调剂药师在合理用药中的 角色与实践 北京积水潭医院 甄健存 Zhenjiancun@263.net.cn

卫生部医院管理年督导要求 贯彻药政法规 《中华人民共和国药品管理法》 卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》 卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》 卫生部《处方管理办法》 合理用药

促进合理用药 规范医疗机构药品管理 卫生部明确医疗机构药事管理目标 建立临床药师制 开展处方点评和不合理用药干预 超常预警 药师审查处方，保证用药适宜性 规范医疗机构药品管理 一品二规、使用通用名开具处方 基本药品供应目录、处方集 超适应症、超说明书用药

卫生部明确医院药学发展方向临床药学 医院药学转型－以合理用药为核心的临床药学 药师参与药物治疗 ，对药物治疗负责。 建立临床药师制，启动临床药师培养工程。 药房调剂工作中的用药交待与指导是药师参与药物治疗的形式。 临床药师应专业、专科化，每天在临床参与用药实践。

药学人员面临机遇与挑战 医师的药物知识与药物发展的差距更大 药品重复生产造成质量差别，药害事件频发 药师作用凸显 医改、医院药学转型对药学人员提出严峻挑战

北京市药事管理规范----核心制度 １ 药事管理与药物治疗委员会制度 ２ 临床合理用药管理制度 ３ 抗菌药物临床应用管理制度 １ 药事管理与药物治疗委员会制度 ２ 临床合理用药管理制度 ３ 抗菌药物临床应用管理制度 ４ 麻醉药品、精神药品管理制度 ５ 处方管理制度 ６ 药物不良反应、事件报告制度 ７ 突发事件药事应急管理制度 ８ 临床药学（药师）制度 ９ 药品质量管理制度 １０药学服务制度

药师如何发挥其专业特长？ 说明书 溶媒选择 剂量 药物相互作用 用法(气雾剂、滴眼剂、缓控释制剂)

药师应具备的实际技能 指导患者合理用药的能力： 胰导素混匀方法、注射方法、保存方法、回血、针头残留 哮喘病人：气雾剂的正确用法、速效、长效 眼水、眼膏的正确用法 那些药物询问孕期？哺乳情况？ 阅读和判断药品说明书的能力 TPN配方的审核、计算、制剂方法 注射剂组合、配伍的审核 正确的贴签能力 对病人进行评估的能力

调剂药师在合理用药中的主要作用 审查处方（干预不合理用药） 用药交待与指导 处方点评 药品质量控制 麻醉药品、精神药品管理 药学服务(药物咨询、妥善处理退药)

临床药师应具备的能力之一----审方 第2条规定：处方包括医疗机构病区用药医嘱 《药事管理暂行规定》第26条规定：住院患者用药实行单剂量配发药品 药师审核用药的合理性

《处方管理办法》 第35条：药师应对处方用药适宜性进行审核后发药，审核内容包括：皮试结果、处方用药与临床诊断的相符性、选用剂型与给药途径的合理性、是否重复给药、是否有潜在意义的药物相互作用或配伍禁忌、其它用药不适宜情况

药师应具备的能力之一----不合理用药干预 格列喹酮 30mg tid 格列齐特 80mg tid 美托洛尔 12.5mg did 阿司匹林 80mg qd 原因:阿司匹林蛋白结合率高,导致低血糖. 美托洛尔掩盖低血糖反应;

药学服务--处方干预 输液滴注时，药液会发生混浊。 病例： 患者 男 87岁 脑梗塞 医嘱：注射用灯盏花素50mg 患者 男 87岁 脑梗塞 医嘱：注射用灯盏花素50mg 5%葡萄糖注射液250ml QD 静注 输液滴注时，药液会发生混浊。

厂家修正 个案延伸 注射用灯盏花素PH值为6.0-8.0 有效成分灯盏花素在PH值低于4.2的酸性环境中易析出(纯度越高，越易析出)。 2005年版药典注射用灯盏花素质量标准中，取消了与葡萄糖、葡萄糖氯化钠注射液合用的规定。 [用法用量]项下已取消了用葡萄糖稀释本品滴注，规定用250ml氯化钠注射液溶解后使用。 虽然新标准尚未执行，但部分厂家已修改说明书，[注意事项]下加了不得与低于4.2的输液合用。

各种注射用溶媒的PH值 个案延伸 品名 pH范围 备注 葡萄糖注射液 3.2～5.5 葡萄糖氯化钠注射液 3.5～5.5 0.9% 氯化钠注射液 4.5～7.0 复方氯化钠注射液 含Ca2+ 乳酸钠林格注射液 6.0～7.5 复方乳酸钠葡萄糖注射液 3.6～6.5 灭菌注射用水 5.0～7.0

中药注射剂=中药？ 西医—辨病 西药—治病 只有按照中医辨证开出来的药才是中药 中医—辨证 中药—治证

SFDA发布部分有严重不良反应报告的中药注射剂品种名单 双黄连注射剂 鱼腥草注射剂 清开灵注射剂 刺五加注射剂 参麦注射剂 脉络宁注射剂 香丹注射剂 黄芪注射剂 参脉注射剂 血塞通注射剂 灯盏细辛注射剂 复方丹参注射剂 莲必治注射剂 灯盏花素注射剂 生脉注射剂 舒血宁注射剂 茵栀黄注射剂 苦碟子注射剂 红花注射剂 丹参注射剂 丹香冠心注射剂 血栓通注射剂 柴胡注射剂 丹红注射剂 痰热清注射剂

中药质量标准很不完善，只能对所含个别成分进行定性定量 配伍不当引起药品变质，患者个体差异，随意加大剂量导致ADR发生 中药注射剂，功与过？ 中药注射剂多为提取混合物 研发环节 生产环节 药材质量不稳定；工艺条件不一致 中药质量标准很不完善，只能对所含个别成分进行定性定量 质量标准 配伍不当引起药品变质，患者个体差异，随意加大剂量导致ADR发生 使用环节

中药注射剂安全性问题 目前国家批准的中药注射剂109种（复方的50种），大部分标准有待提高 质量相关因素多 成分复杂、有效成分确认困难 质量标准有待提高 生产管理待规范 中药注射剂的规范使用 可以用疗效好的西药的就不用中药注射剂 中药注射剂一定要单独使用，不和其他输液一起使用 用药后要在15～30min内密切留意病人反应

药师应具备的能力之二 ----用药交待与指导

《处方管理办法》第三十五条： 药师调配药品时，应注明患者姓名、药品名称、用法、用量、包装；药师向患者交付药品时，按照药品说明书或处方用法进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等

需要特殊交待用法的药品(例) 口服降糖药 每日一次的抗高血压药 激素 止痛药 活菌制剂与抗生素合用时 利尿剂 阿仑磷酸钠、雷洛昔芬 缓、控释制剂 ……

特别注意！ 正确书写药签 贴签不能替代用药交待

药师的技能至关重要！ 口头告诉我，我会忘记； 示范给我看，我可能会记住； 让我跟着做，我会记住。

压力定量气雾吸入器

移去套口的盖，使用前轻摇贮药罐使之混匀。 头略后仰并缓慢地呼气，尽可能呼出肺内空气。 将吸入器吸口紧紧含在口中，并屏住呼吸， 　以食指和拇指紧按吸入器，使药物释出， 　并同时做与喷药同步的缓慢深吸气，最好大于5秒钟 尽量屏住呼吸5～10秒钟，使药物充分分布到下气道， 　以达到良好的治疗效果。 将盖子套回喷口上。 用清水漱口，去除上咽部残留的药物。

准纳器

一手握住准纳器外壳，另一手拇指向外推动 　准纳器的滑动杆直至发出咔哒声，表明准纳器 　已做好吸药的准备。 握住准纳器并使远离嘴，在保证平稳呼吸的前提下， 　尽量呼气。 将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸气， 　将药物吸入口中，屏气约10秒钟。 拿出准纳器，缓慢恢复呼气，关闭准纳器 　（听到咔哒声表示关闭）

储存剂量型涡流式干粉吸入器（都保） 剂量 计数器

三步吸入法 方便易接受 1 旋松保护瓶盖并拔出，握住瓶身，垂直竖立。将底座朝某一方向充分旋转后再转回，当听到“咔嗒”一声时，表明一次剂量的药粉已装满。 2 先呼气，呼气时不可对着吸嘴呼气。然后将吸嘴置于齿间，用双唇包住吸嘴，用力吸气。 信必可®都保®三步吸入法方法简单： 1 旋松保护瓶盖并拔出，握住瓶身，垂直竖立。将底座朝某一方向充分旋转后再转回，当听到“咔嗒”一声时，表明一次剂量的药粉已装满； 2 先呼气，呼气时不可对着吸嘴呼气。然后将吸嘴置于齿间，用双唇包住吸嘴，用力吸气。 3 将信必可®都保®从嘴边拿开，然后呼气，盖好保护瓶盖。 3 将都保®从嘴边拿开，然后呼气，盖好保护瓶盖。

药师应具备的能力之三----处方点评

合理用药调研指标 国际上对合理用药有明确的调研指标，包括4大项共计26个小项。 处方指标 病人关怀指标 行政管理指标 补充指标

北京地区主要监控项目 平均用药品种数 抗生素使用率 抗生素品种单价 注射剂使用率 平均处方单价 平均品种单价 管理目标的评价标准--本地区同级同类医院平均水平±20%

卫生部不断加大对不合理用药的监测和干预 2005年,医院管理年督导中采用处方点评制 2005年建立《抗菌药物临床应用监测网》、《细菌耐药性监测网》 2007年实施《处方管理办法》

处方点评标准化的设定 从技术角度--指标和关注点不同 综合医院 专科医院 基层卫生院

处方点评的关键点 处方点评应客观、公正地反映实际用药情况。 处方点评应标准化，与地区水平可比。 处方点评的根本的目的是促进合理用药。

处方点评中应重点关注的问题 本医疗机构的合理用药水平 从业人员的合理用药水平 处方管理水平 药物管理水平 药品超剂量使用 用法用量错误 药物相互作用 特殊生理状态的安全用药 特殊病理状态的安全用药

药师应具备的能力之四----药品质量监控 重点监督检查制度 限定药品质量检查（抽查）比率 建立药品质量管理册 质量跟踪与档案记录 意外事件处理 PIVA药物配伍与成品控制 制剂质量控制

药师应具备的能力之五 ----麻醉药品/精神药品管理

加强“麻、精神”药品监管规定 行政监管 处方开具与处方用量规定 药品调剂与管理 开具和调剂“麻、精一”药品医师处方权和药师 调剂资格规定

麻醉、一类精神药品全程化管理流程 采购 记录 回收 验收记录 验收 申报 批准 报损 安全设施 贮存 使用 账目 处方 登记 专用账册 领发 印鉴卡 申购单 采购 记录 回收 验收记录 验收 申报 批准 报损 安全设施 贮存 使用 账目 处方 登记 专用账册 领发 基数卡

药师应具备的能力之六----药学服务 你的医院有规范化药学服务标准吗？

例:门诊药房规范化服务标准 接方问好 审查处方（四查十对） 调配处方 贴标签 说明用法 用药指导（发放用药宣传材料） 为患者装好药品，道别 提示药物咨询

窗口药师服务“五个一”标准 一声问候 一个微笑 一通叮咛 一张爱心卡 一句祝福

药师应具备的能力之六----药学服务 患者用药教育

门诊药物咨询案例 患者,女,肾性贫血、肾性高血压、电解质紊乱、蛋白尿 处方：硝苯地平控释片 维生素C片 琥珀酸亚铁 叶酸 碳酸钙片 碳酸氢钠片 胰激肽释放酶 每种药怎么吃？饭前？饭后？饭中？

药师的价值不是调剂了多少张处方，而在于帮助了多少患者！

药师应具备的能力之六----药学服务 如何对待门诊退药？

是否接受退药？ 服务角度：尽量满足退药（满意度忠诚度优先原则及商品原因） 管理角度：不予退药（成本优先原则及顾客原因） 快退！

当顾客提出退药时，人们常常： 态度冷漠 推卸责任 这是大夫开的！ 互推责任 互相踢皮球 找医患办去！ 随意敷衍 时效延误 管事的人休息！ 公式化处理 说法欠当 上面规定退不了！

了解顾客，减少退药 药师也是减少退药的重要因素，药师能做的： 培训医生合理用药水平，避免处方不必要或不适宜的药品； 药师在调配药品前认真审核处方适宜性，发现潜在的用药问题在调配前解决； 通过有效的宣传手段提示医生、事先主动告知患者药品是自费还是公费，减少因报销问题导致的退药； 在审核处方时和患者确认报销、处方用量、用药时间、过敏史；采用双屏发药… 药师应掌握丰富的药品知识和常规医学知识

处理客户投诉的方式 保持冷静 用同感聆听 接受对方处境 进一步了解情况 解决顾客难题 圆满收场

患者退药的一般处理过程流程图及蓝图(一)

患者退药的一般处理过程流程图及蓝图(二)

患者退药的一般处理过程流程图及蓝图(三)

患者退药的一般处理过程流程图及蓝图(四)

作为受尊敬的职业药剂师 您的行为举止要符合 一个精通药物知识 的专业人员的形象 B E E X P E R T 作为受尊敬的职业药剂师 您的行为举止要符合 一个精通药物知识 的专业人员的形象

感谢聆听，敬请指正，谢谢!