI和T2WI-FS上边界不清，与周围正常腺体结构不易区分，不能显示其内部结构，对病变定性的价值有限。

扩散加权成像（ DWI）的应用 DW I是目前唯一能观察活体分子微观运动的成像方法 ,它从分子水平反映人体组织空间组成的信息和病理、生理状态下各组织成分水分子功能变化 ,能检测出与组织含水量改变有关的形态学和生理学的早期改变。

大多数病灶在 DW I图像上表现为高信号和 ADC值降低 。 ADC值测量显示良、恶性病灶间有明显的差别 ,一些研究表明恶性病灶 ADC值平均 约1. 01,良性病灶 ADC值平均约1. 35。

但是由于 DW I序列图像易变形、信噪比较差 ,常造成小病灶的漏诊 ，而且良恶性肿瘤的ADC值有部分重叠，因此，诊断时要结合其他序列。

动态增强扫描的应用 MRI动态增强检查对乳腺病变的诊断准确性最高，是乳腺MR检查中最成熟和最重要的方法。能增加病灶的检出率、清晰显示病灶的形态特征、浸润范围及内部病灶特征结构，有利于病变良恶性的鉴别诊断 。

早期快速强化是大多数恶性肿瘤的增强模式，尤其是在早期病变周边的环形强化是乳腺癌的特征表现。

动态增强的时间-信号曲线可分三型：一为单相型，即缓慢上升型；二为平台型；三为速升下降型。其中一型为良性病变，三型为恶性病变，二型良恶性有部分重叠。

随着MR技术的发展，时间分辨率及空间分辨率的提高，动态增强扫描不仅可提供病变的血供特点，并且可进行乳腺肿瘤的供血动脉成像。强化后剪影图像对血管的显示清楚。

乳腺强化的剪影图

研究表明， T1W I和 T2WI-FS对病灶的检出低于 DW I和动态增强扫描序列，动态增强扫描虽然对良恶性病灶鉴别上有一些重叠，但对病灶的检出率几乎为100%。

磁共振波谱（MRS）的应用 MRI平扫是对乳腺病变形态学研究，动态增强扫描是是对血流动力学研究，其对乳腺病变诊断准确率较高，但有部分病例尚有重叠，还不能完全满足临床的需要。因此，对能反映病变生化代谢信息的MRS备受关注。

MRS技术要求的关键是设备的抑水、抑脂及匀场性能。MRS质量受水的影响非常大，必须抑制水产生的高信号，从而使其它代谢的波峰充分显示。另外，乳腺组织含有大量的脂肪，较高的脂肪峰会干扰代谢产物波峰的出现，因此，设备要有良好的抑脂性能。

而且MRS对磁场均匀性要求很高，均匀的磁场是获得可析性波谱的重要前提。

MRS在乳腺癌中的应用价值 目前应用MRS鉴别乳腺肿瘤的良恶性主要是根据有无胆碱峰。 －－胆碱是细胞膜磷脂代谢的成分之一，主要功能是参与细胞膜运输及扩散功能，与细胞和组织的多种代谢途径相关。正常乳腺上皮发生恶变时，乳腺上皮细胞的胆碱磷脂代谢发生改变，导致胆碱升高。

　浸润性导管癌，TIC呈持续上升，于3. 23 ppm可探及明显Cho峰

　导管内乳头状瘤病，TIC呈速升下降型，3. 23 ppm处未见Cho峰

MRS还可用于诊断乳腺癌腋窝淋巴结是否有转移。经研究发现，已发生转移的淋巴结的胆碱水平明显升高。应用MRS监测乳腺癌腋窝淋巴结的生化改变，能构监测到常规组织病理学所不能发现的转移灶。

MRS还可用于检测乳腺癌辅助化疗反应的治疗效果。研究发现治疗前78%的乳腺癌患者出现胆碱峰，接受辅助化疗后89%的患者出现胆碱峰的降低或消失。

但是胆碱峰并非乳腺恶性肿瘤特异表现，部分无症状志愿者和母乳期女性也可出现胆碱峰。应用MRS鉴别乳腺良恶性肿瘤及进行化疗后疗效评价仍有一定困难和限度。

而且目前MRS成像技术仍受到诸多因素的制约和影响，如磁场均匀度、病变大小和扫描过程中患者不自主体位变动等。故MRS在乳腺上的应用还需进一步的研究及技术上的改进。

由于乳腺 MRI检查体位特殊 ,检查时间相对较长，应尽量减少不必要的序列 ,缩短扫描时间。首先 T1W I、T2W I-FS应列为MRI检查的常规序列，DW I序列扫描时间短，对病灶检出敏感性高，通过测量 ADC值，对鉴别良、恶性病灶起着不可缺少的作用。

T1WI-FS动态增强扫描对病灶的检出、定位和定性起着决定性的作用。MRS可作为一些定性困难的病变的一个有益补充。

乳腺疾病的诊断与鉴别诊断

慢性炎症 慢性乳腺炎常由急性炎症治疗不及时或不当发生坏死、液化后形成，也可由低毒力细菌感染而成。病变较广泛，腺体充血、水肿并有大小不等的脓腔形成，增生的纤维组织围绕透亮的脓腔，有时慢性乳腺炎症和乳腺癌的鉴别较难。

临床均可触及质硬、活动差，与周围组织界限不清的肿块。MR上T1WI呈等低混杂信号，T2WI呈高信号，增强后明显强化。伴有脓腔形成T2WI高信号可伴有多发灶性低信号影，增强不均匀强化。

女,34 岁,右乳巨大肿块20 天,质硬,与皮肤粘连,FS23D2FLASH T1WI 增强序列,病变明显强化,血管影增多,皮下脂肪模糊,累及腺体后方间隙,经核芯针穿刺诊断为乳腺炎症,并多发小脓肿形成。

乳腺囊性增生症 乳腺囊性增生症是女性最常见的非炎症性、非肿瘤性病变，常见于中年妇女，临床主要表现为乳腺组织局部增厚、边界不清的肿块或多个大小不等的结节，可有疼痛或乳头溢液，大部分与月经周期有关系。

MR表现为：T1WI和T2WI呈均匀等信号，被高信号的脂肪包围环绕，内部见低信号的纤维分隔，脂肪抑制序列清晰显示乳腺导管系统自乳头向后方呈树枝状分布，增强后呈弥漫性斑点状强化或小片状强化。

　女,47 岁,双乳涨痛1 年,触及广泛结节样腺体增生。FS23D2FLASH T1WI 矢 状序列,双侧乳腺增强后,腺泡呈弥漫性斑点状强化。

囊 肿 呈圆形或椭圆形，边缘清晰，周围腺体呈受压推移改变，表现为液体信号。T1WI呈低信号，T2WI呈明亮高信号，增强后囊液不强化，囊壁边缘轻度强化。单纯的囊肿较易诊断。

术后瘢痕 乳腺术后瘢痕表现为局限性腺体聚拢或星芒样改变，导管及分支失去树枝状由粗到细分布规律，未形成肿块，无病变实体。T1WI呈等信号，T2WI呈等信号或低信号，增强瘢痕与周围腺体均无强化或轻度强化。应注意与术后复发鉴别。

女,42 岁,右乳内上象限肿块切除术后18 个月。FS23D2FLASH T1WI 矢状增强序列,右侧乳腺内侧结构紊乱,腺体向中心纠集,但无病变实体,无早期强化。　

乳腺癌 乳腺癌大部分发生在中老年女性，高峰年龄为45-50岁。早期主要表现为无痛性、单发的肿块。肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不清。晚期可有皮肤凹陷，形成“酒窝症”，乳头凹陷及皮肤“桔皮样”改变。乳腺癌的转移首先发生在腋窝淋巴结。

MRI多表现为形状不规则的星芒状、蟹足样T1低、T2 高信号影, 与周围组织分界不清且内部信号不均匀。肿瘤累及乳头及输乳管可出现乳头凹陷征, 并可见增粗的输乳管条索与病变相连。肿瘤累及胸肌及其筋膜时, 可见病变与肌肉间脂肪线消失, 蟹足样毛刺伸入正常胸壁结构中。

MRI对乳腺疾病的诊断主要依据其形态和边缘特征： 1. 边缘为不规则毛刺状; 2. 环形强化与乳腺癌高度相关； 3. 内部不均匀强化和内部强化的分隔； 4. 柄状强化通常为低度恶性； 5. 边缘光滑，局部结节状强化提示良性。

患者 滕顺玉 年龄 49 ID号 0969389

“右乳改良根治标本”：乳腺浸润性导管癌，原可疑小叶癌组织处，经免疫组化证实为导管癌。腋窝淋巴结（0/17）未见癌转移。

患者 陈小兴 年龄 32 ID号 129209

经手术证实为乳腺的化脓性感染性炎症.

患者 林佳慧 年龄 19 ID号 14535379

病 理 “左乳肿物切除标本”示：导管内乳头状瘤。

结 论 MR对乳腺疾病的准确度及敏感性较其它检查方法高，并可很好的显示病灶及有无腋窝淋巴结转移，但MR检查存在用时长，费用高及钙化显示差等缺点,所以对乳腺MR的检查应结合具体情况并选择适合的序列。

对乳腺癌的动态增强研究已较成熟，但目前MRS在乳腺的应用上还不成熟，其在乳腺疾病的诊断上及其各种操作技术上还有待更深入的研究。

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