meta-analysis) 下肢动脉硬化闭塞症的 外科治疗 北京协和医院 血管外科 刘昌伟 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 www.vascualr.cn

CLI TASC: 至少两周以上的持续、反复的缺血性疼痛，常需要鸦片累止痛药，足伴有或足趾溃疡、坏疽，踝收缩压<50 mm Hg 或趾动脉压 <30 mm Hg

CLI（critical limb ischemia）的自然病程 对于间歇性跛行患者，5年死亡率50％； CLI患者， 5年死亡率70％ 80%的患者死于血管事件， 其中60%死于冠脉事件，10%死于卒中 如此高的死亡率，主要是心脑血管事件，但却往往被临床忽视

如何正确掌握手术适应征? 单凭影像检查不能确定外科治疗 评估疾病的临床临床分期与分级 评价患者的合并症（伴发疾病） 判断患者的生命预期 临床症状--(fontaine, Rutherford) 病变特点--(TASC) 评价患者的合并症（伴发疾病） 心、脑、肺等重要脏器功能、伴有糖尿病的情况 判断患者的生命预期 综合评价治疗风险与获益 年龄与合并症（恶性肿瘤、偏瘫等）对治疗的影响 了解患者的生活质量要求 单凭影像检查不能确定外科治疗 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 www.vascualr.cn

下肢缺血的分级和分期 J Vasc Surg, 31, Dormandy JA, Rutherford RB, for the TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working Group, Management of peripheral arterial disease (PAD), S1-S296

重症下肢缺血（CLI）的手术适应征 没有明显手术风险和严重合并症的患者，均应考虑积极的手术或腔内治疗 手术还是腔内治疗？ 主要依据TASC（病变特点为主要依据） 病人全身情况、合并症情况 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 www.vascualr.cn

TASC分型对手术方式的指导意义 TASC A级：腔内治疗 TASC B级：倾向于腔内治疗 TASC C级：倾向于手术治疗 但要考虑到合并症，手术医师的经验和患者的全身情况，如果条件不适合，也可以进行腔内治疗 TASC D级：外科手术治疗 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 www.vascualr.cn

病变分型与方案的选择（A） A型： 选择方案：首选血管腔内技术 对于无症状的A型病变，不建议作预防性的干预 。 单侧狭窄</=10cm

病变分型与方案的选择（B） B型： 选择方案：优先选择血管腔内技术 多个病变（狭窄或闭塞），每个</=5cm 单个或多个病变，没有连续的胫动脉来提高远端旁路的流量 严重钙化性闭塞</=5cm 单个腘动脉狭窄 选择方案：优先选择血管腔内技术

病变分型与方案的选择（C） C型： 选择方案： 优先选择开放手术治疗 同时应考虑手术医师的经验 多个狭窄或闭塞合计>15cm，伴或不伴严重钙化 在两次腔内治疗后狭窄或闭塞复发仍需要治疗 选择方案： 优先选择开放手术治疗 但伴有高危因素时应该先选用腔内技术 同时应考虑手术医师的经验

病变分型与方案的选择（D） D型： 选择方案： 慢性的整个股总动脉或股浅动脉闭塞（>20cm,可累及腘动脉） 慢性的整个腘动脉和三分叉近端闭塞 选择方案： 首选手术治疗（动脉旁路术）

影响腔内治疗的因素

股浅动脉、腘动脉PTA 成功率89% to 95%. 1 年通畅率47% to 71% 5 年通畅率26% to 48%. 主要影响预后的指标： 临床分期 病变形态 病变长度 流出道情况

股腘动脉支架 支架的一期通畅率 一项荟萃分析： 一项非随机的列队研究： 1年P通畅率49% to 81% 3年通畅率63% to 66%. 一项前瞻性随机临床试验： 股浅动脉段病变，一期行镍钛合金自膨支架的中期疗效明显优于一期单一行球囊扩张 63% VS 37%（P=0.01）。

股浅动脉狭窄的腔内治疗 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 www.vascualr.cn

股动脉局限性闭塞病变的腔内治疗 Occlusion of SFA

股浅动脉闭塞的腔内治疗 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 www.vascualr.cn

股腘动脉腔内治疗的远期效果 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 www.vascualr.cn

下肢动脉旁路术 自体静脉： 自体静脉不足时，PTFE在膝上搭桥中，可以接受；通畅率较自体静脉稍差； 对于膝下旁路术，应采用复合材料 作为腹股沟下动脉旁路术的首选材料； 原位移植与倒置移植通畅率没有明显差别 自体静脉不足时，PTFE在膝上搭桥中，可以接受；通畅率较自体静脉稍差； 对于膝下旁路术，应采用复合材料 如果没有合适的静脉材料，而截肢的可能性很大时，可以考虑使用人工血管材料作为股－胫后动脉搭桥的材料，但建议使用如动静脉瘘或静脉补片等辅助措施

下肢动脉旁路术的效果

对于膝下动脉旁路术： 联合材料旁路术可以提高通畅率 52% patency at 2 years for PTFE with vein cuff vs. 29% for PTFE with no cuff improves limb salvage (84% vs. 62%; P < 0.03

股腘动脉旁路术

股浅动脉闭塞，大隐静脉原位旁路术 残余交通支

下肢动脉多节段病变： ----髂动脉支架+股腘动脉搭桥术 下肢动脉多节段病变： ----髂动脉支架+股腘动脉搭桥术 Stent Bypass 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 www.vascualr.cn

髂、股动脉多节段闭塞: 髂-股-腘动脉人工血管旁路术 髂、股动脉多节段闭塞: 髂-股-腘动脉人工血管旁路术 中国医学科学院 北京协和医院血管外科 www.vascualr.cn

手术 VS 介入 前瞻性、随机对照研究： 对263例PTA或血管旁路术，4年的生存率、通畅率、保肢率，均无显著差异 但长段病变，旁路术1年通畅率显著高于PTA（82%.vs.43%) Lancet 2005;366(9501):1925-1934

手术 VS 介入 对100例股浅动脉闭塞随机的覆膜支架Viabahn（Gore-Tex）和人工血管搭桥（膝上旁路）的前瞻性研究： 1年的一期通畅率分别为73.5%和74.2%，二期通畅率分别为83.9%和83.7% *J Vasc Surg 2007;45:10-16

关于手术与介入？ 不能说哪个好，哪个不好； 应当根据病人情况、病变特点等综合考虑 近年来，腔内治疗受到越来越多的关注 任何考虑到要手术的病人，都应当想到可否腔内治疗； 任何因合并症不能耐受手术的病人，都应当考虑是否可以尝试腔内治疗。

CLI的外科治疗 选择哪种治疗方法？ 腔内治疗？ or 手术治疗？ 病人的症状和伴随疾病作为选择治疗方法的依据 TASC具有重要临床指导意义

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