镇 痛 药   疼痛是多种原因（疾病、伤害刺激）所致的常见症状，使患者感受痛苦，影响病人情绪，尤其是剧痛，还可引起生理功能紊乱，甚至休克，适当选用镇痛是必要的。 镇痛药——消除或减轻疼痛的药物，镇痛时病人意识清醒，其他感觉不受影响。 疼痛部位与性质是疾病诊断的重要依据，因此，对诊断未明的疼痛不宜过早用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。 镇痛药按其作用特点和机制分为强镇痛药和解热镇痛药两大类。

吗啡（morphine） 属阿片生物碱类，从罂粟科植物未成熟果实（浆汁）阿片中提出的生物碱。公元16世纪已被广泛用于镇痛、止咳、止泻；1806年，德国学者分离提取，并命名为吗啡。 [药理作用] 一、中枢神经系统 1．镇痛 强大，对各种疼痛有效，特别对慢性钝痛效好，与全身麻醉药镇痛不同，即在镇痛的同时，意识清楚，听觉、视觉及触觉等不受影响。

2．镇静（欣快感） 在镇痛的同时，兼有镇静和欣快作用，主要是病人情绪上的改变，由此消除病人对疼痛的焦虑和恐惧，这种情绪改变，也参与镇痛，故名“痛而不苦”，并在外界环境安静情况下诱导入睡。这种欣快感也是导致成瘾的重要原因。 3．镇咳 抑制咳嗽中枢，镇咳强大（由于成瘾，少用） 4．抑制呼吸 治疗量即可抑制呼吸中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低，降低呼吸中枢对血液CO2敏感性。 5．催吐 作用脑干极后区，可被纳络酮对抗。 6．缩瞳 中毒时瞳孔针尖样大小，与中脑盖前核有关。

二、平滑肌兴奋作用 胃肠道平滑机张力增加：使肠道推进性蠕动减弱； 抑制消化液分泌，导致便秘。 支气管平滑肌张力增加：哮喘禁用。 括约肌张力增加：胆绞痛、肾绞痛选用吗啡+阿托品。 膀胱括约肌张力增加：导致排尿困难。 三、心血管系统 吗啡可引起组胺释放和抑制血管运动中枢，扩张血管（小A、小V），使血压下降，四肢温暖。扩张脑血管，使颅内压增高。

四、免疫系统 吗啡对细胞性免疫和体液免疫功能有抑制作用。这一作用在停药戒断症状期最为明显，长期给药对免疫的抑制可出现耐受现象。 其机理与激动μ受体有关，抑制T细胞增殖，抑制巨噬细胞吞噬功能和NO释放。 [作用机理] 激动中枢阿片受体有关。70年代证实中枢存在阿片受体，后随研究的深入发现不同脑区存在阿片受体不同亚型（μ、κ、δ等），其效应不同。

内源性活性物质：脑啡肽（甲硫氨酸脑啡肽，亮 氨酸脑啡肽） 内啡肽（β内啡肽，强啡肽） 阿片受体与内源性活性物质在体内构成“抗痛系统”或“抗伤害系统”。 镇痛部位：脊髓胶质区，丘脑内侧第三脑室、第四脑室导水管周围灰质阿片受体与镇痛有关。我国学者邹刚教授60年首次证实第三脑室镇痛部位。 镇痛作用机理：吗啡（阿片类药物）通过与不同脑区的阿片受体结合，激动阿片受体，摸拟内源性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。

含脑啡肽的神经元与疼痛 疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质（可能为P物质），该递质与接受神经元上的受体结合，含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者与阿片受体结合，减少感觉神经末梢释放P物质，从而防止痛觉冲动传入脑内。E：脑啡肽；SP：P物质

表1 阿片受体激动与效应关系 +* + — 效 应 受 体 μ δ κ 镇痛 脊髓以上水平 脊髓水平 呼吸抑制 ± 缩瞳 止咳 镇静（欣快） 表1 阿片受体激动与效应关系 效 应 受 体 μ δ κ 镇痛 脊髓以上水平 +* + 脊髓水平 呼吸抑制 — ± 缩瞳 止咳 镇静（欣快） （焦虑，烦燥不安） 胃肠活动（抑制） 免疫抑制 注：+ 有作用，— 无作用；± 可疑；* 主要部位

[临床应用] 1．镇痛 适用剧痛，包括严重创伤、烧伤、枪伤及晚期癌肿疼痛。 2．心源性哮喘 由于左心衰突发性急性肺水肿而引起呼吸困难，综合治疗包括：强心苷、氨茶碱、利尿及吸氧外，静注吗啡可产生良好效果。 机理：①扩张外周血管，减轻心脏负荷，促 肺水肿液吸收。 ②镇静（欣快），消除紧张、焦虑、 恐惧情绪 ③降低呼吸中枢对CO2敏感性。 对心源性哮喘伴休克昏迷和严重肺功能不全者禁用；支气管哮喘禁用。

[不良反应] 1．成瘾 认为与神经组织对吗啡产生适应性有关。一旦停用吗啡，阿片受体既无吗啡占领，又无阿片肽（长期应用反馈抑制，内源性阿片肽减少）结合，戒断症状产生（流涕、哈欠、惊厥、BP↑、大小便失禁等）。严格管理，合理应用，适当脱瘾治疗（P134）。 2．呼吸抑制 老人、儿童、呼吸系统疾患病人禁用 3．便秘 胃肠道蠕动抑制

哌替啶（pethidne；度冷丁dolantin） 人工合成镇痛药，作用与不良反应与吗啡相似，镇痛强度为吗啡的1/10，不良反应较吗啡轻，临床常用：镇痛、麻前给药、人工冬眠合剂。 二氢埃托啡（dihydroetorphine） 为我国近年人工合成强效镇痛药。强度为吗啡12000倍，用量少，舌下给药，口服无效，20~40μg/次，也可成瘾。 延胡素乙素及罗通定（rotundine） 从中药延胡索提取有效成分，镇痛作用比解热镇痛药强，但比度冷丁弱。具有催眠作用，不会成瘾。可用于癌痛、头痛、牙痛及肝胆系统所致钝痛。

 癌痛镇痛三阶梯疗法 世界卫生组织提出2000年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标，我国卫生部1991年4月下达了关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的指示。 癌痛治疗三阶梯方法就是对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据癌症病人疼痛程度和原因适当选择相应的镇痛药。 轻度疼痛 解热镇痛抗炎药（阿司匹林、布洛芬、消炎痛栓剂等） 中度疼痛 弱阿片类（可待因、曲马朵等） 重度疼痛 强阿片类（吗啡、二氢埃托啡、度冷丁等） 在用药过程中尽量选择口服给药途径；有规律按时给药而不是按需（只在痛时）给药，剂量个体化，需要时可加辅助药物，如解痉药、精神治疗（抗抑郁药或抗焦虑药），还可采用针灸止痛，严重骨肿疼痛尚可采用放射治疗。