医院评审回顾与发展 中国医院协会评价评估部 王吉善 联系方式:电子信箱:wangjishan@vip.sina.com 中国医院协会评价评估部 王吉善 联系方式:电子信箱:wangjishan@vip.sina.com 手机:13901189567

医院评价评审 第一阶段:1989年之前 第二阶段:1989-1998年 第三阶段:1999-2008年 第四阶段:2009以后

第一阶段:1989年之前 (拨乱反正的十年 )

医院评审最低标准 最早产生这种想法的是一个叫马丁的结核病科医生，在1913年冬季大雪纷飞的某一天，马丁医生坐在出诊的马车上，于漫长孤寂寒冷的行进中，想起一些医院冷清混乱的现状，产生了对医院制定标准，进行评审管理的想法。马丁医生经过多次深思把自己的想法写成书面意见，致函美国外科学会。后来，美国外科学会执笔完成《医院评审最低标准》

美国的医院评审最早是从1918年开始，最低标准只有8条，包括管理制度、出院、随访等，开始抽选全美各地80多家医院评审，但只有50家医院通过，他们不愿把这种结果公著于世，于是就在壁炉中将材料付之一炬。

1951年,美国外科学会联合内科学会、医学会、医院学会以及加拿大医学会成立了美国医院联合评审委员会(Joint Commission Accreditation Of Hospital, JCAH)。1988年,更名为美国医疗机构联合评审委员会,即JCAHO(Joint Commission Accreditation Of Health Organization)。

JCAH发布医院评审手册(Accreditation manual of Hospital,AMH),该手册每5～6年修订一次,内容包括病人的权利与义务、评审程序以及评审标准,用于指导美国医院的评审工作。 美国的医院评审虽然是自愿申请,但评审结果却获得了普遍的认可,拥有良好的社会信誉和广泛的用途,例如,通过评审成为医疗机构在医疗保险组织选择定点医院和医学院校确定教学医院时的一个有利条件。

国内医院评审历史背景 我国医院评审发起于20世纪70年代末，最早是丹东医院开展了创建“文明医院”活动，取得了一定的成效，全国各地许多医院前去学习参观，这引起了当时卫生部和医政司有关领导的高度重视，给予了积极的支持和经验推广，逐渐在全国各地开展起了“文明医院”评比活动。《今日世界》2005年第3期 魏式平

1987年11月7日全国“文明医院”建设研讨会在浙江宁波召开了，就在这次会上研究出了“文明医院”四化标准：即科学化、标准化、常规化、规范化。医院管理处于宗河处长在这次会上提出了“要把文明医院引向医院评审的正常工作来搞”，此提议引起了卫生部和医政司有关领导的重视和支持。

“文明医院”的评比拉开了我国医院评审工作的序幕。正如卫生部前部长陈敏章在1997年全国医政工作会议上的讲话所谈到的：“我国的文明医院评比，实质上是我国医院评审工作的起源，构成了我国医院评审工作的雏形。

第二阶段:1989-1998年 (走向正规的十年)

　1989年8月份在北京召开的全国医政工作会议上，审议通过了医院评审基本标准。1989年11月29日卫生部发布了卫医字（89）第25号《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》，同时提出了“积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点到面”的工作方针。至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。

在此期间，卫生部先后颁布实施了 《医疗机构基本标准》、 《医疗机构评审标准》、 《医疗机构评审办法和评审标准实施细则》、 《医疗机构评审委员会章程》等相关文件。

1994年2月，国务院颁发第149号令，在《医疗机构管理条例》中明确规定国家实行医疗机构评审制度。 1996年11月卫生部发布了《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》； 1998年8月卫生部发布了《关于医院评审工作的通知》，决定暂停第二周期医院评审工作 囿于经验的缺乏，我国制定的统一标准未能完全适应现实，工作过程中产生了一些背离原来目标的情况。

医院评审取得的成绩

医院评审期历时十年，在各级卫生行政部门的组织领导下和成千上万医务工作者以及医政管理工作者的共同努力下，中国大陆31个省、自治区、直辖市各级各类医院中共评审出17368所医院（含乡镇卫生院），其中三级医院558所，三级甲等医院376所，占三级医院67.38%；二级医院3084所，二级甲等医院1765所，占57.23%；一级医院（含乡镇卫生院）13726所，一级甲等医院7561所，占一级医院55.09%

医院评审在中国的开展，全国医务工作者普遍认为：从宏观上全面构架了我国医疗服务体系，更加巩固和完善了三级医疗服务网络，调控了医疗总体布局规划，全面建立了医院科学管理质量标准体系，提高了有限卫生资源的有效利用，有利于医疗机构的结构调整和功能任务到位，全面加强了医德医风建设，促进了医院建设与发展，提高了社会、群众和病人对医院的满意度和认知度。

政府层面 建立医院的国家标准 合理的配置卫生资源 科学化规范化的管理

医院分级管理与评审实施后，从客观上强化了医院的宏观管理力度。这主要体现在三个方面：1、提供了法律依据，如果说《医疗机构管理条例》未发布以前，医院接受卫生行政部门组织的院外评审是自愿申请，那么“条例”发布后就不是自愿为原则，它已成为卫生行政部门依法行政的一个管理程序了，这无疑就为卫生行政部门实行宏观管理加大了力度；

2、提供了统一标准，卫生部颁布的医院分级管理标准及其评审标准，是适用于全国各级各类医院，这实际上就为地方卫生行政部门管理医院提供了令大家信服的管理规范。有了统一标准，也就有了检查评审的标杆和衡量医院水平的尺子，使管理者在实施管理过程中，不只是有章可循，有据可依，同时也会显示出管理力度；

3、提供了科学管理手段，医院评审标准是评审医院的综合标准，可以对医院的整体水平做出客观的院外评估。

医院层面： 发现工作问题 提高管理质量 增加患者满意度

唐山市工人医院90年搞医院评审试点时，因为地震灾后新建医院，医护人员素质参差不齐，基本功较差，因此医院根据评审标准要求，在全院重点抓了“三基”“三严”训练，医院把当时的评审标准七大方面一百多条款，细化分解成了700多个条款，落实到全院每个岗位每位职工身上，全院上下齐心协力，凝聚力非常好，为了考核达标都具有了吃苦耐劳的奉献精神，许多护士为了练好基本技能，把输液瓶带回家利用休息时间在自己手上反复训练，在亲人身上练扎针。

同济医科大学附属同济医院，采用科学方法把创“三甲”过程中（1990年—1991年），“三甲”评审与复审期间（1992年—1995年），复审后三个时期七年间的医疗工作进行纵向比较，结果表明医疗质量逐年提高，业务收入以每年递增20%左右的速度持续增长，实现了社会效益和经济效益双增双盈。

中国医科大学第一附属医院，在创建“三甲”和“三特”试点中，对76个主要单病种和平均住院日质量控制标准进行实验研究，经过统计学处理后的数据显示：医院达标上等的创建过程，对医疗质量、工作效率均有不同程度的促进。全院出现了三低三高的态势，即平均住院日、术前平均住院日和病人平均医疗费用显著降低，医疗质量、社会效益和经济效益明显提高。

北京医院“三甲”评审前后五年的资料分析，经过统计学处理的结果是：出院者平均住院日显著缩短，由26. 62天缩短至25 北京医院“三甲”评审前后五年的资料分析，经过统计学处理的结果是：出院者平均住院日显著缩短，由26.62天缩短至25.17天，病床周转率显著上升，由1.06次/月上升至1.16次/月，病床使用率显著提高，由92.93%提高到95.51%。

社会层面 传递服务信息 反映对医院服务要求 获得适宜的服务质量

《上海市医院评审工作的成效和存在问题调查及借鉴国际经验改善医院评审的探索性研究》 鲍勇 张冬兰等调查。

调查对象 瑞金医院、仁济医院、儿童医学中心、复旦大学附属儿科医院、胸科医院、解放军455医院、宝钢医院、上海市第六人民医院和静安区中心医院、普陀区中心医院、卢湾区中心医院、长宁区光华医院、闸北区中心医院、东南医院

调查医院基本情况 有效问卷258份，有效回收率为92.1% 三级医院有168份，占65.1%，二级医院90份，占34.9% 机关职能部门为117份，占45.3%，临床业务部门为141份，占54.7%

医院评审认同率、作用、问题和发展的统计 表4 医院评审对医院工作的作用 选 项 机关职能部门 临床业务部门 合 计 频数 百分比（％） 选 项 机关职能部门 临床业务部门 合 计 频数 百分比（％） 有很大促进作用 53 44.2 37 26.8 90 34.9 有较大促进作用 42 35.0 70 50.7 112 43.4 促进作用不大 23 19.2 28 20.3 51 19.8 没有促进作用 2 1.7 3 2.2 5 1.9 合 计 120 100.0 138 258

表5我国医院评审的作用 选 项 频数 比率（％）** 总 体 促进医院建设 129 50.1 258 促进医疗质量提高 122 47.3 促进标准化管理 143 55.4 促进医德医风建设 96 37.2 促进三级医疗网 75 29.1 合 计 565 43.8 1290

表6-1我国医院评审出现的问题 选 项 频数 比率（％）** 总 体 形式主义，劳民伤财 184 71.3 258 只重硬件，盲目购买设备 74 28.7 评审标准未能完全适应现实 68 26.4 评审后工作出现滑坡 25 9.7 浮夸、弄虚作假 73 28.3 合 计 424 35.1 1290

第三阶段:1999-2008年 (陷入迷茫的十年 )

医院发展趋势 市场化、产业化、集团化、国际化

个案分析——借鉴国际经验 随着国门的日益打开，医疗行业与国际接轨的需求也日益迫切。一些医院已经意识到实行医疗行业的整体性，标准化管理是大势所趋，已经尝试借鉴国际经验，引进国际评审标准管理医院，并请专家进行医院评审，积累了不少宝贵的经验。

个案分析——借鉴国际经验 改善医院评审工作的探讨 1、仁济医院：ISO9000族的典型 2、公立医院：JCI进行时 3、邵逸夫医院：申请通过JCI认证

医院拓宽医疗市场途径，争取医疗市场份额。 仁济医院：ISO9000族的典型 医院拓宽医疗市场途径，争取医疗市场份额。 因医疗行业服务的特殊性，医疗质量关系着病人的生命安危。 因此建立一个公认的标准化医院质量体系成为医院兴衰和发展的关键！

形势（国内） 一方面当前各地医疗机构的自律要求和积极性日益提高。有些医院正努力申请ISO9000族认证，或邀请美国医院评审联合委员会成立的国际部进行评审，以提高其社会信誉。 另一方面，各地卫生行政部门对医院评审的启动也很积极。

形势（国内） 2003年卫生部委托中华医院管理学会与美国医院联合委员会合作，引进国际医院评审标准。 2004年分别在北京地区的4所部属医院和北京市的二、三级医院进行试点。 2005年3月17日，卫生部印发《医院管理评价指南（试行）》(即所谓的卫医发[2005]104号文件) 新一轮的全国范围内的医院评审势在必行。

此阶段卫生部医政司王羽司长 对启动第二轮评审做出思考

卫生部医政司王羽司长当年曾是医院评审委员会重要成员之一，他1997年曾与北京医科大学冯皓同志共同撰写了《试论建立我国医疗机构评审制度》一文，回顾了我国医院评审活动的历史经验，讨论了建立我国医疗机构评审制度的必要性和可行性，介绍了医疗机构评审制度的组成与特点，提出了第二周期医疗机构评审工作的对策。

文中评述：医院分级管理和评审是我国医院管理体制的一项重大改革，是建立具有中国特色的社会主义医院管理体制的一次重要尝试。通过评审，加强了基础建设，完善了医院功能，促进了医院的全面发展，医疗质量，特别是基础医疗质量显著改善；通过评审，医院发展、技术进步、人才培养、效益增加都有了明确的指标，医院的科学管理水平显著提高；医院的医德医风和社会声誉也不断改善，自我约束和社会监督的双重约束机制逐步建立。

卫生部医政司关于对各地开展医院评审工作情况进行调查的通知 来源：中华人民共和国卫生部 2007-08-21 卫医疗便函〔2007〕117号 各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处： 自2005年以来，卫生部、国家中医药管理局在全国连续开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，对于加强医院管理，提高医疗质量发挥了重要作用。为了巩固活动成果，各地结合当地工作实际，积极探索医院管理年活动长效机制，部分地区恢复了医院评审工作。经研究，决定对各地开展医院评审工作情况进行调查摸底，现将有关事项通知如下： 一、恢复了医院评审工作的地区要对评审开展情况进行总结，形成报告报我司。报告主要内容包括： （一）医院评审工作的总体安排和具体措施（包括医院评审标准）； （二）医院评审工作的进展情况、面临问题和解决办法； （三）对医院评审工作的建议。 尚未开展医院评审工作的地区请提出相关建议。 各地工作报告和建议请于9月7日前报卫生部医政司医疗处，联系人：郭海明，电话：010-68792962，电子邮箱：mohyzsylc@163.com。 三、如各地组织实施医院评审，发放标识应为“省级卫生行政部门”的评审牌匾，医院原有的标识为“卫生部”的牌匾不得继续悬挂，并不得对外宣传为卫生部或国家×级×等医院。 二○○七年八月十五日

确定制定评审标准的基本原则 　　评审标准是评价医院水平、质量和划分医院等次的客观依据。作为《医疗机构管理条例》的配套文件，评审标准具有法规权威。制定评审标准的基本原则为： 　　（1）充分体现医院评审周期运转的水平。吸取第一评审周期医院分级管理和医院评审实施中的经验和教训，做到强项提高，弱项强化。 　　（2）反映现代医学科学发展，包括医院现代化管理的水平和趋势。 　　（3）遵循现代管理科学和医学科学的规律。 　　（4）鼓励全社会参与。吸收政府、社会、消费者的参与，以反映社会对医疗服务的重视，尤其是对医疗质量的关注。 　　（5）体现“以病人为中心”的医院管理思想。 　　（6）促进各级医院功能与任务的定位，完善管理思想。 　　（7）合理利用卫生资源，提高工作效率。

　 明确制定标准的主要依据 　　（1）卫生工作方针、政策及相关法规。 　　（2）现阶段我国医院管理的现状，当前及今后一段时期内，医院工作重点及发展方向。 　　（3）社会进步与发展对医学的要求。 　　（4）全国各地第一评审周期行之有效的经验与方法。 　　（5）管理科学的理论。 　　（6）国际上医院和卫生革命发展趋势及国外评审的成功经验。

评审标准的内容 　　一、二、三级综合医院，乡（镇）卫生院和各级各类专科医院依其功能、任务和规模的不同，其评审标准也有区别。但各级各类医院评审标准的结构框架、主要的、基本内容和要求是一致的，大致可归纳为：

2.1　医院功能和任务 　　现代医院必须具备以提供医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务功能，并承担相应的医疗、教学、科研三项基本任务。依据级别不同，医院功能和任务的具体内涵也不尽相同。

2.2　科室设置 　　这是对1994年卫生部颁布的《医疗机构基本标准》中，《医院基本标准》所列科室设置的进一步深化。评审标准由从三个方面对科室设置提出了考核要求：第一，业务科室的设置应符合《医疗机构基本标准》和《医疗机构设置规划》；第二，职能科室建设要符合精简、高效的原则；第三，二、三级医院的部分一级专业科室实行二级专业分科，加强专科建设，突出重点专科优势。

2.3　人员配备 　　合理的人员结构是医院实现功能，完成任务的基本保证，由于历史的原因，以及我国管理体制上的因素，尽管经过第一评审周期的调整，医院人员结构不合理的现象还普遍存在，评审标准作为医院建设的一个政策导向，就是要引导管理者注重将医院人员以此标准配备。逐步趋向合理，对于必须达到的要求也做出了硬性规定。

2.4　医院管理 　　医院管理包括：组织管理、信息管理、财务管理、设备管理、总务管理、建筑管理、安全管理、环境管理。为了保证医院这个系统的合理高效运转，评审标准规定各级医院必须建立健全科学的管理体系。二、三级医院以组织机构的形式去执行这些管理的功能；一级医院因人员有限，可以以兼职等方式去实现这些功能。

2.5　医疗管理与技术水平 　　评审标准从五个方面强调了医疗质量是医院工作的核心和基础：第一，医疗管理包括建立与完善医疗管理组织、医疗建设规划、医疗工作制度、质量管理组织和质量管理方案、三级医师查房、病例讨论和病案质量检查制度。重视医疗安全，加强医疗缺陷管理。加强门诊、急诊、医技科室的管理和医务人员的技术培训、考核。健全质量管理内部约束机制；第二，提高护理管理质量；第三，加强“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）的培训与管理；第四，实施医院感染控制；第五，加强输血的规范化管理。 评审标准从临床科室、医技科室、重点专科和护理等方面提出了明确要求。

2.6　教学、科研管理与水平 　　教学、科研是提高医疗质量，促进医院全面、稳定发展，提高医院整体水平的重要途径，人才是办院之本，科技是第一生产力，医学人才的培养与提高，科技成果的创造与推广，新技术、新业务、新项目的开展都将极大地促进临床学科的进步与发展。因此，评审标准必须体现教学、科研这一重要内容。并依据医院的功能与任务对不同等级医院提出不同的要求。对二、三级综合医院而言，教学、科研是医院的基本职能，而对一级医院来说，评审标准要求医院能对社区卫生人员进行培训，能接受卫校学生部分临床学习。

2.7　思想政治工作与医德医风建设 　　思想政治工作和医德医风建设关系到执行党的路线、方针、政策，关系到如何坚持为人民服务的宗旨，如何把社会效益放在首位，关系到如何抵制不正之风，坚持以病人为中心，提供优质服务。它决定和影响着医院各方面的工作和精神面貌，体现在医院管理的全过程之中和各个环节上，保证医院的整体工作顺利、健康地向前发展。医德医风建设仍是下一阶段的工作重点。

2.8　统计指标 　　作为医院评审的质量评价体系中的终末质量考核内容之一，用于评价医疗服务活动结果。评审标准中的有些统计指标如：尸检率、成份输血、陪护率等的要求超过了目前一些医院的实际情况，但作为政策导向必须坚持，其目的是引导医院朝着这一目标去努力。

新颁布的评审结论判定标准规定：甲等总分达到900分以上，且在周期性评审中，医院功能与任务、科室设置、医院管理，医疗管理与技术水平、教学科研管理与水平、思想政治工作、统计指标这七项一级评价指标得分达到该项指标分值的80％以上。“80／20法则” 。 《制定综合医院评审标准的实践与思考》王羽 王华

是评特级？还是摘牌从评？还是复评？还是升级？ 第二轮评审还须理清思路明确导向 是评特级？还是摘牌从评？还是复评？还是升级？

第四阶段:2009年以后 (促进发展的十年)

JCAHO对医院评审宗旨 “通过提供对医疗服务的评审以及支持医疗机构绩效改进的相关服务，使对公众提供的医疗服务的安全和质量得以持续地改进” Our mission is to continuously improve the safety and quality of care provided to the public through the provision of health care accreditation and related services that support performance improvement in heath care organizations.

第二轮评审征求意见稿制定思路 借鉴JCI医院评审标准 紧密结合新医改方案 体现了以病人为中心 以质量为核心的原则 内容具体操作性较强

第一部分 医院功能与任务 三级医院功能与任务 二级医院功能与任务 一级医院功能与任务

完成政府指令性任务 开展社会公益活动， 实施双向转诊

患者安全目标强调要在循证和专家共识的基础上提出解决之道，其目的就是为了促进患者安全得到切实的改进。 第二部分 患者安全目标 患者安全目标（Patient Safety Goals, PSG）是针对医院为患者提供医疗服务的过程中存在安全隐患和问题的领域所提出的改进要求及必须达到的成果。 患者安全目标强调要在循证和专家共识的基础上提出解决之道，其目的就是为了促进患者安全得到切实的改进。 患者安全目标选择了简单、易行，本应做到而在实际未能完全做到，具有普遍性的内容。

第三部分 患者服务 在医疗技术服务过程中体现“以人为本”的思想，落实到患者服务上，一个至关重要的要求即增进医院维护患者权利的责任。明确患者的权利，教育患者与医务人员知晓、行使与尊重这些权利是社会对患者服务的迫切要求。因此，尊重患者、关爱患者、方便患者、服务患者的人文精神，维护患者尊严、自主和隐私要贯穿到医疗护理的全过程中。

第四部分 医疗质量管理与持续改进 坚持质量为本是医院工作永恒的主题，加强质量管理与改进是为患者提供良好的医疗服务与就医环境的根本保障。质量管理与改进的主要内容包括：（1）设计管理程序；（2）监测管理过程；（3）分析相关资料；（4）持续质量改进。

医院管理是一项复杂的系统工程，在保障医院正常执业活动、确保医疗质量与安全、促进医院良性发展上发挥着日益显著的作用。 第五部分 医院管理 医院管理是一项复杂的系统工程，在保障医院正常执业活动、确保医疗质量与安全、促进医院良性发展上发挥着日益显著的作用。

第六部分 医疗质量评价指标 医疗质量重点技术监测指标 重点病种与手术质量监测指标 重症监护（ICU）质量监测指标 不良事件监测指标

新一轮评价标准强调单病种质量控制 中国医院协会在卫生部医政司的指导和支持下，邀请专家及时编写《单病种质量手册》1.0 版，书中对“急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术”每一个单病种、每一项质量控制指标的解释与计算公式、质量信息输入、评价分析流程都进行了详述。

单病种质量控制 反映整体医疗质量和水平 反映管理质量和水平（支持和配合） 各医院之间可比较,能排序,相互学习. 做好了，能迅速提升整体医疗技术和管理水平 做不好，应认真找原因，改进管理与服务质量 应当重视，做好这一工作.

谢谢大家!