復健護理理論背景 授課老師：林惠卿

護理理論之應用 歐倫自我照顧理論 歐倫自我照顧定義為「個體為了維持生命、健康及安寧狀態而採取的活動」，也就是成人必須為自己的健康及安寧狀態有所行動。 有關護理人員角色的界定，歐倫認為護理人員關心的是個體的需要，及其自我照顧能力是否能達到平衡和維持健康，或在疾病恢復健康中，能否克服因疾病所造成的影響。

歐倫自我照顧理論對護理分下列諸項說明 接受護理照顧者的本質 歐倫描述人是具有功能性的；有達成自我照顧的動機。個體需要維持自我照顧能力及需求的平衡。個體的自我照顧需求分為三類： 1.一般性自我照顧 2.發展性的自我照顧 3.健康偏差的自我照顧需求

一個健康的個體，有足夠的自我照顧能力以滿足其基本的需要。但當個體有損傷、疾病時，會意識到自我照顧需求的增加，歐倫稱此種現象為健康偏差的自我照顧需要，個體結構可能會改變，行為也會有所偏差 假若個體在其自我照顧能力範圍內能達到平衡狀態，則尚不需護理措施的介入

需要護理措施的問題 歐倫模式強調當個體（家人或重要之親友）無法對現存的需求達到平衡狀態時，就必須介入護理措施，這種情況是出現在個體的需求已經超過其自我照顧的能力時 一位成年人在正常狀態下並不需要護理照顧以滿足其一般性的自我照顧需要，但是在健康偏差時，護理措施是需要的。因此，護理的目標是在重建其自我照顧能力與自我需求之間的平衡

圖3-1　歐倫自我照顧模式

評估過程 歐倫建議評估需從五方面收集資料以決定護理診斷及護理計畫。評估的過程包括： 1.評估個體自我照顧的需求 2.評估個體滿足這些需求的能力 3.假使自我照顧不足的問題是存在的，護理人員須進一步界定引起自我照顧不足的原因 4.評估個體自我照顧之安全度 5.評估個體重建自我照顧的潛能

經由上述五個步驟將可收集到「質」與「量」具備的訊息，而做最適切的護理措施。另外，更重要的是評估過程中必須持續不斷地收集資料，並須評估家人及重要親友 因為歐倫不僅強調自我照顧，也注重照顧家人

計畫與目標訂定的過程 所有目標的訂定都必須以個體為中心當做導向。目標可訂中程或長程，或兩者合併。 計畫研訂時，護理人員須與病患共同協商，決定護理措施是屬於完全代償性或部分代償性或教育支持性的護理系統 如此護理人員才能確定是完全照顧病患，或病患可分擔某些特定的工作，或只是做病患的健康諮詢者

護理計畫之執行 病患家屬或重要親友可能會協助病患執行某些照顧活動，故護理人員必須協助家屬完成照顧工作。包括： 1.示範或親自照顧 2.指引或教導其他人員 3.提供身體支持 4.提供心理支持 5.提供支持發展的環境 6.教育其他人

照顧品質之評值 品質之評值可從家屬執行的照顧活動中，視病患需時多久才能達到自我照顧的目標 病患能否成功地維持自我照顧能力與需求間的平衡，是看病患完成自我照顧的能力是否增加或其自我照顧需求是否改變來作決定

護理過程與歐倫理論 歐倫模式鼓勵護理人員提供病患代償性的照護。病患家屬或重要親友也參與照顧，以期病患能維持健康狀態。以下將呈現統合歐倫模式與護理過程的摘要 茲將歐倫理論與護理過程舉例說明如下

圖3-2　歐倫模式與護理過程之摘要

護理評估 第一期的評估在界定病患自我照顧的能力及自我照顧的需求是否平衡 第二期的評估在確定是否需要護理措施、須收集更多的資料才能確定是否為自我照顧不足 當確定為自我照顧不足，須界定是知識不足或缺乏執行的技能或無動機

護理計畫 當護理人員界定病患自我照顧不足時，即擬定以病患為中心的計畫，長程的計畫目標在重建自我照顧能力及自我照顧需求之平衡，而護理人員計畫的短程目標則在協助其活動力及學習新的技巧以達自我照顧。 護理措施 護理措施的目的在促使病患維持或重建自我照顧的能力

護理評值 評值的重點在看自我照顧能力及自我照顧需求兩方面的重建是否平衡。評值計畫之目標是否達到，要看病患是否能達到目標，也就是護理的結果，而非評值護理活動是否被執行 復健護理的對象，多為肢體活動障礙、活動能力缺失、照顧知識的不足等的病人。因此，護理人員須熟悉歐倫理論之應用，以熟練地評估病患的自我照顧能力及需求，提供個別化適切的照顧，使護理更能發揮效能

紐曼系統模式 紐曼系統模式描述個體是一個系統，包括五個互動的變項：生理的、心理的、發展的、社會文化的及靈性的，彼此維持和諧的功能狀態，與內在、外在環境之壓力源保持穩定

紐曼系統模式的基本概念是指壓力及對壓力的反應。紐曼將系統定義為個體、團體或社會。護理對於個體的主要目標是經由保留、獲得或維持，以促進個體適當的健康。能有適當的健康表示個體系統維持在最大的穩定性 因此，護理措施是在統合分析個體的資料及相關理論的應用，以界定個體的壓力源，協助其在環境中克服壓力，維護健康

圖3-3　紐曼系統模式圖

個體或個體系統 個體或個體系統是由許多的同心圓包圍著的基本結構作代表，中心的主要結構包含了基本生存因子，是與生俱來的。在基本結構外的多層同心圓是它的重要保護機轉，每一條防衛線和抵抗線與五種變項有互動的關係，每一種變項都有其不同程度及發展的趨勢與潛能 分別為：生理的（有關身體的結構及功能）、心理的（指心智的運作過程及其關係）、發展的（有關生命發展的過程）、社會文化的（有關社會文化背景及其功能）以及靈性的（有關信仰、信念、價值觀等）

1.基本結構：是個體系統的核心，指基本的存活因素和身體遺傳結構、器官特質、內在機轉等會影響其他次系統的穩定。 2.彈性防衛線：彈性防衛線是個體在正常或穩定時的一個保護性系統，它會預防壓力入侵個體，使人不需對壓力產生反應或症狀，它是動態的，也可以在短時間或緊急狀態時作快速的改變。外來壓力源入侵時，此防衛線可能會降低功能，而影響個體的健康或身心平衡

3.正常防衛線：它是個體經過一段長期訓練或調適而來的安詳狀態，可維持個體的穩定性及完整性。正常防衛線受彈性防衛線的保護，若彈性防衛線功能減弱，壓力入侵到正常防衛線，個體將會出現壓力反應。 4.內在抵抗線：它是保護基本結構並支持正常防衛線，以維護系統的穩定，當壓力源穿透彈性防衛線及正常防衛線進而入侵到內在抵抗線時才發動功能，若抵抗有效可使系統回復，否則系統會因能量消減而死亡

環境 環境指所有圍繞在個體或個體系統周圍的內在、外在的因素。內在環境是由個人內在所引發的壓力源，外在環境是指所有非人際間的壓力源 紐曼另外提到創造性環境，是指在內與外在環境間作能量交換的開放性系統，是透過潛意識所發展出來的一種具有目的的環境

健康 紐曼認為健康是個連續性的狀態，健康和疾病一起被看成是在一條連續線上的兩端。健康是個體系統的最佳穩定狀態 健康是一種活的能量，可以從評估人的能量狀態來看健康情形，健康的人是當受壓力源侵入後產生的能量比用去的多，能維持穩定狀態 疾病指是當人受壓力源侵入後所需求的能量比所產生的能量多，無法維持穩定狀態

護理 護理主要關注的是維持個體系統的穩定性。經由評估護理對象找出因壓力源對其所造成的影響，並協助其作用與調適，以達到最佳的健康狀態

預防措施 預防措施分為初級預防、次級預防及三級預防三種。 1.初級預防：是保留健康，其目標是以預防壓力及減少危險因子來促進個體健康 2.次級預防：是獲得健康，其目標是以提供適當的症狀治療來獲得個體系統的最佳穩定性及能量的保存 3.三級預防：是維持健康其目標是以支持尚存的力量及保存個體系統的能量來維持個體的最佳健康

護理過程與紐曼系統模式 紐曼系統模式認為護理人員關注的是找出明顯的、綜合性的環境壓力源對病患的影響。在評估收集病患的基本資料時必須統合社會科學及護理理論的基礎，分析界定病患的問題，採取適當的護理措施 所謂護理措施就是指預防措施，分為初級預防、次級預防及三級預防，經由不同層級的預防措施，使病患從中保留、獲得及維持健康狀態的穩定性。由於紐曼系統模式結合了紐曼對壓力調適、系統理論及預防醫學理論的洞悉，對於在復健護理過程中之應用更能涵蓋病患完整的評估

護理評估 護理評估就是從個人內在、人際間的及非人際間的環境因素中去觀察收集，以界定病患生理的、心理的、發展的、社會文化的及靈性的五個變項的壓力源 評估彈性防衛線、正常防衛線、潛在反應程度、反應與反應後的重建潛力；確認、分類與評價病患與環境五種變項間潛在的與實際的個人內在、人際間與非人際間的互動狀態

表3-1　紐曼模式之壓力源評估表

護理計畫 護理計畫就是從收集到的資料中，確認哪些潛在性或實際性的壓力源會威脅到病患或病患系統的穩定狀態 將理論與病患資料綜合以確認狀況，作出完整的診斷性敘述，依病患或病患系統的安祥程度、系統穩定的需求以及達到預期目標的所有可用資源，訂定目標之優先次序

表3-2　護理計畫表

護理措施 基於護理診斷及確認的已分類的需求和資源，與病患討論所須的改變或要達到的目標。目標的訂定須與病患磋商，以保留、獲得及維持健康為目標訂定護理措施，維護病患系統之穩定

護理評值 採取措施後評值結果。經由確認目標是否達成而作適當的修訂。 紐曼系統模式已廣為臨床與教育機構所引用，獲得甚多的肯定與回饋。復健科的病患多為慢性病患或殘障者，面臨的是生理、心理、社會、經濟等之調適問題，環境方面不論在個人內在、人際間的或非人際間的壓力源界定，對病患整體的照護都相當的重要 復健病患照護的最終目標分為三種不同的層次，明確地指引護理人員與病患討論，採取正確的策略，共同完成預定之復健目標，實為一適用的理論

其他理論之應用 馬斯洛人類基本需要理論 馬斯洛在1977年提出人類基本需要分為五大類，這五大需要層次是不同的，依序為生理的需要、安全的需要、愛及歸屬的需要、自尊及尊重的需要和自我實現的需要。

這些需要被組織成有先後次序的體系。最基本的生理需求滿足，可奠定求得更高層次需求的基礎 自我實現是馬斯洛體系中的最高層次，必須成功地滿足較低層次的需要，如果低層次的需要被剝奪得太厲害時，則較高層次的需要根本不會被意識到，更別說要去滿足它了 總之，自我實現的個人傾向於滿足其生活及成就。

圖3-4　馬斯洛人類基本需要

馬斯洛的理論能用來決定護理診斷的優先順序，並且在評估及分析資料、計畫護理活動方面做指引，這在復健護理領域中是相當重要的 對於殘障的個案來說，尚未能滿足更高層次的需求前，必須先學習處理和生存有關的事務。所以護理人員需要小心地評估病患的需要是處於體系中的哪一種層次，以便採取適當的活動來達成自我實現，並發揮最大的潛能

壓力理論 壓力的概念是自古就有的，雖然很久以前，人們就領悟了某種事物會造成壓力的感覺，後來科學家們才試著把這個模糊的概念加以整理，使之成為具體、精確的科學名詞 有些理論認為壓力是一種刺激，也有一些理論把壓力視為一種反應或介於二者之間的狀態。漢斯‧席爾在壓力理論上有卓越的貢獻，席爾對壓力的定義是「在生物學上，指的是人體對任何加諸於他的需求所作非特定性反應」

整個人體都要去適應某個特殊因素，這些特殊因素對人體有所需求，並形成壓力，稱之為壓力源。壓力源所引發的所有改變稱之為一般適應症候群 一般適應症候群分為下列三期 1.示警期：是身體面對壓力源的第一個反應 2.抗拒期：人體可適應壓力源之下，則抗拒期會持續 3.耗竭期：人體長期而持續的處在壓力源下，示警反應就會再度出現，此為不可逆的反應；假若再無法消除壓力源，則可能導致死亡

麥可尼將壓力定義為「在特殊情形下，不舒適的反應」。並陳述個人感受壓力與否，將視其對壓力的因應方法，及是否有效地處理其生活的情況而定。當個人處理方式缺乏有效性時，壓力便會更為明顯 麥可尼理論的主要重點是適應包括調適和防禦兩方面。實際處理情境的行為稱之為調適行為。防禦是調適行為的一部分，也就是個人處理其情緒及情感的一種狀態經由練習、體驗或用類似的方法處理事情是適應過程中最重要的部分。他強調個人對壓力反應的知覺狀態與調適能力相關 這個概念對於了解個體對殘障的反應與執行護理過程具有很大的意義

對壓力理論的了解，可以幫助護理人員辨識哪些因素對殘障的病患來說是壓力，而根據壓力所造成的問題，擬定照顧計畫以降低壓力，達到提升其調適及適應能力之目標

角色理論 角色理論的概念也可以應用於復健護理上。角色的定義是「用一組社會常模規範個人在團體中的行為，及與其他團體成員的關係」 社會角色即在特殊的社會地位及職稱上的行為指引與期望。地位是指個人在團體中的定位。至於角色是一個動態的狀況，即個人如何在所處的地位中表現其行為。多數人有多種不同的角色，同時間角色上可能面臨衝突

在整個生命中，個人的角色是需要轉變的，在個人和相關的環境中，經常會有角色轉換的困難。角色轉換中會有接受新機會的挑戰、獲得獎勵或提升自尊及自我實現；但也可能導向失敗、傷害、防禦及退縮的現象。因此，角色轉換可能造成壓力或伴隨著不安全，不舒服的感覺 對於殘障的人來說，角色問題應該是其處於環境中的調適，因為當一個人在造成殘障時，其角色就有立即性、不預期性的轉變，不像急性期病人，其恢復尚可預期

殘障者可能永遠無法從事以前所參與的各種活動。湯姆斯界定五種殘障者相關的角色，雖然其出現頻率型態會因人而異，但長期殘障者會出現其中的一項 殘障者相關的角色如下 殘障的病患：殘障的病患是典型的病人時，會有下列明顯的特徵 (1)病患可免除正常社會角色的責任 (2)病患是需要被照顧的 (3)病患有責任尋找幫助及重建健康

功能障礙之執行者：殘障者因功能受限，但仍可利用現存的潛能執行部分身體照顧，或扮演某些社會角色者稱之 被幫助的人：功能不全的人需要比正常人更多的協助 殘障的共同管理者：殘障者必須主動參與日常生活的決定以及復健措施 公共關係的專家：殘障的人因其特殊的功能不全，因此必須讓人了解哪一項是他們所無法完成的，須廣泛吸收知識，並負起解釋及說明的責任

殘障有關的角色期望常伴隨著很多的問題，首先個人必需先接受殘障的事實，殘障者受到心理上巨大的打擊，常用否認的防禦機轉做調適；其次，殘障者必須學習成為一個功能障礙的執行者，以現存的潛能發揮最大的功能 另外殘障者也應主動參與復健的各項措施，不要輕易放棄及退縮；需要他人協助時，避免過度依賴或有罪惡感；最後，殘障者必須以殘障的角色主動與人們互動，因為一般人不了解應該如何與殘障者共處

在臨床護理實務上，若能以角色理論為觀點，邏輯地導引確認和解決角色衝突，如此就更能處理病患角色轉換的問題；角色理論提供復健護理相當大應用價值