疾病诊断相关组（DRGs） 简介及应用
疾病诊断相关组简介 疾病诊断相关组国内外应用与探索 疾病诊断相关组在医院管理中的应用
一、疾病诊断相关组简介
DRGs定义 疾病诊断相关组：diagnosis related groups
DRGs是一种病人分类的方案。是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。 核心思想 DRGs是一种病人分类的方案。是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。 基础依据 最终目的 分类的基础是病人的诊断和手术。在此基础上考虑患者的年龄、并发症及合并症等情况的影响。 把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。
DRGs分组基本流程 手术等级 主要诊断 次要诊断 并发症 DRG 合并症 年龄 DRG 病人所有资料 性别 疾病分类(ICD-10) 出院转归 …… DRG 病人所有资料 疾病分类(ICD-10) DRG 手术分类 DRG …… 有无手术 主要诊断 主要诊断 次要诊断 并发症 合并症 年龄 性别 出院转归 …… 诊断分类 DRG DRG DRG
DRGs分组依据及逻辑 1.主要诊断：被确定为引起患者此次住院的主要原因，即以此次入院原因而非以病情的严重度或耗用医疗资源最多者为判别标准。 比如一个患者有心脏病，因为摔倒腿骨骨折住院，主诊断就应到是腿骨骨折。 2.手术： 3.合并症并发症：并发症 / 合并症和首要诊断同时存在，将导致至少 75% 的患者住院时间增加至少一天。 对患者医疗资源消耗起到很大影响的并发症和合并症，可以理解为严重并发症4.个体因素：比如年龄、新生儿体重、出院转归等。 5.其他：离院方式（转院、死亡） 1.A、B、C、D、E、F、G、H、J属于外科组； 2.K、L、M、N、P、Q属于非手术室操作部分； 3.R、S、T、U、V、W、X、Y、Z属于内科部分； 其中MDCA、MDCP、MDCH、MDCZ属于预分组。 7
二、疾病诊断相关组国内外应用与探索
DRGS产生及演变 1960s 1980s 1990s DRG系统出现 凸显管理优势 DRG产生并 自美国扩展 在中国出现研究， 从争论到开发 到初步应用 1960s 1980s 1990s
应用DRGs的国家和地区
产生于美国，实施DRGS初衷：控制医疗费用 由耶鲁大学于1976年完成；对近70万份出院病例总结 据主要临床特点进行主要诊断分组，细化分组考虑因素：第一诊断、第二诊断的应用，主要手术操作、年龄 最后将疾病分成492个单病种 第一代 第二代 据疾病诊断与收费标准的支付方式，采用了ICD-9-CM分类编码 在第一代基础上增加了入院方式、转归等 第三代 根据疾病谱变化，进一步完善分组 疾病诊断分组增加到785个，并停止使用其中部分分组 最终共有641个单病种分组
第四代 第五代 第六代 美国国家卫生筹资管理局对应用DRGs的并发症和合并症目录进行完善、修改 共计652个病种分组 患者疾病的严重程度 患者的死亡危险度 各分为轻微、中度、严重、非常严重四个次级分组 第六代 新的DRGs国际化的单病种分组系统 允许各国应用自己的诊断和操作代码 应用疾病严重程度调节系统，对各国的诊断代码进行调节，达到适应每个患者的疾病特点和经济承受能力的需要
法国、加拿大 在美国基础上 研发出GHM
DRG结构 美国 德国 法国 英国 病例分组 876 986 700 583 是否包括医生工资 是 否 是否对门诊就医（1日内病例）有不同价目表 对短时间住院是否降低支付标准 对昂贵病例是否有额外补贴
立法实施DRGS的国家：美国、德国、澳大利亚、日本…… 主要成效： 1 住院时间缩短 2 促进医院成本管理 3 医疗费用增速有所减缓 4 促进不同医院之间费用的平衡 5 提高服务质量 ……
DRGs国内探索 北京：全国首个试点DRGs的地区 2003年，北京大学组建DRGs课题组，完成DRGs可行性论证 2004年，北京医院协会和北京市卫生经济学会启动北京地区疾病的研究 2005年，北京地区39所医院开展了按诊断相关分组DRGs付费和DRGs临床路径应用研究 2011年，6家三级甲等医院参与北京DRGs试点
分步实施阶段： 第一阶段 对北京地区发病率较高的16个常见病种近10万份病历展开摘录，进行病例组合和临床路径研究，并对病种成本管理方法进行探索 第二阶段 对全部病种展开摘录及病例组合研究，建立北京地区全病种DRGs预付费版本系统；进一步推广临床路径的应用；建立病种成本管理方法，扩大全成本核算试点医院
BJ-DRGs分类原则： 医生评判 DRGS的分类原则 统计分析实现 不同专业、不同科室临床医生共同参与 疾病类型不同 诊断编码（ICD-10) 不同治疗方式 个体特征差异 年龄、体重等信息 临床医学专家 在DRGS分组器自动实时实现 病案首页、统计学
BJ-DRGs系统分类流程： 首页 ICD-10诊断分类 分为25MDC ICD-9手术 ICD-9操作 没有手术和操作 年龄/严重并发症/并发症 DRG手术组 DRG操作组 DRG内科组
Ba43：开颅术，年龄0-17岁，伴有一般性的合并症、伴随病 DRG命名及含义举例： Ba43：开颅术，年龄0-17岁，伴有一般性的合并症、伴随病 表示该组伴有一般性的合并症 表示该组DRG排列顺序 表示该组属于外科部分 表示该组属于神经系统的MDC
三、疾病诊断相关组在医院管理中的应用
DRGs应用： 1、控费 2、医疗服务质量与绩效评价
DRGs北京试点成效——控费 指标 DRGs试点医院 非试点医院 试点与非试点比较 数量(例) 28303 40266 —— 结算费用(元) —— 结算费用(元) 16594.13 17522.37 -5 项目费用(元) 15112.96 -14 医保支付(元) 12277.89 12648.4 -3 个人负担(元) 4316.24 4873.97 -11
DRGs成效——医疗质量与绩效评价 将不同病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类 大大提高评估结果可靠性
评估内容 指标 医疗服务广度 DRGS组数 医疗服务整体技术难度 病例组合指数（CMI） 同类疾病的治疗费用 费用消耗指数 同类疾病的指标时间 时间消耗指数 医疗服务质量 低风险和中低风险病例住院死亡率 综合医院技术全面性 缺失专业和低分专业数量
1、医疗服务难度指标：病例组合指数（CMI）
2、医疗服务效率指标 费用效率指数：该医院该学科某个DRG例均费用与全市所有医院该学科该DRG例均费用的比值
3、医疗安全和质量指标：住院病人死亡率的标准化 各 DRGs 病例的住院死亡率对不同 DRG 进行死亡风险分级 （1）计算各 DRG 的住院死亡率（ M i ） （2）对 M i 取对数（ Ln（M i）） （3）计算Ln（M i）的均值和标准差 （4）计算死亡风险评分
医疗质量与绩效评价应用——区域内比较 医疗服务的广度
时间效率+费用效率
医生相对工作量 低风险病例死亡率
综合排名
临床重点专科评估指标 指标 意义 出院病例数 专科“产量” DRG数量 专科覆盖病种及技术范围 病例组合指数（CMI） 专科收治病例的平均技术难度 时间效率指数 专科治疗同类病例的时间长短 费用效率指数 专科治疗同类病例的费用高低 低风险组死亡率 专科治疗不应发生死亡病例的死亡概率
医疗质量与绩效评价应用——两家医院比较 综合CMI值，第一家医院大于第二家 外科能力，第一家医院高于第二家，占手术比例为44.1%
疑难病例的比例，第一家医院也较高，尤其出院人次，远远少于第二家医院，权重大于5的例数比第二家医院还多，显示第一家医院疑难病例的治疗能力明显强于第二家医院
CMI占比前十位病种对比 病种结构差异较大，第一 家医院各病种收治人数较 平均，顺产、化疗等RW 较小的病种比例稍大，影 响了CMI值 第二家医院集中在心脏外 科、神经外科等专科，显 示了本院的优势病种。 综合实力上，第一家医院 相对有更多实力的专科， 分布较广，应有效调整病 种结构，重点发展重点专 科，充分发挥医院各个专 科的疑难病例的治疗能力 和外科能力
DRGS用于医院内部绩效管理 绩效考核 服务质量 疑难病种 技术难度
对一个医院内部管理而言，DRGs考核可以细化到临床科室、病区以及医生。 全院考核 临床科室
CMI值与组数、均次费用、住院日 变化率能反应医院的综合变化趋势，最好趋势是：CMI稳定并有所提高的同时，降低组数、次均费用及平均住院日
全院科室CMI值统计
科主任CMI值统计
疑难病例的治疗能力（RW） 权重说明RW值： 0-2：一般疾病，不伴或伴有轻微 并发症和合并症 2-5：较严重疾病伴有轻微或一般 并发症和合并症 >10：严重疾病不伴或伴有严重 并发症和合并症 本指标统计RW>=2的病 例数，占有出院人数比例 越高，收治的高难度病种 人数越多，医院专科化程 度越高
全院三四级手术例数及占比 各科室三四级手术例数及占比 对手术进行科学的分级， 分析医院的三四级手术 比例，代表外科能力的 强弱
如骨科病种（上下半年数据对比） 各科室三四级手术例数及占比 某病种评价住院天数下降， 一定程度上反应了科室对该 病种治疗的医疗效率和医疗 质量的提高 平均术前天数下降，反应骨 科整体上优化了医疗流程， 提高了医疗效率 骨肿瘤切除或截肢手术外， 术前天数增加了3.28，整体 住院天数增加了6.12天，对 该病种的治疗流程及术后恢 复情况，需要骨科重点研究
医院的综合实力（CMI）能否提升，在于全院的病种结构是否合理，床位 数一定的情况下，有限的医疗资源向本院的优势病种倾斜，强势科室更强， 潜力科室变强，对于国家重点专科，需要收治的病种合理，符合国家重点 专科的病种比例要求
DRGs优势 控费。有助于激励医院主动降低成本，缩短住院天数。减少诱导性医疗费用支付，可有效控制医疗费用的不合理上涨 健全成本核算体系。降低经营成本，提高医院的经济效益 提高医疗质量。促使病人诊疗过程的管理，促进疾病诊疗规范化，激励医疗机构提高服务质量
DRGs优势 促进医院标准化管理和医院信息系统建设 促进合理医疗技术与设备的研究与发展 可作为评价医院病例组合、医疗质量的客观标准，还可用于制定收支预算、拟订卫生服务计划和医疗市场调查研究等管理领域，解决科学衡量医院效率、效益的标准问题
推广DRGs面临的问题？ 医疗服务机构信息化程度较低 病历书写与疾病编码不统一 临床诊疗常规及标准尚未制定 科学的病种成本核算系统尚未建立 医疗质量监督机制不完善
DRGs推广是趋势，我们需要做些什么？ 改善医院信息系统，提升信息化水平 所有次要诊断、所有相关操作写入病案首页 重视诊断和操作的编码工作 逐步制定病种的临床诊疗规范 完善院内病种成本核算体系 ……
谢 谢!